医学教学课件：腹部损伤Abdominal_Trauma

1、腹腹 部部 损损 伤伤 Abdominal Trauma 2/52 3/52 主要内容主要内容 腹部损伤的分类，临床表现，诊断，治疗腹部损伤的分类，临床表现，诊断，治疗 脾破裂分级，诊断，治疗脾破裂分级，诊断，治疗 肝破裂分级，诊断，治疗肝破裂分级，诊断，治疗 胰腺损伤的诊断，治疗胰腺损伤的诊断，治疗 肠损伤的诊断，治疗肠损伤的诊断，治疗 腹膜后血肿诊断，治疗腹膜后血肿诊断，治疗 4/52 概述概述 腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的腹部创伤无论在平时和战时都是较为常见的 严重创伤，其发生率在平时约占各种损伤的严重创伤，其发生率在平时约占各种损伤的 0.4%1.8%；在战时约占；在战时约占

2、5%8%，在对越自，在对越自 为反击战中为为反击战中为4%。其死亡率可高达。其死亡率可高达1020%， 二军大长海医院（二军大长海医院（1992例死亡例死亡468例）死亡率例）死亡率 6.8%，二次大战美军死亡率，二次大战美军死亡率14.49%，抗美援朝，抗美援朝 战争我军为战争我军为17.6%。因此对腹部创伤的伤员应。因此对腹部创伤的伤员应 作到尽早诊断和及时治疗。作到尽早诊断和及时治疗。 5/52 概述概述 范畴范畴: : 腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部，腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部， 导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。导致腹壁，腹腔内脏器和组织的损伤。 特点特点: : 发生

3、率高发生率高: :战伤工伤、交通事故、自然灾害；战伤工伤、交通事故、自然灾害； 涉及面广涉及面广: :包含多系统的脏器和组织；包含多系统的脏器和组织； 伤情复杂伤情复杂: :可同时出现多脏器和组织损伤；可同时出现多脏器和组织损伤； 危险性大危险性大: :大出血和感染是死亡的主因。大出血和感染是死亡的主因。 6/52 分类分类 闭合伤闭合伤: : 有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。有撞击、打击、坠落、挤压、冲击伤等。 有更重要的临床意义。有更重要的临床意义。 开放伤开放伤: : 腹膜是否破损？腹膜是否破损？ 分穿透伤和非穿透伤。分穿透伤和非穿透伤。 有刀刺伤、枪弹伤、弹片伤等。有刀刺伤、枪弹伤

4、、弹片伤等。 医源性损伤医源性损伤: : 如内窥镜检查，刮宫，穿刺等如内窥镜检查，刮宫，穿刺等 7/52 病因病因 战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴战争、交通事故、工伤意外、打架斗殴 暴力强度、速度、硬度、着力部位、作暴力强度、速度、硬度、着力部位、作 用力方向用力方向 内脏解剖特点、功能状态、病理改变内脏解剖特点、功能状态、病理改变 8/52 临床表现临床表现 空腔脏器破裂空腔脏器破裂，主要表现为弥漫性腹膜炎。，主要表现为弥漫性腹膜炎。 即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减即腹痛、腹膜刺激征等，可出现腹胀、肠鸣音减 弱或消失；上消损伤，立即出现腹膜炎；下消损弱或消失；上消损伤，立即出

5、现腹膜炎；下消损 伤，腹膜炎出现较晚。伤，腹膜炎出现较晚。 实质脏器或大血管损伤实质脏器或大血管损伤，主要表现为腹腔内，主要表现为腹腔内 ( (或腹膜后或腹膜后) )出血，即失血性休克。出血，即失血性休克。 腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严腹痛呈持续性，腹膜刺激征不如空腔脏器损伤严 重。移动性浊音阳性。重。移动性浊音阳性。 v两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。两类脏器同时破裂。多发性损伤更为复杂。 v腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易腹部以外的严重损伤常比腹部伤更明显，易 掩盖腹部伤，延误诊断。掩盖腹部伤，延误诊断。 9/52 诊断诊断 受伤史受伤史: 受伤时间；暴力的性质、

6、大小、方向、速度和作受伤时间；暴力的性质、大小、方向、速度和作 用部位；伤后急救处理经过。用部位；伤后急救处理经过。 症状与体征症状与体征: 开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。开放伤诊断容易，注意伤道方向与出入口。 闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。闭合伤诊断的关键是要确定有无内脏伤。 诊断步骤诊断步骤: 有无内脏损伤有无内脏损伤哪类脏器损伤哪类脏器损伤有无复合伤有无复合伤 诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。诊断困难可腹穿，灌洗，影像，密观，剖腹探查。 10/52 有无内脏损伤有无内脏损伤 早期失血性休克；早期失血性休克； 持续腹痛伴恶心、呕吐；持续腹痛伴恶心、呕吐； 有明显的

7、腹膜刺激征；有明显的腹膜刺激征； 气腹或有移动性浊音；气腹或有移动性浊音； 便血、呕血或尿血；便血、呕血或尿血； 直肠指检有波动感或指套血染。直肠指检有波动感或指套血染。 11/52 哪类脏器损伤哪类脏器损伤 恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤，恶心、呕吐、便血、气腹者多为胃肠道损伤， 结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部结合暴力打击部位、腹膜刺激征最明显的部 位和程度确定损伤脏器位和程度确定损伤脏器 有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者，有排尿困难、血尿、外阴或会阴部牵涉痛者， 提示系泌尿系统脏器损伤提示系泌尿系统脏器损伤 有膈面腹膜刺激表现有膈面腹膜刺激表现( (同侧肩部牵涉痛同侧

8、肩部牵涉痛) )者，提者，提 示上腹脏器示上腹脏器( (肝或脾肝或脾) )损伤损伤 有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能有下位肋骨骨折者，提示肝或脾破裂可能 12/52 有无多发性伤有无多发性伤 腹部以外的合并伤腹部以外的合并伤 腹内某一脏器的多处破裂腹内某一脏器的多处破裂 腹内有一个以上脏器受到损伤腹内有一个以上脏器受到损伤 13/52 辅助检查辅助检查 三大常规；血、尿淀粉酶；三大常规；血、尿淀粉酶； X线检查线检查:伤道造影伤道造影(sinography)、血管血管 造影、胸腹平片造影、胸腹平片:50ml气体可显现，腹气体可显现，腹 膜后积气等；选择性动脉造影；膜后积气等；选择性动脉造影

9、； 超超:实质脏器准确率在实质脏器准确率在90%以上。以上。 1cm=500ml CT:实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优实质性脏器、胰腺和腹膜后间隙优 于于B超超 14/52 诊断性腹腔穿刺诊断性腹腔穿刺(Diagnostic abdominocentesis) 诊断准确率较高，诊断准确率较高，90%以上以上 禁忌证禁忌证:严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广严重腹胀、大月份妊娠、腹腔广 泛粘连、不合作泛粘连、不合作 避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、避开腹直肌、手术疤痕、充盈的膀胱、 肿大的肝脾肿大的肝脾 穿刺液性质判断哪类脏器损伤穿刺液性质判断哪类脏器损伤 15/52 腹腔穿刺腹腔穿刺 16/52

10、腹腔灌洗腹腔灌洗 17/52 诊断性诊断性剖腹探查术指剖腹探查术指 征征 腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大腹痛和腹膜刺激征有明显加重或范围扩大 肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀肠蠕动逐渐减少、消失或出现腹胀 膈下游离气体膈下游离气体 胃肠出血胃肠出血 RBC进行性下降进行性下降 血压由稳定转为不稳定甚至下降血压由稳定转为不稳定甚至下降 腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物腹穿有气体、不凝血、胆汁或胃内容物 全身情况有恶化趋势全身情况有恶化趋势 积极抗休克而情况不见好转或继续恶化积极抗休克而情况不见好转或继续恶化 18/52 剖腹探查术注意事项剖腹探查术注意事项 边抢救、边问诊、边检查；边抢救、

11、边问诊、边检查； 首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗首先发现并处理威胁生命的损伤，如气道梗 阻、张力性气胸等；阻、张力性气胸等； 判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要；判断有无内脏伤比判断何种脏器伤更重要； 诊断不明者需严密观察。诊断不明者需严密观察。 注意探查顺序注意探查顺序:先肝脾，后胃肠，再肾输尿管先肝脾，后胃肠，再肾输尿管 膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃膀胱，必要时切开胃结肠韧带，探查胰和胃 后壁。后壁。 处理原则处理原则:先止血后修补，先重后轻先止血后修补，先重后轻 病病 例例 患者，男，患者，男，7岁。主诉：跌伤岁。主诉：跌伤8小时。小时。 病史病史:8小时前，患儿不慎

12、从小时前，患儿不慎从3米高处跌下，左侧身体着米高处跌下，左侧身体着 地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐地于硬物上，伤后出现左侧季肋部疼痛，呈持续性隐 痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血痛，呕吐一次，为胃内容物，无咖啡色样液或鲜血,无无 昏迷，无咯血，既往史无特殊。昏迷，无咯血，既往史无特殊。 检查检查:T36.8，P120次次/分，分，R26次次/分，分，BP10/6kpa。 发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、发育营养正常，神清，表情淡漠，检查合作，口唇、 甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块，甲床苍白，外耳道、鼻腔、口腔无血性液体或血凝块， 颈软。

13、双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率颈软。双肺呼吸音清晰，未闻及干、湿罗音，心率120 次次/分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约分，未闻及病理性杂音。腹平坦，左上腹有一约 53cm淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部淤斑，压痛明显，有肌紧张，无反跳痛，腹部 移 动 性 浊 音 阳 性 ， 肠 鸣 音 减 弱 。 血 常 规移 动 性 浊 音 阳 性 ， 肠 鸣 音 减 弱 。 血 常 规 ： RBC3.651012/L，Hb110g/L，WBC7.5109/L， N80%，L20%。腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血2ml。 1.写出本病的诊断及诊断依据写出本病的诊断及诊断依据 2.拟

14、出治疗原则拟出治疗原则 1.1.诊断诊断: :外伤性脾破裂外伤性脾破裂 失血性休克失血性休克 依据依据: :受伤史左季肋痛，呈隐痛受伤史左季肋痛，呈隐痛 P120P120 次次/ /分，分，R26R26次次/ /分，分，BP10/6kpaBP10/6kpa，表情淡表情淡 漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有漠，口唇、甲床苍白左上腹压痛明显，有 肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血肌紧张，移浊阳性腹穿抽出不凝血2 2mlml， RBCRBC降低。降低。 2.2.立即进行剖腹探查术立即进行剖腹探查术 20/52 治疗治疗 现场急救现场急救: 优先处理威胁生命的因素优先处理威胁生命的因素ABC 内脏脱出不

15、能强行回纳内脏脱出不能强行回纳 诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂诊断未明不能使用麻醉类镇痛剂 伤口包扎，补液，伤口包扎，补液， 抗生素，抗生素，TAT， 后送。后送。 21/52 22/52 非手术治疗非手术治疗 动态观察生命体征、腹部体征动态观察生命体征、腹部体征 不随便搬动患者不随便搬动患者 不使用镇痛剂不使用镇痛剂 禁食、胃肠减压禁食、胃肠减压 抗休克抗休克 广谱抗生素广谱抗生素 23/52 确定性手术治疗确定性手术治疗:剖腹探查剖腹探查 手术前准备手术前准备: : 吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血，吸氧，建立静脉通道，补充血容量，交叉配血， 如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴

16、抗如有休克，迅速输血，放置胃管、尿管，静滴抗 生素，开放伤注射破伤风抗毒素生素，开放伤注射破伤风抗毒素15001500u u 。 手术手术: : 经右腹直肌切口或正中切口经右腹直肌切口或正中切口 先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的先止血后修补，先处理污染重的后污染轻的 清理、引流腹腔清理、引流腹腔: :生理盐水冲洗腹腔，放置引流生理盐水冲洗腹腔，放置引流 术后处理术后处理: : 禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器禁食，胃肠减压、维持水电酸碱平衡、维持脏器 功能及营养、防治感染、处理并发症功能及营养、防治感染、处理并发症 24/52 常见腹壁损伤常见腹壁损伤 腹壁损伤腹壁损伤 闭合伤

17、闭合伤 常见挫伤和血肿。常见挫伤和血肿。 挫伤不需要处理；挫伤不需要处理； 血肿为不移动的触痛性包块，血肿为不移动的触痛性包块， 可保守治疗，或手术清除血肿。可保守治疗，或手术清除血肿。 开放伤开放伤 非穿透性伤应行清创术；非穿透性伤应行清创术； 穿透性伤应先剖腹探查，后清创。穿透性伤应先剖腹探查，后清创。 25/52 脾脏解剖脾脏解剖 26/52 脾脏的解剖特点脾脏的解剖特点 脾脏为一个网状内皮细胞器官，呈紫红色，脾脏为一个网状内皮细胞器官，呈紫红色， 质地柔软脆弱，呈三角锥体。位于腹腔的左上质地柔软脆弱，呈三角锥体。位于腹腔的左上 腹部，在膈肌之下，胃的左后方，左肾的前上腹部，在膈肌之下，

18、胃的左后方，左肾的前上 方，横结肠之下，被第九、十十一肋骨掩盖。方，横结肠之下，被第九、十十一肋骨掩盖。 成人脾脏长约成人脾脏长约1112cm，宽约宽约7cm，厚约厚约4cm， 重约重约150-250mg。 27/52 脾破裂脾破裂splenic rupture 腹部内脏中最容易受损伤的器官。腹部内脏中最容易受损伤的器官。 脾脏长约脾脏长约1274cm，重约重约150200克，被克，被9、 10、11肋所掩盖。血流量肋所掩盖。血流量350L/d。 主要危险大出血，单纯伤主要危险大出血，单纯伤10死亡率。死亡率。 包膜下破裂包膜下破裂(被膜完整、实质撕裂被膜完整、实质撕裂)、中央破、中央破 裂裂

19、(实质内破裂实质内破裂)和真性破裂和真性破裂(实质实质+被膜被膜)，后，后 者最为常见。者最为常见。 损伤特点损伤特点:闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。 诊断要点诊断要点:受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。受伤部位，腹内出血，腹膜刺激征。 治疗原则治疗原则:保命第一，保脾第二。保命第一，保脾第二。 28/52 脾破裂诊断标准脾破裂诊断标准 有左上腹，左下胸外伤史有左上腹，左下胸外伤史 左侧腹痛或左肩放射痛左侧腹痛或左肩放射痛 左上腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张左上腹压痛，反跳痛，轻度肌紧张 休克表现：休克表现： Hb下降，下降，RBC下降，下降， 腹穿抽出不凝血腹穿抽出不凝血 B超，超，CT检查

20、检查 X线：左下胸肋骨骨折线：左下胸肋骨骨折 29/52 脾脏损伤脾脏损伤:分级分级 级级:脾被膜下破裂或被膜及实质轻脾被膜下破裂或被膜及实质轻 度裂伤度裂伤.长长 5CM, 5CM, 深深 1CM.1CM. 级级:长长 5CM, 5CM, 深深 1CM1CM脾实质破脾实质破 裂较浅未及脾门裂较浅未及脾门 级级:脾实质破裂延及脾门或脾部分脾实质破裂延及脾门或脾部分 断裂断裂 级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或粉碎性破裂 30/52 脾脏损伤分级与治疗方法选择脾脏损伤分级与治疗方法选择 非手术治疗非手术治疗 粘合凝固止血粘合凝固止血 缝合修补术缝合修补术 脾部分切除术脾部分切除术

21、脾破裂捆扎脾破裂捆扎 脾动脉结扎脾动脉结扎 全脾切除自体脾组织移植全脾切除自体脾组织移植 31/52 脾脏损伤脾脏损伤:保守治疗保守治疗 适应证适应证: 血液动力学稳定；血液动力学稳定； 腹膜刺激征不明显；腹膜刺激征不明显； 影象学提示血肿包裹在脾内；影象学提示血肿包裹在脾内； 无活动性出血现象；无活动性出血现象； 具有随时中转手术条件；具有随时中转手术条件； 能排除腹内其它脏器伤可能。能排除腹内其它脏器伤可能。 32/52 脾脏损伤脾脏损伤:手术方法手术方法 脾切除术脾切除术: : 脾破裂脾破裂级；病理性脾脏破裂级；病理性脾脏破裂 多发伤或腹内其它脏器伤。多发伤或腹内其它脏器伤。 脾脏部分切

22、除术脾脏部分切除术: :脾破裂脾破裂级级 脾修补术脾修补术: :脾破裂脾破裂I I、II II级级 脾动脉结扎术脾动脉结扎术 纤维蛋白粘合剂纤维蛋白粘合剂 自体脾移植术自体脾移植术: : 全脾切除后全脾切除后 2320.30.4cm脾组织片，移植量为脾组织片，移植量为1/3脾脏脾脏 33/52 34/52 35/52 保脾原则保脾原则: : 先保命后保脾是基本原则。先保命后保脾是基本原则。 年龄越小越优先选择脾保留性手术。年龄越小越优先选择脾保留性手术。 根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。根据脾脏损伤程度、类型选择最佳术式。 联合应用几种术式更为安全实际。联合应用几种术式更为安全实际。 36

23、/52 脾脏损伤脾脏损伤:延迟性脾破裂延迟性脾破裂 外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组 织包绕而形成局限性血肿，织包绕而形成局限性血肿，36-4836-48小时小时 后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。后血肿冲破包膜才表现出典型的症状。 特点特点: : 伤后有间歇期，症状大部分缓解；伤后有间歇期，症状大部分缓解； 再次破裂一般发生在两周以内。再次破裂一般发生在两周以内。 表现表现: :失血性休克和腹膜炎失血性休克和腹膜炎 治疗治疗: :脾脏切除脾脏切除 37/52 脾脏损伤脾脏损伤:暴发性感染暴发性感染OPSI Overwhelming Postsplenect

24、omy Infection, OPSI 1952年，年，King发现。发现。 主要发生在儿童。主要发生在儿童。 死亡率死亡率:50%-80%。 主要病原主要病原:肺炎球菌肺炎球菌(Pneumococcus) 死亡时间死亡时间:24小时以内小时以内 突发突发:恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷，恶心、呕吐、头痛、神志模糊、昏迷， 伴随伴随:DIC、低血糖、电解质紊乱、休克。低血糖、电解质紊乱、休克。 病案思考病案思考 男，男，50岁。主诉岁。主诉:左胸部外伤左胸部外伤3天。天。 病史病史:入院前入院前3天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被天，骑车上班，不慎跌倒，左下胸部被 车把撞伤，伤后自觉左上腹疼

25、痛尚能忍受。即推车步车把撞伤，伤后自觉左上腹疼痛尚能忍受。即推车步 行约行约2里路回家休息，里路回家休息，8小时后腹痛突然加剧，并感头小时后腹痛突然加剧，并感头 晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。晕、乏力、口渴，烦躁不安，急诊入院。 体检体检:T36，P110次次/分，分，R24次次/分，分，BP10/6kpa。发发 育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软，育营养中等，神志清楚，急性病容，贫血貌，颈软， 气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见气管居中，心肺阴性。腹式呼吸减弱，左季肋部见 46cm2大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反大小淤血班、局部压痛明显，全腹压痛、反 跳痛，

26、以左上腹为甚，移浊跳痛，以左上腹为甚，移浊(+)，肠鸣弱。，肠鸣弱。 辅查辅查:RBC31012/L，Hb80g/L，WBC5109/L，尿常尿常 规正常。规正常。X线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离线腹透左膈升高，活动受限，膈下无游离 气体。腹穿气体。腹穿:左下腹顺利抽出暗红不凝固血左下腹顺利抽出暗红不凝固血5ml。 问问:诊断及依剧、治疗要点诊断及依剧、治疗要点 诊断诊断: :外伤性脾破裂外伤性脾破裂( (被膜下破裂转被膜下破裂转 为真性破裂为真性破裂) )、失血性休克、弥漫、失血性休克、弥漫 性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤性腹膜炎、左季肋部软组织挫伤 39/52 40/52 肝破裂肝破裂

27、rupture of liver 体积大，重量大，质地脆，易受伤体积大，重量大，质地脆，易受伤 血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高血运丰富，结构功能复杂，死亡率和并发症率高 诊断要点诊断要点:受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。受伤部位，休克表现，腹部体征，辅检。 处理原则处理原则:早期手术。有效止血，彻底清创，防止早期手术。有效止血，彻底清创，防止 胆瘘，充分引流。胆瘘，充分引流。 手术方法手术方法: 缝合缝合(suture)、填塞填塞(packing) 肝动脉结扎肝动脉结扎 (hepatic artery ligation) 切除切除(resection)、补片修补补片修补(mes

28、h hepatorrhaphy) 肝门阻断肝门阻断(inflow occlusion) 41/52 肝损伤分级肝损伤分级 美国创伤外科学会美国创伤外科学会(AAST)1994年分为年分为-级。级。 级级:深度深度1cm的浅表裂伤或的浅表裂伤或10%肝表面积的包肝表面积的包 膜下小血肿；膜下小血肿；级级:占肝表面占肝表面10%50%的包膜下血的包膜下血 肿或肿或2 cm的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深的肝实质内血肿，或伴活动性出血的深1- 3cm，而而10 cm的裂伤；的裂伤； 级级:是包膜下大血肿是包膜下大血肿(50%)或肝包膜下血肿破裂或肝包膜下血肿破裂 伴活动性出血，或肝实质内血肿伴活动

29、性出血，或肝实质内血肿2cm或扩展，或肝或扩展，或肝 裂伤深度裂伤深度3cm； 级级:肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂肝实质内血肿破裂伴活动性出血，肝实质破裂 达达25%50%的肝叶；的肝叶； 级级:肝实质破裂肝实质破裂50%的肝叶，近肝静脉损伤的肝叶，近肝静脉损伤(即肝即肝 后腔静脉或主肝静脉损伤后腔静脉或主肝静脉损伤)；级级是肝撕脱伤。是肝撕脱伤。 42/52 肝破裂诊断标准肝破裂诊断标准 外伤史，多为右下胸或右上腹部直接暴力所外伤史，多为右下胸或右上腹部直接暴力所 致，少数为间接暴力所致。致，少数为间接暴力所致。 右上腹持续性剧痛，向右肩放射。右上腹持续性剧痛，向右肩放射。 腹膜

30、刺激征：腹部压痛明显，肌紧张和反跳腹膜刺激征：腹部压痛明显，肌紧张和反跳 痛，以右上腹为明显。痛，以右上腹为明显。 内出血和出血性休克表现：如皮肤粘膜苍白，内出血和出血性休克表现：如皮肤粘膜苍白， 脉搏增快，血压下降等。脉搏增快，血压下降等。 腹腔穿刺或灌洗，结果阳性。腹腔穿刺或灌洗，结果阳性。 超、或超、或I检查可确诊。检查可确诊。 X线：右下胸肋骨骨折。线：右下胸肋骨骨折。 43/52 肝破裂手术原则肝破裂手术原则 彻底清创， 确切止血， 清除胆汁溢漏， 建立通畅引流！ 44/52 肝损伤修补术肝损伤修补术 1 1剪去创缘碎片剪去创缘碎片2 2 间断褥式缝合间断褥式缝合3 3大网膜覆盖止血

31、大网膜覆盖止血 45/52 肝破裂手术方式肝破裂手术方式 暂时控制出血，暂时控制出血， 肝单纯缝合术，肝单纯缝合术， 肝动脉结扎术，肝动脉结扎术， 肝切除术，肝切除术， 纱布条填塞术，纱布条填塞术， 肝切除并血管修补术。肝切除并血管修补术。 46/52 肝外胆道损伤肝外胆道损伤 损伤特点损伤特点: :多伴合并伤，胆汁污染重。多伴合并伤，胆汁污染重。 诊断要点诊断要点: :探查时肝下积有胆汁。探查时肝下积有胆汁。 手术方法手术方法: : 胆囊损伤胆囊损伤: :切除胆囊；切除胆囊； 胆道损伤胆道损伤: :修补修补+ +管引流管引流, ,或胆肠吻合术。或胆肠吻合术。 47/52 48/52 胰腺损伤

32、概述胰腺损伤概述 在腹部损伤中，胰腺损伤占在腹部损伤中，胰腺损伤占 l一一2，死亡率，死亡率 却高达却高达2030。多合并大血管损伤，有挫伤、。多合并大血管损伤，有挫伤、 断裂以及胰头和十二指肠联合伤几种类型。早断裂以及胰头和十二指肠联合伤几种类型。早 期不易发现，术中可能漏诊。损伤后可并发胰期不易发现，术中可能漏诊。损伤后可并发胰 液漏或胰瘘液漏或胰瘘 。 49/52 胰腺损伤胰腺损伤 injury of pancreas 受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。受伤机会少。死亡率取决于合并伤的多少和程度。 损伤特点损伤特点:位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。位置隐蔽，合并伤多，死亡率高。

33、诊断要点诊断要点:上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、上腹部受伤史，腹膜刺激征，休克，血、 尿、腹液淀粉酶高，超和提示。尿、腹液淀粉酶高，超和提示。 治疗原则治疗原则:全面探查，彻底清创、止血、引流、保留全面探查，彻底清创、止血、引流、保留 胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。胰腺功能、制止胰瘘、处理合并伤。 手术方法手术方法: 胰腺挫裂伤胰腺挫裂伤:缝扎止血缝扎止血+引流术；引流术； 胰腺体尾断裂伤胰腺体尾断裂伤:近断端缝合近断端缝合+远断端胰腺、脾切除术；远断端胰腺、脾切除术； 近断端胰腺空肠吻合近断端胰腺空肠吻合+胰尾、脾切除术；近断端缝合胰尾、脾切除术；近断端缝合+ 远断端胰腺空肠吻合；远

34、断端胰腺空肠吻合； 胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤胰头严重挫裂、断裂或胰十二指肠损伤:十二指肠憩室化十二指肠憩室化 术；胰十二指肠切除术术；胰十二指肠切除术(Whipple手术手术)。 手术的目的是旷置十二指肠，手术的目的是旷置十二指肠， 减少胰腺分泌。胰十二指肠减少胰腺分泌。胰十二指肠 修补后，十二指肠内置乳胶修补后，十二指肠内置乳胶 管减压至体外，胃窦部切除管减压至体外，胃窦部切除 B-式胃空肠吻合术，迷走式胃空肠吻合术，迷走 神经干切断术，胆总管或胆神经干切断术，胆总管或胆 囊切开减压。囊切开减压。 胃大部切除，胰大胃大部切除，胰大 部及十二指肠切除，部及十二指肠切除， 胰管空肠吻合

35、，胆胰管空肠吻合，胆 管空肠吻合，胃空管空肠吻合，胃空 肠吻合。肠吻合。 50/52 胃损伤胃损伤 损伤特点损伤特点:穿透伤多。穿透伤多。 诊断要点诊断要点:上腹部受伤史，休克，腹膜刺上腹部受伤史，休克，腹膜刺 激征，胃管内有血，线示膈下游离气激征，胃管内有血，线示膈下游离气 体。体。 治疗原则治疗原则:止血、清创、修补。止血、清创、修补。 手术方法手术方法: 胃修补术；胃修补术； 胃部分切除术。胃部分切除术。 注意注意:不要遗漏胃后壁。不要遗漏胃后壁。 51/52 十二指肠损伤十二指肠损伤 injury of duodenum 损伤特点损伤特点:少见，合并伤多，容易遗漏，死亡率高。少见，合并

36、伤多，容易遗漏，死亡率高。 诊断要点诊断要点:上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊；上腹或右上腹受伤史，术前不易确诊； 术中探查发现以下情况，应考虑术中探查发现以下情况，应考虑: 腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、腹膜后组织变黄绿色，腹膜后蜂窝织炎、 脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水脂肪坏死，十二指肠周围腹膜隆起并有水 肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围肿、血肿，腹膜后组织间气肿，右肾周围 有空气、肿胀。有空气、肿胀。 52/52 十二指肠损伤十二指肠损伤 injury of duodenum Lucos(1977)将十二指肠损伤分为四级：将十二指肠损伤分为四级： 级级:十二指肠挫伤，有十

37、二指肠壁血肿，但十二指肠挫伤，有十二指肠壁血肿，但 无穿孔和胰腺损伤；无穿孔和胰腺损伤； 级级:十二指肠破裂，无胰腺损伤；十二指肠破裂，无胰腺损伤； 级级:十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤；十二指肠损伤伴轻度胰腺挫裂伤； 级级:十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。十二指肠损伤合并严重胰腺损伤。 53/52 十二指肠损伤十二指肠损伤 injury of duodenum 治疗原则治疗原则:手术为主。手术为主。 手术方法手术方法: 肠壁内血肿肠壁内血肿:小血肿自行吸收；大血肿切开清除，小血肿自行吸收；大血肿切开清除， 浆肌层缝合；浆肌层缝合； 十二指肠穿孔十二指肠穿孔:两层横向修补；两层横向修补； 十二指肠

38、断裂十二指肠断裂:侧侧吻合术或十二指肠憩室化术；侧侧吻合术或十二指肠憩室化术； 胰十二指肠伤胰十二指肠伤:胰十二指肠切除术。胰十二指肠切除术。 54/52 小肠破裂小肠破裂rupture of small intestine 损伤特点损伤特点:发生率最高，可多处穿孔。发生率最高，可多处穿孔。 诊断要点诊断要点:腹膜刺激征。腹膜刺激征。 治疗原则治疗原则:手术为主。手术为主。 55/52 小肠破裂小肠破裂rupture of small intestine 手术方法手术方法: 修补；修补； 切除吻合。切除吻合。 肠切除术指征肠切除术指征: 缺损过大或长的纵行裂伤，缺损过大或长的纵行裂伤， 多处破

39、裂集中在一段肠管上，多处破裂集中在一段肠管上， 肠管严重挫伤，血运障碍，肠管严重挫伤，血运障碍， 肠壁内或系膜缘大血肿，肠壁内或系膜缘大血肿， 系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综系膜严重挫裂伤或撕脱，需注意短肠综 合征。合征。 56/52 结直肠损伤结直肠损伤 共同特点：腹膜炎表现共同特点：腹膜炎表现 小肠损伤小肠损伤-修补，切除一期吻合修补，切除一期吻合 结肠损伤结肠损伤-右半：修补，切除一期吻合右半：修补，切除一期吻合 -左半：修补，切除吻合左半：修补，切除吻合,造瘘造瘘 直肠损伤直肠损伤-修补，切除吻合修补，切除吻合,造瘘造瘘 57/52 病病 例例 患者患者,男性男性,48岁岁,农民。

40、农民。 入院前入院前4h中上腹部被钝性物击伤后出现持续中上腹部被钝性物击伤后出现持续 性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度性腹痛，初为中上腹痛，渐波及全腹，程度 加重。呕吐加重。呕吐1次，未作治疗送来本院。次，未作治疗送来本院。 体检体检:T 38.8 ,P 110/min,BP 103/75mmHg。 呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈呻吟，痛苦容，躯干呈屈曲被动位。头、颈 及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受及胸部无阳性发现。腹部微凹，腹式呼吸受 限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音限，全腹有触痛、反跳痛及肌紧张，肠鸣音 消失。血红蛋白消失。血红蛋白95g/L，白细胞白细胞15.5109/L， 中性中性0.89，淋巴，淋巴 0.09，单核，单核0.02。 入院诊断入院诊断: :腹部闭合性损伤腹部闭合性损伤( (空腔脏器破裂空腔脏器破裂) )。 予以持续胃肠减压予以持续胃肠减压, ,输液。输液。 入院后入院后3 3h h硬膜外麻醉下作剖腹探查硬膜外麻醉下作剖腹探查