个人健康及生活方式信息记录表

1、.个人健康及生活方式信息记录表欢迎您加入健康管理服务。我们尊重您个人的隐私权，您所提供的信息将仅用于与您健康有关的服务。在未经您的同意的情况下，任何其他个人或单位都不会获得与您个人有关的信息。天年健康管理服务站个人编码A一般信息姓名：性别：出生日期： _年 _月 _日服务套餐：工作单位：通讯地址：固定电话：服务单位名称：移动电话：服务医生姓名：民族：目前的职业是：婚姻状况：文化程度：B 目前健康状况及家庭史一、目前健康状况1、您目前患有以下何种疾病？慢性支气管炎肺气肿哮喘高血压脑出血脑血栓冠心病高血压性心脏病肺心病先心病其它心脏病 I 型糖尿病 2 型糖尿病乳腺癌前列腺癌肺癌乳腺增生其它 _如

2、果您是高血压患者，您有服高血压药物史吗？是 否 药物名称：2、心电图诊断房颤是否左心室肥大是否医生签字： _日期： _;.3、如果您是女性，请回答以下问题初潮年龄( 岁) ：绝经年龄( 岁) ：结婚年龄( 岁) ：生每个孩子时您的年龄：1._2._3._-4._5._-1、 您的母亲及姐妹中有多少人曾患乳腺癌_个乳腺癌家族史：2、 您的祖母，外祖母、姑姨、侄女、外甥女中是否有人曾患乳腺癌？( 没有请填“ 0”)是否 不知道3、 您的表姐妹中是否有人曾患乳腺癌？是否 不知道您做过子宫切除术吗？是 否您多长时间做一次乳腺自我检查每月每隔数月每年很少或从未做过距上一次医生或护士给您检查乳腺有多长时间

3、了?少于 1年 1年前2 年前3 年前 从未做过您是否在服用雌激素类的药物？是 否如是服用多长时间了(年)？_年4、如果您是男性，请回答以下问题距上一次医生给您做前列腺检查有多长时间了？少于 1 年1 年前2 年前3 年前从未做过1、您的父亲、 兄弟及儿子中是否有人曾患前列腺癌？是否不知道前列腺癌2、您的祖父，外祖父、叔舅、侄子、外甥中是否有人曾患前列腺癌？是否不知道家族史3、您的表兄弟中是否有人曾患前列腺癌？是否不知道二、家庭史请问您的亲属中是否有人曾患有以下疾病？1、父母、兄弟姐妹、子女是 否 不知道 糖尿病2、如是，是否有人在40 岁以前？是 否 不知道 3、 (外 )祖父母、叔舅、姑姨

4、、侄子(女 )、外甥 (女 )是 否 不知道 4、表兄妹是 否 不知道 冠心病1、父母是 否 不知道 2、如是，是否有人在50 岁前？是 否 不知道 中 风1、父母是 否 不知道 2、如是，是否有人在60 岁前？是 否 不知道 高血压1、父母是 否 不知道 2、 (外 )祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女 )、外甥 (女 )是 否 不知道 骨 折父母及 ( 外)祖父母中是否曾有人有过非外力性的骨折是 否 不知道 肺 癌1、父母、兄弟姐妹、子女是 否 不知道 2、 (外 )祖父母、叔舅、姑姨、侄子(女 )、外甥 (女 )是 否 不知道 ;.C、膳食食物名称大 米 类：米饭，米粥，其它谷面粉制品：馒头，

5、烙饼，面包，面条，包子，饺子，其它类其它粮谷 ： 小米，玉米，燕麦，荞麦，红薯，其它猪肉及制品肉牛羊肉及制品类禽肉及制品鱼及水产品蛋类及制品奶及奶制品干 干豆品：黄豆、绿豆、蚕豆、豌豆等豆类豆制品：豆腐、豆浆、各种豆制品新鲜蔬菜新鲜水果及果汁咸菜糖白酒酒啤酒类平均食用次数每 次每天每周每月食用量两两两两两两两个杯两两两两两两两杯果洒两您自己认为您的口味是：轻(淡)适中 重(碱)油炸及多脂类食品食用习惯是：多 (5 次/周) 中 (2-4次/周 ) 少(0-1 次 /周 )注：请选用一种最接近您食用次数的表示方法如：您不每天吃米饭，但每周吃5 次，即填每周一栏。;.D、生活方式一、吸烟情况2您平

6、均每天抽多少支香烟？_支1 您现在吸烟吗？3您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多少(两/月)_两是4您是多大年龄开始吸烟的？_岁请回答第 2至 5题5 您已经吸烟多少年了？_年否6如果戒烟，您是多大年龄戒的烟？_岁请回答 9和10题7 戒烟前 2 年，您平均每天抽多少支香烟？_支戒烟8戒烟前 2 年，您平均每月抽烟叶或自制卷烟的量是多(两 /月)？_两9 和您一起工作的同事或一起生活的家人中是否人吸烟？是 否请回答第 4 至 10题10 如果是，您平均每周和他们呆在一起的时间是：1-2 天3-6 天 7 天二、体力活动及锻炼1、工作时间您平均每周工作多少天？_天您平均每天工作多少小时？_小时2、

7、出行方式一般情况下，您的出行方式是：步行自行车 公共汽车 摩托车专用车其它车 基本呆在家中一般情况下，您外出所用时间大概是多长？_分钟您参加体育锻炼吗？是否如果是， 您平均每周锻炼几次？_ 次3、体育锻炼您最常用锻炼方式是什么？走路 跑步 游泳 球类运动 气功 其他您平均每次的锻炼时间是多少分钟？_分钟三、精神及社会因素1、 在上一年中，您经历了哪些不愉快或不幸的事情吗？(如，失业、致残、离婚、亲属死亡、重大疾病等)是否2、 和一年前比较，您认为自己现在的健康状况如何？比一年前好多了比一年前有所好转和一年前一样不如一年前比一年前差多了3、 在过去一年里， 由于您的情绪问题 ( 如紧张、 急躁、

8、 焦虑 ) ，在工作或其它活动中是否出现了以下问题？减少了您的工作或其他活动时间没有完成您预期要完成的工作或活动没有能够像过去那样认真地工作或参加其他活动没有影响;.E体格检查身高：cm体重：kg腰围：cm臀围：cm血压：/mmHgF 实验室检查检测结果检测结果实验室检测指标实验室检测指标(单位 )(单位 )空腹血糖 (Blood glucose,Glu)甘油三脂 (Triglycerides,TG)糖化血红蛋白 (Glycosylated hemoglobin,GHb)高密度脂蛋白胆固醇 (HDL cholesterol)胰岛素 Insulin低密度脂蛋白胆固醇 (LDL cholester

9、ol)总蛋白 (Total protein,TP)极低密度脂蛋白胆固醇(VLDL cholesterol)白蛋白 (Albumin,A)纤维蛋白原 Fibrinogen球蛋白 (Globulin,G)脂蛋白 (Lipoprotein)血红蛋白 (Hemoglobin)前列腺特异性抗原 (Prostate specific antigen)总胆固醇 (Total cholesterol)医生签字： _日期： _G分子生物学特定蛋白实验室检查检测结果检测结果实验室检测指标实验室检测指标(单位 )(单位 )AFPNSETGFerCEAPRLCA125 -HCGCA199CA50CA153CD3CA7

10、24CD4CYFRA21-1CD8;.H基因检测项目基因检测项目：序号基因名称检测项目1 APOE预测 / 诊断血脂异常及老年性痴呆的发病趋势2ACE预测 / 诊断高血压、左心室肥大及发生心脏猝死的潜在倾向3ATG预测 / 诊断动脉粥样硬化、高血压、冠心病的致病倾向4CFV易形成静脉血栓的致病基因5 HERG预测 / 诊断 K 离子通道障碍而导致心动过速、早搏、心率失常等6 SCN5A预测 / 诊断 Na 离子通道障碍而导致心动过缓、早搏、心率失常等7TA广谱性早期肿瘤、癌症预测指标8 K-RAS预测 / 诊断消化系统肿瘤、癌症、息肉9RET多发性内分泌腺瘤10 TCR- T细胞肿瘤、白血病、淋巴病11EBV咽喉炎、鼻咽癌、传染性单核细胞增多症等12P53预测 / 诊断肿瘤、癌症、息肉的发生、肿瘤的发展、转移及预后13 HLA-DR3预测 / 诊断糖尿病及肾脏功能14 HLA-DR4预测 / 诊断糖尿病及肾脏功能15 HLA-B27各种关节炎及强直性脊柱炎的致病基因16 HLA-DW3肾上腺皮质功能不全，内分泌紊乱、色素沉着、精神不振17 AFPmRNA预测酒精、脂肪、病毒、环境对肝脏的损害及癌变趋向18HLA-B8小肠吸收不良、疱疹样皮炎19MPK性腺机能、肌强直性营养不良等20Leptin预测人体肥胖或消瘦的趋势说明：高血压预测：ACE/ATG高血脂预测： APOE肿瘤预测：