医学诊断学：新心肌梗死

1、（五）心肌缺血、损伤和梗死 myocardial ischemia, injury and infarction 心肌梗塞 绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉绝大多数心肌缺血、损伤和梗死系由冠状动脉 粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改粥样硬化所引起，除临床表现外，心电图的特征性改 变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。变及其演变规律是确定诊断和估计病情的主要依据。 心肌心肌缺血、损伤和梗死缺血、损伤和梗死发生后，随着时间的推发生后，随着时间的推 移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个移在心电图上可先后出现相应的心电图改变。当一个 区域的心肌发生缺血时，从中心到

2、其边缘区域缺血的区域的心肌发生缺血时，从中心到其边缘区域缺血的 程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图程度是不同的，也可在不同部位同时出现上述三种图 形改变。形改变。 冠脉造影示右冠脉中段次全闭塞 心肌梗塞 诊断心肌梗塞依据：诊断心肌梗塞依据： 典型临床症状、心肌酶学、心电图改变典型临床症状、心肌酶学、心电图改变 通常根据心电图表现分为：通常根据心电图表现分为： Q Q波心肌梗塞波心肌梗塞 无无Q Q波心肌梗塞波心肌梗塞 STST段抬高的心肌梗塞段抬高的心肌梗塞 STST段不抬高的心肌梗塞段不抬高的心肌梗塞 疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电图，必要时加作疑诊心肌梗塞时要反复作全导联心电

3、图，必要时加作 右胸导联和左侧后胸导联右胸导联和左侧后胸导联 （一）基本图形及机制（一）基本图形及机制 基本图形及机制 缺血性改变 T波倒置“冠状T”或高直， 损伤性改变 ST段弓背向上抬高 坏死性改变的病理性Q波 在原来QRS主波向上的导联呈QR或Qr型， 原来主波向下的导联呈QS或Qr型 心肌缺血 myocardial ischemia 当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的当心室肌发生缺血时，即将影响心室复极的 正常进行，从而产生正常进行，从而产生ST-T心电向量的改变。心电向量的改变。 在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜在正常情况下，心室的复极过程是从心外膜 开始而向心内膜方向推进

4、的。在心肌缺血时，大开始而向心内膜方向推进的。在心肌缺血时，大 致可出现两种类型的心电图改变。致可出现两种类型的心电图改变。 心内膜面下心肌缺血 subendomyocardial ischemia 由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在由于缺血部分心肌的复极较正常时更为推迟，在 最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量最后的心肌复极时，已无其它与之相抗衡的心电向量 存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，存在，使心内膜部分心肌的复极显得十分突出，在面在面 向缺血区的导联出现与向缺血区的导联出现与QRSQRS主波一致的，主波一致的，高耸的对称高耸的对称 性性T T波波。 透壁心肌缺

5、血 transmural myocardial ischemia 由于心肌复极顺序的逆转，心肌复极由心内膜 开始而后向心外膜方向推进，从而面对缺血区的导 联出现与QRS主波方向相反的，对称性的T波，形 成“冠状T”。 加个动画 心肌缺血 myocardial ischemia 心肌缺血时，除发生心肌缺血时，除发生T波改变外，还主要表现波改变外，还主要表现 为为ST段的改变或段的改变或T波和波和ST段的同时改变。段的同时改变。 心电图特征心电图特征 ST段呈水平型段呈水平型或下垂型下移或下垂型下移和和J点下移点下移 下移下移的的ST段与段与R波的夹角波的夹角90o 。 J 心肌缺血 myocar

6、dial ischemia 上述上述STSTT T波改变只是非特异性的心肌复极异波改变只是非特异性的心肌复极异 常的共同表现常的共同表现 ， 亦可见于冠状动脉供血不足、心绞亦可见于冠状动脉供血不足、心绞 痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其痛或慢性冠状动脉供血不足，心肌炎，心肌病或其 它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药它各种器质性心脏病等。也可见于电解质紊乱和药 物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。物的影响，应根据临床予以鉴别诊断。 心肌损伤 myocardial injury 随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重，随着缺血时间进一步延长，缺血程度进一步加重， 而出现心肌

7、损伤，在心电图上出现相应的改变。而出现心肌损伤，在心电图上出现相应的改变。 心电图特征：心电图特征： 主要为主要为STST段的偏移。段的偏移。 心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的心内膜面或对侧心肌损伤时，面向损伤区导联的S-TS-T 段平直压低；段平直压低；心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导心外膜面心肌损伤时，面向损伤区导 联的联的S-TS-T段抬高。段抬高。 ST段抬高的电生理机制1 ST段抬高的电生理机制2 心肌梗死心肌梗死 myocardial infarction 更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死，更进一步的缺血可导致心肌细胞的变性、坏死， 并影响其一系列的修复过程。并影

8、响其一系列的修复过程。 坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电坏死的心肌细胞不能复极，亦不能产生动作电 流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减流，因此其综合心电向量背离梗死区，其正向量减 少或消失。少或消失。 心肌梗死心肌梗死 myocardial infarction 心电图特征心电图特征 1. 1. 在在R R波向量本来就偏小的导联（波向量本来就偏小的导联（V V1 1、 V V2 2、V V3 3），）， 呈呈QSQS波；波； 2. 2. 在原来呈负向波在原来呈负向波Q Q的导联，的导联，Q Q波增宽波增宽0.04sec0.04sec）; ; 3. R3. R波减小波减小(Q/R

9、 (Q/R 1 1/ /4 4 ) )。 Q1/4 R Q0.04sec 心肌梗死心肌梗死 myocardial infarction 心肌缺血、损伤和梗死的演变过程心肌缺血、损伤和梗死的演变过程 in process of myocardial ischemia, injury and infarction 请结合请结合 下列心电图下列心电图 观察演变过观察演变过 程程 心肌梗死心肌梗死 myocardial infarction 在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中，在心肌缺血、损伤和梗死三种心电图改变中， 缺血性缺血性T T波改变常见，而损伤性波改变常见，而损伤性STST改变少见，但只

10、改变少见，但只 有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠有出现典型的心肌坏死时方认为心肌梗死较为可靠 的诊断依据。的诊断依据。 若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的若上述三种改变同时存在，则诊断心肌梗死的 可靠性就较大。可靠性就较大。 心肌梗死心肌梗死 myocardial infarction 心肌梗死除具有特征性图形改变外，其心肌梗死除具有特征性图形改变外，其 图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因图形的演变亦具有一定特异性和规律性，因 此此必须结合临床表现和实验室检查结果必须结合临床表现和实验室检查结果，密，密 切随访观察。切随访观察。 下列T波中属于不正常的是 AI导联直立 B

11、V5导联倒置 CaVR导联倒置 DV1导联平坦 EV1导联双向 下列哪项不属于急性心肌梗塞的心电图表现 AST段弓背向上 BST段弓背向下 CT波倒置 DT波平坦 E病理性Q波 BB (二)心肌梗死的图形演变及分期 (二)心肌梗死的图形演变及分期 需要指出需要指出 近年来，急性心肌梗死的检测水平、诊断近年来，急性心肌梗死的检测水平、诊断 手段及治疗技术已取得突破性进展。通过对急手段及治疗技术已取得突破性进展。通过对急 性心肌梗死患者早期实施有效治疗性心肌梗死患者早期实施有效治疗( (溶栓、抗栓溶栓、抗栓 或介入性治疗等或介入性治疗等) )，已显著缩短整个病程，并可，已显著缩短整个病程，并可 改

12、变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现改变急性心肌梗死的心电图表现，可不再呈现 上述典型的演变过程。上述典型的演变过程。 心肌梗塞急性期心肌梗塞急性期 急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarction A. A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h1h aVF V1 V2 V3 V5 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死 acute inferior wall infarctionacute inferior wall infarction B. B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后24 h24 h aVF V1 V2 V3 V5 急性下壁心肌梗死急性下壁心肌梗死

13、 acute inferior wall infarction C. C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后3w3w aVF V1 V2 V3 V5 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后 1h V1 V2 V3 V5 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后24 h V1 V2 V3 V5 急性前壁心肌梗死急性前壁心肌梗死 acute anterior wall infarction C. 心肌梗死发生后心肌

14、梗死发生后10d V1 V2 V3 V5 心肌梗死的演变过程心肌梗死的演变过程 in process of myocardial infarction ST段 Q波 T波 (三)心肌梗死的定位诊断 冠状动脉供血冠状动脉供血 左室血供左室血供 冠状动脉前降支的对角支 左室前壁 冠状动脉回旋支 左室侧壁 冠状动脉后降支 左室后壁 右室血供右室血供 冠状动脉右室支 右室前壁 冠状动脉锐缘支 右室侧壁 冠状动脉后降支 右室后壁 冠状动脉供血冠状动脉供血 室间隔血供室间隔血供 冠状动脉前降支的间隔支 室间隔 乳头肌血供乳头肌血供 冠状动脉前降支的对角支 前乳头肌 冠状动脉回旋支 前乳头肌 右冠状动脉 (

15、三)心肌梗死的定位诊断 (四)心肌梗死的分类和鉴别诊断 1 1Q Q波型和非波型和非Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死 2 2STST段抬高和非段抬高和非STST段抬高心肌梗死段抬高心肌梗死 3 3心肌梗死合并其他病变心肌梗死合并其他病变 4 4心肌梗死的鉴别诊断心肌梗死的鉴别诊断 ACS传统分型 急性冠状动脉综合征（ACS） 不稳定性心绞痛（UAP） 非Q波心肌梗死（NQMI） Q波心肌梗死（QwMI） (四)心肌梗死的分类和鉴别诊断 1 1Q Q波型和非波型和非Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死 只有只有STST段抬高或压低及段抬高或压低及T T波倒置，波倒置，ST-TST-T 改变可呈规律性演变

16、，但不出现异常改变可呈规律性演变，但不出现异常Q Q波。波。 Q波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程 Qr型型 （min-h） QS型型 C. 梗死发生梗死发生 D. 梗死发生梗死发生 （h-1day） （1week） 非非Q波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程 近年研究发现：近年研究发现： 非非Q Q波型梗死既可是非透壁波型梗死既可是非透壁 性，亦可是透壁性。与典型的性，亦可是透壁性。与典型的Q Q波型心肌梗死波型心肌梗死 比较，此种不典型的心肌梗死较多见于比较，此种不典型的心肌梗死较多见于多支冠多支冠 状动脉病变状动脉病变。此外，。此外，发生多部位梗死发生多

17、部位梗死( (不同部位不同部位 的梗死向量相互作用发生抵消的梗死向量相互作用发生抵消) )、梗死范围弥漫梗死范围弥漫 或局限或局限、梗死区位于心电图常规导联记录的、梗死区位于心电图常规导联记录的盲盲 区区( (如右心室、基底部、孤立正后壁梗死等如右心室、基底部、孤立正后壁梗死等) )均可均可 产生不典型的心肌梗死图形。产生不典型的心肌梗死图形。 心电图可只表现为心电图可只表现为STST段抬高或压低及段抬高或压低及T T波波 倒置，倒置，ST-TST-T改变可呈规律性演变，但不出现异改变可呈规律性演变，但不出现异 常常Q Q波，波，需要根据临床表现及其他检查指标明需要根据临床表现及其他检查指标明

18、 确诊断确诊断。 ST段水平下移0. 1mv ,伴或不伴波改变； ST段上抬，常伴波改变； 波倒置，常呈冠状波改变。 诊断标准： 特征性的心前区疼痛持续30min 以上。 血清酶的改变符合心肌梗死，如肌酸激酶在发病 后46h上升， 约在20h达高峰，超过正常值高限 50以上，并于4872h降至正常。 STT衍变超过24h以上。 无波心肌梗死 非非Q波型心肌梗死的图形演变过程波型心肌梗死的图形演变过程 正常正常 心肌梗死心肌梗死 V4 V4 V4 心电图改变心电图改变 ST段压低段压低 ST segment depression 出现深而对称的负向的出现深而对称的负向的T波波 appearanc

19、e of deep symmetrical negative T waves R波降低（和波降低（和T波倒置）波倒置） reduction of R wave voltage ( and T wave inversion ) 非非Q波型心肌梗死波型心肌梗死 non-Q-wave infarction A. 急性心肌梗死发生后急性心肌梗死发生后1h V1 V2 V4 V5 V6 非非Q波型心肌梗死波型心肌梗死 non-Q-wave infarction B. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后24 h V1 V2 V4 V5 V6 非非Q波型心肌梗死波型心肌梗死 non-Q-wave infarcti

20、on C. 心肌梗死发生后心肌梗死发生后1 w V1 V2 V4 V5 V6 (四)心肌梗死的分类和鉴别诊断 单纯的单纯的STST段抬高还可见于：段抬高还可见于： 急性心包炎、急性心包炎、 变异型心绞痛、变异型心绞痛、 早期复极综合征、早期复极综合征、 脑血管意外等，脑血管意外等， 可根据病史、是否伴有异常可根据病史、是否伴有异常Q Q波及典型波及典型 ST-TST-T演变过程予以鉴别。演变过程予以鉴别。 脑血管意外 CVACVA型心电图与急性心肌梗死（型心电图与急性心肌梗死（AMIAMI）相鉴别）相鉴别 CVACVA型型AMIAMI T T波倒置导联波倒置导联分布广泛分布广泛局限于数个相关导联局限于数个相关导联 T T波形态波形态宽大畸形，双宽大畸形，双 肢不对称肢不对称 多呈冠状多呈冠状T T QTQT间期间期明显延长明显延长轻度延长轻度延长 U U波波明明 显显一般不明显一般不明显 病理性病理性Q Q波和波和STST段段 抬高抬高 罕罕 见