爱婴医院复核工作流程细则及释义只分组

1、附件1、爱婴医院复核流程 会议室 分钟）（听取汇报15 护理组（2人） 人）儿科各1临床组（产、 +1人）管理组（带队产科病会议产科病名出院产妇：电护理规范或制产科随病房设置：婴儿医、护人：剖宫产问1名医护人员巡视：奶瓶、奶度落实、按需母院内巡1份病例：质量管理和名母婴同室产小卖部、门诊大厅、位责任指标落实早接剖和早吸吮（含母婴分离产科门推荐代用巡非医学指征加奶糖尿宣教及知识3周名孕妇合并症、母婴同室高早接触、留观期份剖宫产病例儿体位及姿孕妇学吃过其他食现场、课件、负责新生儿病一天中分离时母乳喂养咨询门诊（室份病程或护理记录接诊人按需哺质量管理和岗位责任指工作情用过奶瓶奶落母乳喂养咨询热线名剖

2、宫产接线份早产份足月自然分娩宣教，产科病加奶指奶时间、间隔、巡视、配奶区、奶份：母婴分离指奶、饥购买、信息传递、 附件2： 爱婴医院复核标准评分细则 标 准 具体指标 内 容 分组 检查方法 评分标准 一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人员。 20分）（一）建立爱婴医院领导小组和技术指导小组。 分）10（1、领导小组由医院医务处（科）牵头组织，由业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科、乳腺科、感染科、妇保科、儿保科、职责分工明确。营养科等主任组成，健康教育科、 分）（4管理组 听取领导小组、技术指导小组和职能科室爱婴医院工作情况汇 报，查阅相关文件。 年以

3、后文件。分钟，查阅2014汇报15分；小组成11、医务处（科）牵头：、护员1分（业务院长、医务处（科）理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任分。 何一个，该项不得分）；职责2/、技术小组构成21分（产科、儿科新生儿科、护理部，缺少任何一个， ，职责2分。该项不得分）乳腺/新生儿科、技术指导小组由产科、儿科2科、护理部、妇保科、儿保科、感染科、健康教职责分工明确。育科、营养科专家及护士长组成， 分）3（ 管理组、有爱婴医院年度工作计划、总结、督导检查3 3记录和改进措施。（分） 管理组查阅年度工作计划、工作记录、相关会议记录等资料以及归档 情况。分、总结0.5计划2014年度文件。0.51分、改进措

4、施1分、督导检查记录分，根据内容酌情给分。 （二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的具体10（规定。 分）促进母乳喂、本院制订的具体规定应与1WHO、养成功十项措施国际母乳代用品销售守则和母乳代用品销售管理办法医疗机构新生儿安全管理制度保持一致。分）（3 管理组巡查爱婴医院工作氛“母乳喂养规定”围和张贴情况；巡查院区内是否有奶粉、奶瓶及奶嘴等出售，是否有母乳代用品宣传标识；询问孕产妇是否有医护人员向她推荐 过母乳代用品。、本院规定与任一条国家制度不一1-3致，分。 分；病区各、2产科门诊区、0.5儿科分；门诊大厅等门诊区、病区各0.5 分。1公共区域巡查院区内是否有奶粉、3奶瓶及奶嘴等出售，是

5、否有母乳代用品宣传标名门诊名孕产妇：10识。随机询问5人表15孕晚期孕妇和名病房产妇，示曾接受过本院医护人员推荐，则一 票否决。、在产科、儿科和保健科的门诊、病区、候诊2 分）3区和公共区域展示规定内容。（ 管理组严禁医疗机构及其人员推销宣传母乳代用品。3、 （一票否决） 管理组 2 标 准 具体指标 内 容 分组检查方法 评分标准一、制订保护婴儿健康和安全的有关规定，并及时传达到全体医护人20员。（分） （二）有本院制订的母乳喂养、新生儿安全的（10具体规定。 分）、将住院期间纯母乳喂养率和非医学需4要剖宫产率纳入产科、儿科医疗质量管理体系，纳入产科、儿科医护人员岗位 责任目标体系。（4分）

6、 产科组 儿科组儿科医疗质查阅产科、量管理指标；查阅产儿科医护人员岗位科、责任指标；查阅产科、 儿科病程和护理记录。分，剖宫纳入医疗质量管理体系：2纯母乳喂养率纳1分，产率纳入产科纳入岗位0.5分。入产科和儿科，各分，产科医、护各责任目标体系：2 0.5。0.5，儿科医、护各对全体医护人二、员进行必要的管理和技术培训。 10（分）（一）每年对全体医护人员进行爱婴医院管理和母乳喂养知识培训至少 6（分）一次。、每年对全体医护人员开展形式不同的1 母乳喂养政策和知识的培训。分）（2 管理组培训材查阅培训方案、了解相料和培训记录。关人员掌握母乳喂养 知识情况。0.5分、全体医护人员1、每年0.5 分

7、。分、政策和知识培训1、全体新参加工作人员进行不少于2 分；小时的母乳喂养培训18、产、儿科新参加工作的医护人员3 1分。不少于18小时母乳喂养培训、利用岗前教育，对新参加工作人员进2行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、 分）技术培训。（2 管理组、每年对产科、儿科、行政、后勤等职3能科室人员进行母乳喂养知识的复训， 2小时。时间不少于3（分） 管理组分，时1个职能科室：4、列举的4 1分；小时：间不少于3 小时不得分。32周孕妇和产科病房产妇各5人：10人全部接受宣教，2分；1人未接受过宣教，-1分， 扣完为止。4 够正确回答以下79个问题中的个。（4分） 重要性； （3）分娩后皮肤早接触、

8、早开奶的重要性； （4）小时母婴同室的重要性； 24 ）产妇喂奶的姿势和婴儿含接姿势；（5 6（）按需哺乳的重要性； （7）如何保证产妇有充足的乳汁；）特殊情况如艾滋病、病毒性肝炎等（8 的母乳喂养； ）产妇上班后如何坚持母乳喂养。（9处获得母乳喂养知识和技能情况。 *（看效果，采取反向 诱导方式询问）名孕产妇母乳喂养宣教知10询问2、个人答8识点，根据答案酌情给分。 分。7个知识点，2对9个中的 标 准 具体指标内 容 分组 检查方法 评分标准帮助产妇在产四、小时内开始1后 母乳喂养。分）（10以上90%（一）的新生儿在生小时内进行后1母婴皮肤接触并进行早吸吮，皮肤接触及早吸吮时间应不分钟。

9、少于302（ 分）小时内进行母婴皮肤接1、正常新生儿1母婴应有目触和早吸吮。在皮肤接触时， 分）光交流，并注意新生儿保暖。（1护理组 询问产妇（包括剖宫产产妇）是否在产后1小时内进行过母婴皮肤接触、早吸吮及持续时间。 ，2名）0.5分。5名产妇（含剖宫产小时后1人未进行皮肤接触，或1 接触，或持续30分钟，不得分。随机抽查一定数量的医疗文书，查看早接触和早 吸吮情况。0.5分。随机抽10份病例，其中1份无早接触或早吸吮记录、或记录内容不和要求，不得分。 、留产房观察期间要尽可能保证母婴在2 分）一起。（1护理组 询问产妇有关情况。 5名产妇（剖宫产2名）：留产房观察期间分离5分钟以上且原因不合

10、理的-0.5分/人，扣完为止。 促进自然（二）年非近分娩，3医学需要剖宫产率逐年降低。分）医8（ 疗、做好宣教，促进自然分娩，降低非医1分）6（学需要剖宫产。 产科组 *（反向诱导询问高危孕产妇，判断是否宣教） 查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，近3年非医学需要剖宫产率是否实（1）宣教：2分，询问2名剖宫产妇是否有医护人员进行自然分娩宣教。1人未接受，-2分。 （2）非医学指征剖宫产：2分。从剖宫产登记记录或分娩登记本中份非必须剖宫1任份病历，3抽取5 现逐年降低。 产，不得分。查阅剖）剖宫产率趋势：2分，（33宫产登记记录或分娩登记本，近 年内不呈上升趋势，可得分。 分）2、制订降低剖宫产制度

11、和措施。（2产科组 询问医护查看相关文件，人员和产妇制度落实情况。 分，内容1分。有0.5相关文件： 0.5分。分。1人：1询问产科病房医、护各人不了解相应制度和措施，不得1 分。 标 准 具体指标 容 内分组 检查方法 评分标准 指导产妇如何五、以及保持良哺乳， 好泌乳。分）（10（一）产科、儿新生儿科、/科保健科的全体医护人员具备指导哺乳的能 力。（分）6、将母乳喂养指导纳入常规护理工作程12序，对产妇进行规范的母乳喂养指导。（ 分）护理组 查阅工作规范或制度。 有，1分；内容，1分。共2分。 、医护人员通过示范和指导，教会产妇2哺乳体位、新生儿含接姿势、挤奶/吸奶 分）（方法、泌乳方法。

12、2护理组 观看医护人员指导产妇哺乳体位和挤奶的实际操作。 操作与问卷结合：抽5名医护人员（产科3人、儿科2人；产儿科门诊、病房医护各1人，助产士1人）：每人1题，0.4分/人。 小时内开3、母婴分离的产妇，分娩后6小时挤一次奶，每次挤奶持始挤奶，每3次，注意20续830分钟，每天不少于 2夜间挤奶。（分）护理组 询问母婴分离的产妇是否掌握保持泌乳知识及挤奶方法。 （什么时间挤？次/天？挤*出后如何储存？） 询问2名母婴分离产妇，答对4点以上通过，1人不通过-1分，减完为止。 80%（二）以上产妇掌握正确的哺乳和泌乳 分）4（方法。 1、产妇掌握正确的哺乳技能，如哺乳体吸奶方法、/位、新生儿含接

13、姿势、挤奶泌乳方法。分）4（ 护理组 询问产妇接受哺乳知识宣教情况；检查产妇的哺乳体位及含接姿势，检查产妇是 否有乳头皲裂或乳房肿胀。5名产妇（剖宫产2名）：每人检查1项技能，1分/人，扣完为止。 6 禁六、除母乳外，止给新生儿吃任除何食物或饮料，非有医学指征。 分）10（除有医学（一）指征的新生儿以上的80%外，新生儿出生后即开始纯母乳 分）（喂养。10、为产妇提供个性化的母乳喂养咨询指1 分）导。（2护理组 询问母亲产后是否接受过是否给新生母乳喂养指导，儿吃过母乳外的食品或饮 料。问5名产妇（2剖），如添加食品、饮料，-0.4分/人。（维生素、矿物质、药品不包含在内） 、有医学指征的新生儿

14、，需要添加配方2奶时，应遵循医嘱。在医疗文书中要记录医学指征，以及使用配方奶的数量和次 数。（2分）儿科组 检查有医学指征添加奶粉的新生儿医疗文书是否有 医生医嘱及病程记录。（无新生儿科的看产科病*房） 新生儿科/NICU查3份病例，医学指征或配奶医嘱不符合要求-1分/份，扣完为止。没有新生儿科的医院在产科进行医学指征新生儿加奶检查。 标准 具体指标 内 容分组 检查方法 评分标准禁六、除母乳外，止给新生儿吃任除何食物或饮料，非有医学指征。 10分）（一）除有医学指征的新生儿外，80%以上的新生儿出生后即开始纯母乳喂养。（10分） 3、混合喂养新生儿可用乳旁加奶或使用分）（小勺、奶杯加奶。2

15、护理组询问混合喂养的产妇如何 加奶。 *（怎么加呀？边说边演示）/人，1分2问混合喂养的产妇 人。4、制订母乳代用品配置和使用管理制度，设置规范的配奶区，配制配方（管理）奶必须在配奶区完成，做到现配现用，清分）（。4 洁配制（护理）护理组 查看配奶区查阅相关制度；是否做到现是否干净整洁，配现用，配奶用具是否符合 清洗、消毒的要求。11分，配奶区干净整洁制度分，用分，现用现配（产科）1具复合要求（清洗、消毒各0.5分）。检查地点：产科配奶区、 配奶室。新生儿儿科/NICU、医院所需奶粉应从零售渠道购买，不5得接受母乳代用品生产经营单位的馈赠 和赞助。（一票否决）管理组 查看医院购买奶粉的购物 小

16、票和发票。 *（查看是否正规渠道购买）医院未通过零售或招标等正规无购买奶粉单据或证渠道购买、或接受了母乳代用品生产经明、营单位的馈赠和赞助，一票否“一/（儿科新生儿科，不在决。 票否决”范围内。）七、实行24小时母婴同室。 分）10（一）除有医学指征的母婴分产妇和新离外，、取消婴儿室，在产科病房设置婴儿床，13（减少母婴分离时间。实施床前护理）*（分） 护理组 并询问查看产科病房设置，产妇与新生儿分离的时间累计时间）*小时内（24在或产妇床医院内发现有婴儿室、 分。-3边无婴儿床，7 生儿应24小时在一起，每天分离的时间不超10小时。（1过 分）2、新生儿洗澡及治疗时间每天不超过一 小时。（1

17、分） 护理组 是否超过一小时。人分2剖），15问名产妇（含 分。1离时间超过小时/天，-13分） 1、母婴分离要有医学指征。（ 儿科组查阅一定数量的母婴分离 医疗文书记录。、产科病房：母/NICU新生儿科分离指征不婴分离病例各2份，符合要求或没有记录为不合格， 科。分/-0.5、产科医护人员具备新生儿疾病早期症4 状的识别能力。分）（5 产科组询问产科医护人员是否接查阅培训记受过相关培训，录。 内容分，分：培训记录3有无1人，12分。询问产科病房医护各 是否接受过培训，1人。分/ 8 标 准 具体指标 内 容 分组 检查方法 评分标准 八、鼓励按需哺 （3分）乳。新生儿喂（一）奶间隔时间和持续

18、时间没有限制，每天有效吸吮次数应不（包括次8少于夜间哺乳）。 （3分）1、产科、儿科、保健科的医护人员了解按需喂养的意义，使产妇了解按需哺乳的重要性和方法。（2分） （1）只要新生儿饥饿或产妇奶胀就可哺乳新生儿； （2）喂奶间隔时间和持续时间没有限制。 产科组 询问医护人员是否知道按需哺乳的重要性和方法；询问产妇能否识别新生儿饥饿的 征象。问产妇你知道孩子饥饿的（* 表现吗？）询问5名医护人员（1分）：按分/需哺乳重要性和方法，-1人，扣完为止。 分）：新生儿询问5名产妇（1分/人，扣完为饥饿的征象，-1止。 2、加强对剖宫产母亲的护理和母乳喂养的指导。分） （1 护理组询问2名剖宫产母亲：-

19、1分/人，扣完为止。 不要给母乳喂九、养的新生儿吸人工奶嘴或使用奶5（嘴作安慰物。 分）在母婴同（一）母乳100%室内，喂养的新生儿未使用过奶瓶、奶嘴或安慰奶 嘴。（分）51、让产妇了解使用奶瓶、奶嘴和安慰奶分） 2嘴的危害。（护理组 询问产妇是否让婴儿用过奶瓶和安慰奶嘴。 *（问产妇你知道安慰奶嘴的危害吗？ 条件不好：乳头皲裂、凹陷、扁平、乳头大怎么办？） 5名产妇（剖宫产2人），不能说出1-2点母乳代用品危害，或不合理使用过奶瓶和安慰奶嘴的，-0.5分/人，扣完为止。 2、鼓励乳头条件不好的产妇建立信心并帮助其解决困难。分）（1 护理组 了解鼓励和解决困难情况，酌情给分。 、有医学指征需要

20、加奶的新生儿，使用3分）（小杯、小碗或乳旁加奶。1 护理组 巡视病房是否有奶瓶、奶嘴。巡视母婴同室病房：有加奶的医学指征，但用奶瓶、奶嘴-1或病房用具中未见合适的分, 分。小杯/碗或乳旁加奶器，-14、需要人工喂养的新生儿，使用的奶瓶、奶嘴及奶粉由医院提供并管理。（1分） 护理组 巡视新生儿科病房：奶瓶、奶嘴、奶粉是否统一管理，任一 项不符合，分。-1 9 标 准 具体指标 内 容分组 检查方法 评分标准促进母乳喂养十、支持组织的建立，将出院的产妇转并提给这些组织，12（供后续服务。 分） 帮助社区（一）建立母乳喂养并开支持组织，3（展人员培训。 分）1、向社区母乳喂养支持组织提供培训等技术支

21、持。 管理组 查阅培训记录。21分，开展情况有培训记录的 分。配合基层（二）医疗卫生机构做好产妇、婴儿出院后母婴保2健服务工作。（ 分）、结合当地实际情况，通过一定方式把1即将出院产妇信息转给基层医疗卫生机 构。 管理组查阅相关记录。 分，相关记录1信息传递方法： 分。证明途径可行1爱婴医院（三）应建立母乳喂解养咨询门诊，决在母乳喂养过程中遇到的3（困难和问题。 分）、每周有固定的门诊时间，有专业人员1接诊。 管理组现场查看母乳喂养咨询门 诊工作情况。接诊人员有1固定门诊时间分，分，开展情况（查场专业知识1 1分。地、接诊记录等了解）（四）利用各种形式，为出院产妇提供母乳喂设养支持服务。立本机

22、构母乳喂养热线电话，并告知出院产妇。 4（分）、对负责接听咨询热线电话的工作人员1进行培训，让产妇知道热线电话号码，并 保持热线畅通。 管理组现场了解热线电话咨询情况，随机电话回访部分出院产妇是否知道热线电话服务。 分。分，能打通1有咨询热线0.5名出院5分：随机抽产妇知晓1人不知道，1（出院登记本）产妇 -0.5分，扣完为止。1分：询问接听人员培训情况1个母乳喂养问题，名接听人员2 题。0.5分/ 分。其他母乳喂养支持形式：0.510 附件3、爱婴医院复核评分标准释义 第一条（一） 职责分工明确：强调各科室都参与到爱婴工作中，并承担一定的任务。业务院长和医务处领导了解该项工作的内容和重要性。

23、职责分工中医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，任一科室职责不明确的，不得分。 查阅相关文件：指上次爱婴医院评估/复核以来，到本次爱婴医院复核的全部文件。2014-2015年爱婴医院复核工作仅查本年度文件。 小组成员：领导小组成员中业务院长、医务处（科）、护理部、产科、儿科/新生儿科，缺少任何一个，该项不得分。技术小组成员中产科、儿科/新生儿科、护理部，缺少任何一个，该项不得分。职责要求产科、儿科/新生儿科或护理部的分工明确。 第一条（二） 关于展示内容： （1）公众可接触范围内不得出现与母乳代用品有关的公司标识、产品名称、图片等任何内容。公共区域出现者，一票否决。 （2）医疗机构园区内

24、含小卖铺等,不得出现婴幼儿使用的普通奶粉及代用品，吸奶器不得配有奶嘴。 （3）特殊需求婴儿的母乳代用品（如：早产儿/PKU儿奶粉、唇裂儿奶嘴等）不在禁用范围内。对于质量管理指标和岗位责任制度：完成管理和目标体系的给分，不完成的按比例扣分。 第二条（一） 1、2、3：查阅2014年培训资料，从文件中能证明相关内容的得分，不能证明相关内容的依据评分标准减分。 相关人员掌握母乳喂养知识情况：在本条（二）中进行考核，此处不赋分。 “利用岗前教育，对新参加工作人员进行不少于8小时的母乳喂养政策和知识、技术培训。” 解释为“新参加工作人员进行不少于8小时培训，其中产儿科新参加工作的医护人员不少于18小时培

25、训。” 第二条（二） 医护人员考核方法：由医院提供产、儿科全体医护人员名单，随机抽取产科医生2名、儿科医生2名、儿科护士2名、助产士1名、母婴同室护士3名，共10人。分别采用医生、护士问卷进行笔试考核。10人中超过2人成绩不足8分，11 扣4分。 第三条（一） 母乳喂养知识宣教情况： 1、随机询问产科门诊医生1人、护士1人，产科病房医生1人、护士1人，孕妇学校负责人1人，了解是如何进行母乳喂养知识技能宣教的。 2、对责任护士和助产士（各1人）考核进行母乳喂养床旁宣教、咨询的技能，每人1项。 3、孕妇学校必要设施设备包括：投影仪、电脑、娃娃、乳房、宣教光盘、幻灯片、课表。培训教材和课程安排着重看

26、是否有母乳喂养的相关内容，是否公布于众。 第三条（二） 现场询问： 产科门诊32周以上孕妇5名、产科病房产妇5名。询问接受本院母乳喂养宣教情况及母乳喂养宣教的知识要点，根据答案酌情给分。 第四条（一） 早接触、早开奶情况：现场随机询问5名产妇（含剖宫产2名），1人未进行皮肤接触，或1小时后接触，或为持续30分钟，不得分。留产房观察期间分离5分钟以上且原因不合理的-0.5分/人，扣完为止。 病例查阅：5份病例，无早接触或早吸吮记录、或记录内容不符和要求，不得分。 第四条（二） 自然分娩宣教：询问2名剖宫产产妇是否有医护人员进行过自然分娩宣教，每1人未接受-1分。 非医学指征剖宫产：要求提供剖宫产登记记录或分娩登记本，从中抽取近一年的3份病历，核查剖宫产指征，任1份不合格-2分。 剖宫产率趋势：2分。查阅剖宫产登记记录或分娩登记本，参考院长汇报和医院年报，3年内总剖宫产率趋势不呈上升趋势，即得分。 降低剖宫产制度和措施：（1）查阅制度，1分。（2）询问产科病房医护各1名：1分，1人不清楚相应制度和措施，不得分。 第五条 指导哺乳：对5名医护人员进行现场考核，每人1题。其中产、儿科门诊医12 生各1人，产、儿科病房护士各1人，助产士1人；有儿童保