神经外科住陪试题病例分析（干货分享）

1、神经外科住陪试题病例分析神经外科病例分析题说明:本套试题包含“脑挫裂伤、硬膜外血肿、脑膜瘤、椎管内肿瘤、蛛网膜下腔出血、高血压脑出血”6个病种的病例。问题分布为“诊断、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则及疾病相关简述题”。问题后标记E（easy）表示难度稍低;(hard)表示难度稍高。请酌情挑选问题考核.脑挫裂伤病例病史概要：李XX,男，36 岁。6 小时前骑自行车时被出租车迎面撞击口患者头部着地，俯卧于马路，当时昏迷不醒，鼻腔及外耳道有出血。该患者被他人迅速送至医院途中患者苏醒,表现为烦躁不安、胡言乱语.发生抽搐一次，约3 分钟后自行缓解。呕吐数次，为咖啡色胃内容物及胃液，并有大、小便失禁。后来，

2、患者又陷人昏迷。未行特殊处理。既往无外伤史及特殊疾病史。.感谢聆听.体格检查： 37.1 ，R 次分， 0次/分，BP 6/7OmmHg 。浅昏迷,S评分7分。双侧瞳孔不等大，圆形;右侧瞳孔直径4。5m，对光反射消失；左侧瞳孔直径2。0m，对光反射存在。右额、颞部头皮肿胀。右眼“熊猫眼”征，右外耳道可见有血性液体流出面部外形正常，皮肤多处擦伤，口、鼻腔无出血。颈强直.呼吸运动平稳，胸廓无畸形。胸廓挤压征（一）.腹软。四肢无畸形左侧abinki征（+)。.感谢聆听.头颅CT平扫示 :右额、颞部头皮血肿；右额、颞部脑挫裂伤，硬膜下血肿,中线结构向左侧移位约1.5c;蛛网膜下腔出血;颅底骨折。1、

3、诊断及诊断依据 E 1。诊断:右额、颞部脑挫裂伤，右侧硬膜下血肿,蛛网膜下腔出血，头皮血肿，颅底骨折，小脑幕切迹疝。2. 诊断依据：( l ）外伤病史，有中间清醒期.（ ）体格检查：浅昏迷，双侧瞳孔不等大,熊猫眼征，右外耳道出血，颈强,左侧Babnki征（）。辅助检查:头C 示右额、颞部头皮血肿；右额、颜部脑挫裂伤,硬膜下血肿;蛛网膜下腔出血;颅底骨折.二、本例患者治疗原则 E积极完善术前准备，抗休克、改善循环的同时立即行开颅血肿清除、去骨瓣减压术。三、请简述脑挫裂伤患者的治疗 H（一）轻型脑挫裂伤病人,通过急性期观察后，治疗与弥漫性轴索损伤相同。(二）抗休克治疗如合并有休克的病人首先寻找原因

4、，积极抗休克治疗。（三)重型脑挫裂伤病人，应送重症监护病房。（四)对昏迷病人,应注意维持呼吸道通畅.1、对来院病人呼吸困难者，立即行气管插管连接人工呼吸机进行辅助呼吸。2、对呼吸道内分泌物多,影响气体交换,且估计昏迷时间较长者，应尽早行气管切开术。（五)对伴有脑水肿的病人,应适当限制液体入量，可酌情使用脱水药物和激素治疗。（六）对脱水治疗颅内压仍在-60g时,因势必导致严重脑缺血或诱发脑疝,可考虑行开颅去骨瓣减压和或脑损伤灶清除术.硬膜外血肿病例男性，23岁，因骑车进行中被汽车撞倒,右颞部着地半小时，到急诊就诊患者摔倒后曾有约5分钟的昏迷，清醒后,自觉头痛，恶心。体格检查:BP390mmg，P

5、80次分,一般情况可，神经系统检查未见阳性体征.头颅平片提示:右额颞线形骨折。遂将患者急诊留观。在随后2小时中,患者头疼逐渐加重，伴呕吐，烦燥不安,进而出现意识障碍。体检:T38,P /00mmH，P60次/分,R18次分，浅昏迷，左侧瞳孔m，对光反射存在，右侧瞳孔4mm,对光反应迟钝.左鼻唇沟浅，左侧Babiskis Sin阳性。.感谢聆听.一、诊断及诊断依据 E (一)诊断 右额颞急性硬膜外血肿 (二）诊断依据 1. 有明确的外伤史 2. 有典型的中间清醒期 3. 头部受力点处有线形骨折 4. 出现进行性颅内压增高并脑疝 二、鉴别诊断 E1急性硬膜下血肿及颅内血肿 同有外伤史;血肿多出现于

6、对冲部位；意识障碍持续加重；明确诊断靠T三、进一步检查 E1。头颅T平扫 四、治疗原则 E1。急诊行开颅血肿清除术 五、简述硬膜外血肿手术治疗的适应证 H1有明显颅内压增高症状和体征的颅内血肿。 T扫描提示明显脑受压的颅内血肿。3。 幕上血肿量3l、颞区血肿量20l、幕下血肿量10m。4。病人意识障碍进行性加重或出现昏迷。脑膜瘤病例病史摘要:患者王洲 ，女，45岁.2年前无明显诱因出现间断性头痛，以右额颞部为甚，呈钝痛,晨起可加重。有时伴恶心，无呕吐，无肢体抽搐。自行口服“索米痛片（去痛片)”有时可缓解.近半年来自觉头痛加重,并发现右侧眼球突出,伴同侧视力逐渐下降。发病过程中，二便无异常，体重

7、无明显减轻。既往身体健康，无外伤史及手术史.感谢聆听.主诉间断头痛2 年，加重伴右眼突出、视力下降半年.体格检查 ：1 T 37. ，R 次/分，P70次/分，BP 126/7OmmHg。神志清楚，自主体位.头颅无明显畸形,右侧眼球突出,明显高于左侧，右眼视力0。2,左眼.2，右眼鼻侧视野偏盲。眼底检查:右侧视神经乳头苍白，视神经萎缩,左侧视乳头明显水肿.心、肺、腹部及四肢检查无明显异常，感觉及运动系统正常，病理反射未引出。.感谢聆听.辅助检查（ ）血、尿常规、血生化及肝肾功能：均未见异常。（ 2 ）胸部X 线片、心电图：均正常.（ )头颅CT平扫可见右侧颅中窝有一等密度的类圆形占位，大小约4

8、cmx4cm，周围有部分环状低密度区；前床突及蝶骨嵴骨质可见增生改变。增强后病变明显强化,边界清楚,病变基底位于蝶骨嵴,内侧达鞍旁和眶上裂。相应骨质可见增生。头颅MRI ：病灶位于右侧颅中窝,T1加权为等信号,病灶与脑组织界面.可见狭带状低信号周围脑组织受压。2加权病灶为等信号,周边为高信号的狭带状区。注射造影剂后病变明显强化，病变内侧达鞍旁，并侵犯眶上裂.一、诊断及诊断依据 诊断右侧蝶骨嵴脑膜瘤2 诊断依据(1）症状；头痛，以右额颞部为甚,右眼球突出伴视力下降;（）体检;右眼球突出，视力0。,右鼻侧偏盲。眼底检查见右侧视乳头萎缩，左侧视乳头水肿；（3)头颅CT 及I 提示为源于蝶骨嵴的脑外占

9、位性病变。二、鉴别诊断E本患者症状典型，诊断并不困难，但应与此部位的胶质瘤和神经纤维瘤鉴别.（1）胶质瘤:多为脑内病变，T 可表现为低密度病灶,MRI信号多不均匀，常表现为T 低信号T2可为低或高信号,增强后多为不均匀强化。(2）神经纤维瘤:T 可为等到高密度,MR多为长l 、长T信号，增强后可有强化.三、本例患者治疗原则 E1 .治疗原则手术为首选治疗方法。2 。治疗方案完善术前检查,可行数字减影(DA）以明确肿瘤血供及与大血管的关系,对血供丰富者可行术前栓塞以减少术中出血。 H3。术中肿瘤末完全切除者，术后可辅以放疗或立体定向放射外科治疗。肿瘤复发可考虑再次手术。H4。术式的合理选择：根据

10、肿瘤大小和位置可采用翼点入路、扩大翼点入路以及额颞入路等。四、简述术后处理 H 手术后应将病人心电监护44小时。术后脑水肿严重者术后应静脉给予脱水药和/或糖皮质激素.病人麻醉苏醒后，立即进行神经功能评估，并作好记录.如出现神经功能缺损,须进一步分析原因，疑为颅内血肿形成者,需立即行CT检查或直接送手术室开颅探查，清除血肿。 抗癫痫治疗肿瘤累及运动、感觉皮层时,或手术前病人有癫痫发作史,手术中和手术当天，需静脉应用抗痫药物，预防癫痫发作。手术后第1日病人可进食后恢复手术前的(口服）抗癫痫治疗方案。手术后抗癫痫治疗至少三个月，无癫痫发作者可逐渐减少药量,直到停止用药.手术前有癫痫病史的病人，抗癫痫

11、治疗时间应适当延长,一般建议12年。.感谢聆听.预防下肢血栓和肺栓塞若病人术后有肢体运动障碍或老年病人,短期内不能下床,必要时应给予药物和弹力袜。 脑脊液漏 术后有脑脊液漏可能者,可取头高位,腰椎穿刺持续引流2日;出现脑脊液漏时可持续57日,一般可自愈.若脑脊液漏仍不缓解，应考虑二次手术修补漏口.椎管内肿瘤病例病史概要：李X，女,36 岁，农民。患者2 年前无明显诱因出现双足趾皮肤麻木，范围逐渐扩大。1年前上升至双侧腹股沟,自觉双下肢无力、僵硬,行走困难,有明显的踩棉感，经常摔倒。近半年来腹部出现明显的束带感,双下肢偶有不自主的抽动，继而出现二便障碍。近期无发热、咳嗽、心慌、胸闷等。既往体健，

12、无外伤及手术史.感谢聆听.主诉：双下肢麻木无力2年,加重伴行走困难1年。体格检查:T 3.8 ,R 21次/分， 85次/分，P15/5mg .神志清楚,脑神经及双上肢检查未见异常。痉挛步态。脐平面以下痛、温觉消失。双下肢关节位置觉丧失。脊柱正常弯曲存在。双上肢肌力5级,肌张力正常。双下肢肌力左侧级,右侧4级,肌张力增高.腹壁反射（一）,双膝腱反射左()、右(+） ，髌阵挛左（）、右），Babn征左侧（+）、右侧(+）。.感谢聆听.辅助检查：脑脊液检查：腰穿测脑脊液压力2mH2O ，压颈后压力升高及还原均缓慢。常规检查:蛋白（+)，糖（一）。生化:蛋白1 gL，葡萄糖.5 mo/L，氯化物12

13、lmmol /L。X 线平片：见T1椎体后密度增高影，相应部位椎弓根变窄，椎弓根间距增宽。CT ：T1椎体水平椎管内有一稍高密度占位性病变，位于脊髓后方，脊髓明显受压。RI :提示T0T11髓外硬膜下占位T和T2加权像与脊髓相仿呈等信号，增强扫描后明显强化。病变形状规则、边界清,大小约2mX1。cm，位于脊髓背侧,脊髓明显受压移位。一、诊断及诊断依据 E 1 。诊断T101节段髓外硬膜下肿瘤(脊膜瘤）2诊断依据( ）病史：病史较长，以肢体麻木为首发症状，自下向上发展,随后出现肢体无力。( 2）体检;脐以下平面痛、温觉及深感觉障碍,双下肢肌力减退，病理反射阳性.（ ）辅助检查:腰穿测压显示蛛网膜

14、腔梗阻，蛋白含量增高；X线平片、CT及M均提示T10T11节段椎管内占位。二、鉴别诊断 E(）脊髓蛛网膜炎:病程较长，病前多有感染、发热或外伤等病史。病情可有起伏，症状可缓解。患者大都有较广泛的根性疼痛，但多不严重,运动障碍较感觉障碍严重，深感觉障碍往往比浅感觉障碍明显,感觉平面多不恒定，且不对称。自主神经功能障碍出现一般较晚。脑脊液检查细菌数轻度升高，蛋白多增高,X线平片正常,借此可和脊髓肿瘤相区别。.感谢聆听.（2）脊椎结核:常伴有其他部位结核或既往有肺结核病史。多有脊柱后突畸形.线平片可见脊柱破坏、椎间隙变窄或消失，有的脊柱旁出现冷脓肿阴影。( 3 ）横贯性脊髓炎；本病多有感染或中毒病史

15、，起病迅速，可有发热等先驱症状。发病后几天内可迅速出现截瘫。脑脊液细胞数增多。腰椎穿刺压颈试验的结果多无梗阻的表现,故和脊髓肿瘤容易区别。（4)硬脊膜外脓肿。起病多急促或亚急性,多有化脓感染的病史。疼痛为突发性、持续性剧疼.可有发热、血象白细胞增多、红细胞沉降率(血沉）增快等.病变部位棘突有明显的压疼。病痛发展迅速，短时间内可出现脊髓休克。慢性硬脊膜外脓肿和脊髓肿瘤不易区别。脑脊液细胞数和蛋白均增加.如果脓肿位于腰段，腰椎穿刺可能有脓液流出。病变常在椎管内扩展,累及的节段较长。.感谢聆听.(5)椎间盘突出：脊髓型颈椎病伴椎间盘突出,或不典型慢性腰椎间盘突出脊髓受压者，其病情发展和脊髓肿瘤相似.

16、早期出现根性痛。逐渐出现脊髓受压症状。其与脊髓肿瘤鉴别如下：椎间盘突出多有脊椎外伤的病史；多发生在颈、腰椎；牵引治疗症状可缓解；脑脊液检查蛋白多正常或轻度增加；x线平片可见有椎体间隙变窄。.感谢聆听.三、治疗原则 E髓外硬膜下肿瘤首选手术治疗。四、请简述椎管内肿瘤的临床表现分期 H1刺激期(神经根痛期) 在疾病早期可出现神经根性刺激症状，性质多为电灼、针刺、刀割或牵拉感、咳嗽、喷嚏和用力大便均可使椎管内压力增加而诱发疼痛或使其加剧，夜间痛和平卧痛是椎管内肿瘤较为特殊症状,病人常被迫表现为“坐睡”。2脊髓部分受压期 典型体征为rownSqud氏综合征。表现为受压平面同侧以下肢体运动障碍、受压对侧

17、和感觉障碍。髓内肿瘤感觉障碍平面是从上向下发展，髓外肿瘤则由下向上发展.3。脊髓完全受压期 表现为压迫平面以下运动、感觉、括约肌功能完全丧失，而且为不可逆性。蛛网膜下腔出血病例病史概要：赵XX，女,41岁，农民。患者6小时前与家人争吵后突发剧烈头痛，意识模糊,呕吐 次，为胃内容物。无明显心慌、胸闷，无肢体抽搐.急诊在当地医院给予“0甘露醇”50静脉滴注，并行头颅T检查，提示为蛛网膜下腔出血（S），遂转来我院。起病后大、小便失禁,既往体健，无高血压病史，无外伤及手术史。.感谢聆听.主诉:突发头痛伴呕吐、意识障碍小时。体格检查: 37 ,R 26次分,P 88 次/分，B 50/0mmHg。神志模

18、糊，嗜睡状态。双瞳孔正大等圆，直径约3。0m，对光反射灵敏。脑神经(一）.心、肺及腹部检查未见明显异常。颈强阳性，rng征及Budzini征均为阳性.四肢肌力稍差,肌张力正常,双膝健反射左（+)、右(+ ） ，双下肢病理征(一)。.感谢聆听.辅助检查（ ） T:可见双侧外侧裂池有条形及斑片样高密度影,以前纵裂池为主，中线结构居中，脑实质正常,脑室系统无明显扩大。（ ) DS:前交通动脉处可见一囊状突起,大小约1mm12mm X15mm。一、诊断及诊断依据E 1。诊断自发性蛛网膜下腔出血前交通动脉瘤2.诊断依据（1）病史：急性起病，以头痛、意识障碍为首发症状。()体格检查:嗜睡状态,颈强阳性,K

19、ernig征及rdzinski征均为阳性.四肢肌力稍差,双膝健反射左（+ ) ,右(）.（)辅助检查: CT提示蛛网膜下腔出血；SA示前交通动脉瘤.二、鉴别诊断E(）脑血管畸形：一般患者年龄较轻。发病前常有轻度头痛、癫痫等表现。 CT 常可见脑内血肿.DS可见供血动脉、畸形血管团和引流静脉等。（)高血压脑出血: 年龄多在40岁以上，有高血压病史。 突然发病,意识障碍较重,以偏瘫、失语为特征性表现。 多提示出血部位在基底节区.(3)烟雾病: 发病高峰年龄在1 岁以下及20 -40岁. 儿童常表现为脑缺血性症状;成人多为脑出血症状,但意识障碍相对较轻。 脑血管造影可见颅底特征性的异常血管网如烟雾状

20、，容易鉴别。三、治疗原则 E1。颅内动脉瘤的治疗关键是病因治疗,即针对颅内动脉瘤的手术或血管内栓塞的病因治疗,治病必求其本;2.AH及其并发症的对症治疗。 四、试述颅内动脉瘤手术治疗的时机 颅内动脉瘤手术依据手术时间可分为：“早期手术”(SAH后69小时内）和“晚期手术”(SAH后1014日以上)。在SAH后的410日(血管痉挛期）手术效果较差。脑出血病例病史概要：李XX，男，2 岁。3小时前与他人发生口角时突然倒地伴呕吐,20分钟后发生意识障碍，同时发生语言困难和左侧肢体瘫痪.既往有高血压病史15年，未曾规律使用药物治疗。主诉：突发意识障碍伴左侧肢体瘫痪20分钟。体格检查:T 7。6 ， 次

21、/分, P 72 次/分，P 10 /110mmH。浅昏迷,表情淡漠,体型稍肥胖。心界向左下扩大,无杂音，双肺和腹部无异常。神经系统检查；双瞳等大，直径4m，眼底示动脉硬化,左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性.感谢聆听.辅助检查 (l ）头颅CT：右侧基底节区（内囊外侧）有量约50ml的颅内血肿,中线结构向左移位.（ ）血常规：WBC 132 X 10x9/L 。( ）尿常规：轻度蛋白尿。一、诊断及诊断依据 1. 诊断脑出血（内囊外侧型)右侧高血压病 1级极高危组2诊断依据（)病史:老年男性患者，既往有高血压病史。（2）体格检查:BP 15 10mmHg。浅昏迷，表情淡摸,体型稍肥胖。心界向左下扩大，无杂音,双肺和腹部无异常。神经系统检查双瞳等大,直径4.0 m,眼底显示动脉硬化,左侧肢体偏瘫，左侧病理征阳性。（3）辅助检查；头颅CT 发现右侧基底节区（内囊外侧）有一量约ml的颅内血肿，中线结构向左移位；血常规:WBC 13.2 X 109；尿常规:轻度蛋白尿。二、本例患者治疗原则E积极术前准备，行开颅血肿清除术.三