继发性高血压的诊断教学提纲

1、继发性高血压的诊断筛查人群1 :发病年龄小于30岁；或大于55岁新发的高血压患者2 :高血压程度严重（达3级以上）;对通常有效的药物治疗反 应差,血压不易控制。3:血压升高伴肢体无力或麻痹（可周期性发作）,或伴自发 性低血钾；4 :夜尿血多,血尿、泡沫尿或有肾脏疾病史或两肾不等大；5 :阵发性高血压,发作时伴头痛、心悸、皮肤苍白及多汗等6 :下肢血压明显低于上肢，双侧上肢血压相差20mmHg以上、股动脉等搏动减弱或不能触及；7 :夜间打鼾、呼吸暂停者病因肾性高血压肾实质病变肾血管病变心血管病变:主动脉缩窄或离断多发性大动脉炎肾肿瘤内分泌性高血压:原发性醛固酮增多症库欣综合征嗜锯细胞瘤甲状腺和甲

2、状旁腺疾病其他：睡眠呼吸暂停综合征药物颅内疾病妊高征高血压的病因69%原醛19%肾血管性4%嗜错5% 肾实质性1 %库欣2%402例高血压病人继发性高血压病因分析(Journal of Human Hypertension 2003,17, 349-352 )肾血管性疾病一临床特点 30岁以前或50岁以后突然发生中重度高 血压部分病例脐周或背部可闻及血管杂音有动脉粥样硬化者合并难治性咼血压肾动脉影像学检查,多数可以获得确诊。 肾动脉造影是诊断肾动脉狭窄的金标准, 并且是行介入治疗、评估血管重建的主 要方法。肾动脉狭窄肾动脉CTA忙H_h15H3P : VtWSA4 1;F AXrc 上R I-

3、? ft I. J? J BA Od：L95L豎煽;4 a ;CbrASoa 心:MT5 j ?WC 1WWTLTX肾动脉狭窄肾动脉造影原发性醛固酮增多症一临床特点中重度高血压常规治疗效果欠佳高血压合并低血钾，尤其是在使用禅利尿剂或嚷嗪类利尿剂后高血压患者伴有肌肉无力、嗜睡、周身不适、肌 肉痉挛、多尿、心律不齐等低血钾症状安体舒通治疗有效原发性醛固酮增多症一检验诊断依据1. 24小时尿钾及血钾测定：血K+v35 mmol/Lf 24h 尿K+ 25 mmol/L2. 血浆醛固酮/肾素活性比值（ARRARR30为阳性,敏感性约94% ,特异性70%3.卧立位醛固酮试验:正常人：卧位血醛固酮水平随

4、ACTH分泌节律下降,立位则醛固酮水平因肾相对缺血而上升（超过基础值的3350% ）；腺瘤患者:基础血浆醛固酮明显升高,取立位后无明显升高反而下降；増生患者:基础血浆醛固酮轻度升高,立位明显升高原发性醛固酮增多症一影像学诊断依据肾上腺B超：对于直径大于1.3cm的醛较小的腺瘤和特发性肾上腺増生鉴别肾上腺CT :初步判断病变位置（单侧/双侧）,发现肾上腺増生或直径大于lcm的结节肾上腺MRI :MRI对醛固酮瘤检出的敏感性较CT高，但特异性较CHEE嗜縮细胞瘤一临床特点1. 阵发性血压升高或持续性高血压伴阵发性血压升 咼2. 异常交感活性表现:如剧烈头痛或全身大汗或心动 过速或焦虑或震颤或腹部疼

5、痛或虚脱或怕热或视物 模糊或晕厥或呼吸困难3.物理方法可诱发的高血压:运动、体位改变、按摸腹部、麻醉诱导、插管、手术等4.不明原因的3级或4级眼底改变嗜铮细胞瘤一诊断依据 24小时尿VMA正常人24h尿VMA :96495nmol,嗜锯细胞瘤患者 一般超过正常上限2倍以上肾上腺B超：肿瘤lcm者，检出阳性率较高肾上腺CT : 90%肿瘤可定位 MRI:可检出2cm肾上腺肿瘤，可显示肿瘤与周围组织的关系,有助于鉴别嗜锯细胞瘤与肾上腺皮质肿瘤,有助于了解肿瘤的良恶性、周圉组织侵犯情况肾上腺ECT库欣综合征和肾实质性高血压Cushing综合征常常具有典型的向心性 肥胖、满月脸、水牛背、多血质外貌等特

6、征，过夜皮质醇测定可较敏感确定皮质醇水平。肾实质性高血压常有慢性肾脏病史，发 痫年龄较轻，高血压、水肺、尿检异 常，肾功能不全则可产生相关症状, 多伴贫血,血肌酹水平升高等。继发性高血压的临床表现线索阵发性高血压:嗜各细胞瘤、肾上腺髓质增低钾肌无力并高血压:原发性醛固酮增多症向心性肥胖并高血压:皮质醇增多症浮肿蛋白尿并高血压:肾实质性高血压血管杂音并高血压:肾血管性高血压、主动 脉缩窄、大动脉炎继发性高血压的血管活性物质线索儿茶酚胺升高：嗜锯细胞瘤、肾上腺髓质增生!T聽鸞廖窄 肾实质损害、肾素醛固酮升高：肾上腺皮质腺瘤、双侧肾上腺皮质增生、肾上腺腺癌、ACTH依赖性醛固酮增多症皮质醇升高:下丘

7、脑-垂体功能紊乱所致ACTH分泌野良黯鑒豔 异位5分泌过继发性高血压的诊疗路径针对性降压治疗高血压人群临床筛查原发性高血压I疑似继发性高血压药物针对性降压治疗I影像/功能定位诊断临床问5继峑性高血压A肾上腺性高血压病理诊断男性,32岁,因血压升高1年半,经多次治 疗效果较差入院。无明显多尿及外周麻痹病 史。无浮肿、血尿、泡沫尿,无阵发性心悸 、无体重减轻。家族中无高血压病史。体检:BP160/110mmHg ,血压对称,无水牛 背、满月脸表现。HR70bpm ,无杂音。肝脾 肋下未及,腹部未闻及血管杂音。血常规正常；血肌酉干90mmol/L , UA 340mmol/L,血钾 2.8mmol/L ,血钠 137mmol/L,肝功能正常。24h尿VMA正常,过夜尿皮质 醇正常。甲状腺功能正常。ACTH正常。血浆醛固酮(ALD ) 21ng/dl ,血浆肾素活性 (PRA ) 0.22ng/ ( ml.h )(直立位)，血浆醛 固酮/血浆肾素活性比值(ARR )接近100下一步检查?考虑诊断？小结继发性高血压是我们经常要面临的临床问题我们要掌握提示继发性高