心脏标志物的临床应用

1、心脏标志物的临床应用1954 年，门冬氨酸氨基转移酶 (AST )作为首个心脏标 志物被应用于临床。半个世纪以来，医学工作者陆续发现许 多心脏生物标志物，其中部分心脏标志物已以临床实践中逐 步得到应用，心脏标志物为临床提供了方便、非创伤性的诊 断检验依据。目前临床应用的心脏标志物大致可分为三类：一类是主 要反映心肌组织损伤的标志物；第二类上是了解心脏功能的 标志物；第三是作为心血管炎症疾病的标志物。一、反映心肌组织损伤的标志物 临床实践中已陆续发现多种反遇心肌组织损伤的标志 物，包括反映心肌缺血损伤的标志，包括反映心肌缺血损伤 的标志物如缺血修饰白蛋白； 髓过氧化物酶； CD40 配体等； 心

2、肌缺血坏死早期暨发病 6h 内的标志物，如肌红蛋白；脂 肪酸结合蛋白；糖原磷酸化酶 BB 同工酶等；心肌组织损伤 坏死的确定标志物如心肌肌钙蛋白等。而 AST 、乳酸脱氢酶(LD )及其同工酶和 炉羟丁酸脱氢酶等因灵敏度和特异性都 相对较差，在心肌损伤的诊断检测中已不再应用或逐步停用。近 10 年的临床初中证明，心肌肌钙蛋白( cTn )是目前 临床敏感性和特异性最好的心肌损伤标志物，已成为心肌组 织损伤(如心肌梗死)最重要的诊断论据。在不能使用 cTn 的情况时，也可以使用CK-MB质量（CK-MB mass ）检测。cnT 检测在急性冠状脉综合征 （ACS） 中的临床用途主要 有 :协助或

3、确定诊断 ;危险性分类 ;估计病理情 ;治疗指导 .在考 虑心肌梗死 （MI） 诊断时 ,心脏标志物检测结果的评价应结合 临床表现 （病史、体格检查 ）和心电图（ ECG ）检查的结果。 cTn 或 CK-MB mass 的检测值高于参考范围上限值的 ACS 病人存在心肌损伤， 结合相应的临床表现或 ECG 检测结果， 可以考虑诊断为 MI。属高危险性，这些病人应尽快得到有效 治疗，以减少危险性。cTn 的临床应用正在不断增加，据不完全统计，美国约 90%的实验室已开展 cTn 的检测， 3 年中增加了 2 倍， CAP 的 2002 年心肌标志物室间质评中，开展 cTn 检测的实验室 数超过

4、了 3500 ，比 1999 年增加了 123% ，我国的许多医院 检验部门也开展了 cTn 检测。临床现今应用的心肌肌钙蛋白 I（cTn I ）或心肌肌钙蛋 白 T（ cTn T ）的检测方法对心肌特异性都已达到 100% 。由 此外周血中出现任何一种可检测到的 cTn 必然是心肌细胞受 损伤的结果。cTn 可以用高度敏感的免疫化学发光法作定量检测，也 可用固定相免疫析法作快速定量检测，但固相免疫层析法的 检测灵敏度相对稍差，检测范围相对较窄。检测 cTn I 或 cTn T 在了解心肌损伤的临床价值相同， 检测 cTnT 的试剂只有一家厂商生产， 而检测 cTnI 的试剂很 多，并得到了广

5、泛应用， 各种 cTnI 分析方法测定结果之间存 在明显差异，最大甚至可达 100 倍左右，不同的 cTn I 检测 方法有着不同的临界值，这一问题应引起充分关注，最近在 cTnI 参考的标准化方面的取得了突破性的进展， 已有可能使 某些检测 cTnI 方法的测定值具有一致性， 但在检测标准化中 仍存在不少问题尚未很好的解决，标准化实现之前，参考范 围、临床决定限只能因检测方法不同而异。为使 cTn 临床应用更科学合理， 国内外的有关学术团体 如中华医学会检测学会，国际临床化学联盟（ IFCC ）、美国 临床生化学会（ NACB ）、欧洲心肝病学会（ ESC ）、美国心 肝病学会（ ACC ）

6、、美国心脏学会（ AHA ）等先后发表许多 有关 cTn 临床应用的建议或导则的重要文件。国内外的有关学术团体对疑为急笥心肌损伤时检测 cTn 的标本采集时间的建议几近一致。有临床数据显示，若急性心肌梗死（AMI ）后 60min内得到治疗，死亡率约为 1% ；若 AMI 后 6h 才得到治疗， 死亡率约为 10%12% 。假定这呈线性关系。则可推论 AMI 后得到治疗的时间每延长 30min ，死亡率约增加 1% 。因此， 上述文件都是提出检测 cTn 的检测周转时间（ turn-around time， TAT ）应不超过 60min 。心脏标志物的检测 TAT 是指 从标本采集到临床医生

7、收到检测结果报告的时间。在临床应用 cTn 的检测时， 确定健康人群 cTn 参考范围 上限(第 99 百分位值)十分重要，这是判断心肌损伤的临 床界点。血生产厂商应该提供根据多个实验室联合研究的结 果所确定的各自测定方法的 cTn 参考范围上限， 医院检测部 门也可根据条件， 确定的各自测定方法的 cTn 参考范围了限， 卫生部临床检验中心和全国 6 个医院曾联合进行了 560 例表 面健康人调查； 上海地区也产进行了 358 例表面健康人调查， 两项调查得到了 cTn T参考范围上限值都为v 0.01ug/L.对cTn的分析精密度要求参考范围上限值的CVC 10%,但目前大部分检测方法达不

8、到这一要求 .因此应选用一个能 达到检测CV 10%的最低检测值作为临界值应用于临床，生产厂商提供的数据与临床应用研究的结果有时不一致,应提倡临床检验部门根据自己的检测条件，确立检测CVC 10%的最低检测值作为临界值应用于临床实践 .二、了解心脏功能的标志物大量临床研究表明 ,A 型利钠肽 (A-type natriuretic peptide,ANP) 和 B 型利钠肽 (B- type natriuretic peptide,BNP) 是目前重要的了解心脏功能的标志物 ,正在得到临床的广泛 重视 ,两者分别主要由心房和心室分泌,刺激 ANP 和 BNP 释放的主要因素是心肌张力的增加 ,

9、ANP 的分泌释放调节主要 在心房储存水平 ,新合成的很少 ;BNP 的合成、分泌释放调节 主要在基因表达水平 ,ANP 或 BNP 分别与相应的无生物活性的氨基端部分 (N-terminal pro_A_type natriuretic Peptide,NT-pro ANP 或 N-terminal pro-B_type matriuretic peptide,NT-proBNP) 以等摩尔形式同时分泌入血循环 ,ANP 或 BNP 在外周血中的生物半衰期分别比相应的NT-proANP或 NT-proBNP 短 ,在外周血中的浓度也分别比相应的 NT-proANP 或 NT-proBNP 低

10、 .ANP 或 BNP 的主要生理作用有 :增加肾小球滤过 ,抑制 钠重吸收 ,促进排钠利尿 ,使血管平滑肌松弛 ,降低血压 ,减轻 心脏前负荷 ,并可抗备荒管组织增生和纤维化 ;抑制肾素 -血管 紧张素 -醛固酮系统活性 ;抑制某些其他激素 (内皮素 ;血管加 压素等 )活笥;抑制中枢和外周交感神经系统活性 ;抗心肌细胞 脂肪分解作用、 抑制心肌细胞肥大 ,还可能参与凝血系统和纤 溶系统调节、减少内此功能损伤 .心脏利钠肽的主要临床用途有 : (1) 临床诊断和鉴别诊断 如呼吸困难的鉴别诊断 (心源性还是肺源性 );充血性心力衰竭 (CHF) 的诊断 ;高血压心肌肥厚的诊断等 .(2) 评价

11、心脏功 能.ANP、 NT-proANP 或 BNP、 NT-proBNP 浓度与心衰程 度有关 ,是判定心衰及其严重程度的客观指标 .(3) 心血管疾病 预后估计和危险性分类 .如心衰的预后评价 ,预测再患病率和 死记亡率 ;急性心肌损伤后的预后评价 ,预测再次患病率和死 亡率、估计心肌缺血损伤范围、 ACS 危险性分级 . (4)治疗效 果的监测 .ANP 、 NT-proANP 或 BNP 、 NT-proBNP 的浓度变化与疗效有关 ,可根据变化调整药物剂量 ,估计疗效 .（5） 其 他,如高危人群筛查 .值得注意的是 ,检测 BNP 或 NT-proBNP 并不是诊断 HF 的必要条

12、件 ,BNP 或 NT-proBNP 的临床应用 并不能替代目前常用的实验室检查（如超声心动图 ;左心射血分数等 ）.目前还没有证据显示 BNP 或 NT-proBNP 可应用于普通 人群筛查 ,以发现是否在心功能不全 .研究表明 ,采用 EDTA 抗凝的标本在实验室检测前无须 特殊处理 ;塑料或玻璃材料和样品试管对标本和检测都没有 明显影响 . NT-proANP 、 NT-proBNP 和 BNP 在体外的稳定 性都可以满足日常检测的要求 ,标本采集时 ,患者应取相同的 体位（NT-proANP或NT-proBNP较少受体位、运动等血液动 力学改变的影响 ）;为避免昼夜节律影响 ,采样时间

13、也应一致 , 以便比较 .采集前应休息 10min, 因为活动可使利钠肽增高 （ANP 受运动的影响最大 ）.某些药物 （糖皮质激素、 甲状腺素、 炉受体阻滞剂、利尿药、血管紧张素转换酶抑制剂、肾上腺 素激动剂等 ）会影响利钠肽的量 ,饮食习惯 （钠的摄入 ）不同、妊 娠后期、临床前以及肾脏功能不全时 ,利钠肽的量可变化 ,月 经周期中利钠肽的量无明显变化 .第一化的检测方法主要是竞争法 （放射免疫分析法 ,RIA）. 受影响因素较多.RIA样品还需要量较多（ 1m血浆）,检测前 通常需要先萃取 ,这不但增加了一操作步骤 ,而且由于萃取的回收率通常只有 80%90%,CV 相对较大 ,降低了检

14、测的精密 度,第二代检测方法为非竞争分析法(如IRMA或ELISA),采用双抗体夹心的免疫分析 , 无需萃取 , 抗体特异性高 , 其灵敏性、 精密性和特异性比竞争法要好,便耗时仍较长 (一般需要536h), 难以适用于自动化 ,第三代检测方法主要是酶免疫分 析法和化学分析法 ,直接采用血浆和血清 ,能在自动化分析仪 上使用 .检测 BNP 或 NT-proBNP 仅需要数分钟 ,更适用于临 床检测部门的常规检测分析 ,得以在临床广泛应用 ,一般认 为.NT-proBNP半衰期相对较长，浓度相对较容易，是较理想 的预测标志物 ;BNP 半衰期相对较短 ,在了解病人即刻情况时 较有价值 .商业竞

15、争使各种检测方法不断问世 ,但免疫分析立 法的不同使检测特异性有所不同 ,应努力避免如中 cTnI 一样 的不同实验室之间的测定结果不一致的问题 .三、心血管炎症疾病的标志物 近年来 ,C 反应蛋白 (CRP) 等炎症标志物在心血管疾病中 的应用受到广泛重视 ,研究发现 ,动脉粥硬化、血栓形成除了 是脂肪堆积的过程外 ,也是一个慢性炎症过程 ,CRP 是动脉粥 样硬化、血栓形成疾病的介导和标志物 .CRP 在动脉粥样硬 化中的可能作用包括 :激活补体系统 ;增加分子间黏附作用 ;增 强吞噬细胞对低密度脂蛋白 (LDL) 的吞噬作用 ;刺激 NO 的生 成 , 增强纤溶酶原激活抑制物的表达和活性

16、等 .CPR 对心绞痛、急性冠脉综合征和行经皮血管成形术的患者 ,具有预测心肌缺血复发危险和死亡危险的作用.研究表明,个体的 CRP 基础水平和未来心血管病的关系密切;CPR水平与用于心血管病的关系密切 ;CRP 水平与用于心血管疾 病危险评估的一些传统指标如年龄、吸烟、血胆固醇水平、 血压、糖尿病等之间没有直接关系 .前瞻性研究资料显 示.CRP是比LDL-ch更有效的心血管疾病预测指标；CPR在代谢综合征的所有过程中都起着重要的作用.这是 CRP 与LDL-ch 明显不同的另一个显著特点 .血脂评价加 CRP 评价 可增加预测价值 .由于健康人体内的 CRP水平通常v 3mg/L.因此筛查

17、一 定要使用高敏感的检测方法 （hs-CRP,能检测到w 0.3mg/L的 CRP）.hs-CRP 的检测费用远小于其他心血管疾病检查项目 的费用 ,从寿命延长和费用 /效果比值这两项指标来 看,hs-CRP筛查是高度有效的，美国一些临床医师已将 hs-CRP 检测作为每年健康体检的内容之一 .hs-CRP 临床应 用时 ,应注意人群、性别、年龄、生活习惯等的差异 ,选用的 检测方法应注意标准化 ,例检测结果准确、可靠 .日前一般认 为.用于心血管疾病危险性评估时 ,hs-CRP v 1.0mg/L 为低危 险性;1.03.0mg/L为中度危险性， 3.0mg/L为高度危险性， 如果hs-CR

18、P 10mg/L,表明可能存在其他感染，应在其他感 染控制以后重新采集标本检测 .四、心肌标本物的联合应用目前临床应用的心脏标志物常常表现为多种临床用途 . 例如心肌缺血损伤时除 cTn 和 CKMB mass 增高 .心脏利钠 肽、hs-CRP在ACS不同阶段如 ST段增高的MI(STEMI)、 ST 段不增高的 MI(NSTEMI) 、不稳定心绞痛 (UA) 等也可出 现异常变化 . 呈现出较好的短期和长期心脏事件预示价值 ; 而心衰时 cTn 也可增高 ,心脏标志物合理的联合应用正在引 起重视 ,许多临床研究结果表明 ,心脏生物标志物的联合应用 有利于早期发现心脏疾病 (ACS 、心衰等 )病人 ,有助于使病人 得到早期诊断和早期治疗 ,有助于监测病情 ,有助于估计病人 的预后.五、检测方法检测心脏标志物采用中心化检测或 POCT 的方式都可 以,如果检测 TAT( 尤其是检测心肌损伤标志物时 )不能达到 v 60min的要求，应考虑采用POCT方式，以满足临床