脑梗塞-病历模板_（精品课件）

1、姓 名:党凤贤 职 业:农民 年 龄:64岁 住 址：龙阳乡小寨村2组性 别：女 入院日期:2016年3月2日 民 族:汉族 记录日期：2016年月23日籍 贯:龙阳乡小寨村2组 病史叙述者:患者本人婚 姻：已婚 可靠程度:可靠主 诉：头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力周。现病史:患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、头晕,无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重，当时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、无力行走、不能拿重物、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑C检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩)后症状缓解。予入院2周前因受累后上述症状进一步加

2、重,其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗,门诊以脑梗塞后遗症收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。既往史：高血压病史10余年，否认肝炎、结核等传染病史,无药物过敏史。个人史:出生于本地，无疫区居住史；无吸烟及饮酒爱好。婚姻史:9岁结婚,育有2子2女,家人体健。家族史:否认家族性遗传病史。体 格 检 查体温:6. 脉搏:7次/分 呼吸:8次/分 血压:1400mH一般状况： 发育正常,营养中等，体型正常,自由体位,查体合作。皮肤粘膜： 温度正常，未见黄疸、皮疹或出血点。淋巴结 ： 全身浅淋巴结无肿大。头部 :头型正常,头发花白，分布均匀,头部无疤痕

3、。 眼：眼睑无水肿，结膜未见出血点，巩膜无黄染,角膜透明，双侧瞳孔等大等圆,对光反射存在，集合反射存在，阅读视力正常。 耳：无流脓及乳突压痛,听力正常。 鼻：鼻道通畅,中隔无偏曲,无流涕，上颌窦与额窦无压痛。 口：唇红，无发绀，牙齿排列整齐，牙龈无红肿流脓,扁桃体正常无红肿，声音无嘶哑。颈部：无抵抗，两侧对称，无颈静脉怒张，并可见颈动脉搏动，气管居中,甲状腺不再肿大。胸部：胸廓对称,胸式呼吸为主,呼吸节律正常。 肺脏: 视:呼吸运动两侧相等。触:两侧呼吸动度均等,两侧语言震颤无明显差别，无胸膜摩擦感。叩:呈清音，肺下界位于右侧锁骨中线上第肋间，肩胛线第9肋间,左侧肩胛线第10肋间,双肺下界移动

4、度约4m。听：呼吸音清，无病理性呼吸音。心脏:视:心前区无隆起,心尖搏动于左侧第肋间锁骨中线内.5cm。搏动范围直径约1.5触：心尖部无震颤、摩擦感及抬举性搏动,心尖搏动位置同上叩:心脏相对浊音界如下： 右侧(cm) 肋间 左侧(cm） 2.5 3 2.5 3 7 8.锁骨中线与前正中线之间距离为9厘米听:心率7次/分，心律整齐，无心包摩擦音.桡动脉:搏动有力,节律整齐，无奇脉或脉搏短绌、水冲脉,血管壁弹性正常,脉率76次分。周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音腹部 视:腹对称,可见胃型,腹壁静脉无怒张，无皮疹、瘢痕。触：无压痛、反跳痛,肝、脾和肾未触及。叩:无移动性浊音，听:肠鸣音正常，闻及振

5、水音。肛门与直肠:无肛裂、脱肛、瘘管和痔疮，直肠指检正常，未发现肿物，无狭窄和压痛。外生殖器:未查.骨骼肌肉:脊柱正常，四肢无畸形，无红肿,关节活动不受限,肌张力无异常。神经系统：深浅感觉存在，腹壁反射存在，二头肌、膝腱及跟腱反射正常。abisi征(),penhim征()，Kernig征(),rdzni征(）。 实验室及其他检查血常规、尿常规、 血糖、血脂 初步诊断:1、脑梗死后遗症 2、高血压一级（极高危险组) 医师签名: 首次病程记录016年月3日患者党凤贤、女、4岁、系龙阳乡小寨村2组村农民,主因“头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力周”入院。患者自述缘于半年前无明显诱因出现间断性头痛、

6、头晕，无恶心、呕吐等症状，呈渐进性加重,当时在附近诊所给予治疗(具体药名及剂量不详）后症状无好转。继之出现右侧肢体麻木、酸软、不能参加重体力劳动、曾到县医院住院治疗（行脑CT检查明确诊断为脑梗塞、脑萎缩）后症状缓解。予入院周前因受累后上述症状进一步加重，其本人为了进一步诊治遂来我院住院治疗，门诊以脑梗塞收住入院。患者自发病以来神清、精神差、饮食减退、二便正常、夜间睡眠差。体重无明显减轻。入院查:体温：3.5 脉搏：76次/分 呼吸：1次/分 血压：140/90mmHg发育正常,营养良好,神志清，自由体位,查体合作。全身皮肤粘膜无黄染及出血点,皮肤弹性良好,全身浅表淋巴结无肿大。头颅五官无畸形，

7、发黑分布均,双侧瞳孔等大同圆,对光反射灵敏，结膜无充血,巩膜无黄染；耳廓正常，外耳道无异常分泌物,双乳突无压痛，听力粗测正常。鼻外形正常，鼻腔通畅，无异常分泌物,鼻窦无压痛，口唇红润,扁桃体无红肿,咽峡无充血。颈软，颈动脉搏动正常,颈静脉无充盈及怒张,气管居中，甲状腺无肿大,未触及肿大淋巴结,未闻及血管杂音，无颈项强直。胸廓对称无畸形,乳房正常对称，双侧呼吸运动一致，肋间隙无增宽及变窄；双侧语颤对称,双肺叩诊清音,肺上下界正常，双肺听诊呼吸音清,未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位置正常，触诊无抬举感及震颤，无心包摩擦感,叩诊心脏相对浊音界正常，心律齐,各瓣膜听诊区未闻及病理

8、性杂音。肛门及生殖器未查。脊柱呈生理弯曲,活动正常，各棘突无压痛,右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常,各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常,肱二头肌反射正常，跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出。 初步诊断： 脑梗死后遗症鉴别诊断: 短暂性脑缺血发作 诊断依据：.女性，64岁,头痛、头晕半年余,加重伴右侧肢体无力2周。2.查体:右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。腹壁反射正常，肱二头肌反射正常,跟膝腱反射正常,巴彬氏征、查达克氏征,霍夫曼氏征均未引出。3辅助检查：长子县人民医院CT提示:（多发性脑梗塞)治疗原则:暂给予扩张

9、脑血管,改善微循环,营养脑细胞,活血化瘀降血压。 医师： 6年3月24日 今日何宝仓副主任医师查房:患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻，行走无力略缓解,有头痛，头晕症状,饮食尚可,二便如常,夜间睡眠尚可，查：B：14Hg,一般情况尚可,心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管,降压，改善微循环，营养脑细胞 医师:2016年3月26日 今日查房：患者神志清,右侧肢体麻木、酸软较前减轻,行走无力略缓解,头痛,头晕症状明显好转,饮食尚可，二便如常，夜间睡眠尚可,查:BP:10/0mm，一般情况尚可，心肺无阳性体征

10、,腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常,各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管,降压，改善微循环，营养脑细胞。 医师:201年3月日 今日查房：患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较明显减轻,行走无力缓解，无头痛,头晕症状，饮食尚可,二便如常，夜间睡眠尚可，查：BP：0/mmHg，一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征,右侧肢体肌力四级,左侧肢体肌力正常，各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。继续给予扩张脑血管，降压,改善微循环,营养脑细胞。 医师：2016年3月31日今日查房:患者神志清，右侧肢体麻木、酸软较前明显减轻，行走无力缓解,无头痛，头晕症状,饮食尚可,二便如常，夜间睡眠尚可,查：BP:140mmHg,一般情况尚可，心肺无阳性体征，腹部无阳性体征，右侧肢体肌力四级，左侧肢体肌力正常,各关节无红肿，双下肢无水肿及静脉曲张。患者及家属因病情明显好转，患者及家属要求出院。办理出院手续。 医师： 出院小结016年3月31日 患者党凤贤、女、64岁、系龙阳乡小寨村2组村农民,主因“头痛、头晕半年余，加重伴右侧肢体无力2周”入院。入院诊断:1、脑梗死后遗症、高血压一级（极高危险组)。入院后给予扩张脑血管,改善微循环,营养脑细胞,活血化瘀降血压等综合治疗，今日查房:患者神志清，右侧肢体麻木、酸软