医学交流课件：《中国心力衰竭诊断和治疗指南2014》解读

1、中国心力衰竭诊断和治疗指南2014 解 读 中国心衰指南历程 慢性心力衰竭 诊断治疗指南 2007 急性心力衰竭 诊断和治疗指南 2010 中国心力衰竭 诊断和治疗指南 2014 定义定义 慢性心衰的评估慢性心衰的评估 HF-REFHF-REF的治疗的治疗 HF-PEFHF-PEF诊断和治疗诊断和治疗 急性心衰急性心衰 难治性终末期心衰难治性终末期心衰 治疗治疗 心衰病因和合并症心衰病因和合并症 的处理的处理 右心衰竭右心衰竭 心衰整体治疗心衰整体治疗 随访管理随访管理 慢性心衰类型名称和诊断标准修订 采用了国际上较为通行的名称采用了国际上较为通行的名称 收缩功能不全心衰收缩功能不全心衰-LV

2、EFLVEF降低的心衰（降低的心衰（HF-HF- REFREF） 舒张功能不全心衰舒张功能不全心衰-LVEFLVEF保留的心衰（保留的心衰（HF-PEFHF-PEF） HF-PEF的诊断标准 。有典型的心衰症状和体征；有典型的心衰症状和体征； 。LVEF45%LVEF45%，且左心室不大；且左心室不大； 。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声。存在心脏结构性改变（如左房扩大）和（或）舒张功能不全；超声 排除瓣膜病，肥厚性、限制性心肌病等。排除瓣膜病，肥厚性、限制性心肌病等。 。流行病学特征：大多为老年、女性、病因为高血压或有长期高血压。流行病学特征：大多为老年、女性、病因

3、为高血压或有长期高血压 病史、部分伴糖尿病、心房颤动；病史、部分伴糖尿病、心房颤动； 。BNPBNP和（或）和（或）NT-proBNPNT-proBNP轻至中度升高轻至中度升高。 心衰发生发展的各阶段 RALESRALES（19991999）- -螺内酯、螺内酯、EPHESUSEPHESUS（20032003）-依普利酮依普利酮： 螺内酯和依普利酮可使螺内酯和依普利酮可使NYHA III-IVNYHA III-IV级心衰患者和梗死后心衰患级心衰患者和梗死后心衰患 者显著获益。者显著获益。 EMPHASIS-HFEMPHASIS-HF（20102010）：）： 试验结果不仅进一步证实依普利酮改善

4、心衰预后的良好效果，而试验结果不仅进一步证实依普利酮改善心衰预后的良好效果，而 且还清楚表明且还清楚表明NYHA IINYHA II级患者也同样获益。此类药还可能与级患者也同样获益。此类药还可能与受体受体 阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率阻滞剂一样，可降低心衰患者心脏性猝死率。 1. 传统上醛固酮拮抗剂仅用于NYHA 级的患者。 2. 依据上述三个研究结果，新指南将醛固酮拮抗剂适用人群扩大至所有伴 有症状（NYHA 级）的心衰患者。 3. 螺内酯 初始剂量 10-20mg/d 目标剂量 20mg/d 依普利酮 12.5mg/d 25-50mg/d 4. 螺内酯临床使用中约30%男性患者可

5、发生乳房发育，依普利酮的副作用较 少见。 慢性心衰治疗需要应慢性心衰治疗需要应 用神经内分泌抑制剂以用神经内分泌抑制剂以 阻断阻断RAASRAAS系统和交感系统和交感 神经系统的过度激活。神经系统的过度激活。 降低心率可能成为心降低心率可能成为心 衰和心血管疾病治疗的衰和心血管疾病治疗的 新靶标。新靶标。 强调神经内分泌抑制剂的联合应用强调神经内分泌抑制剂的联合应用 ACEI+BB：黄金搭档 相比2007版指南ACEI+BB的使用要在利尿剂消除体液潴留后，新指南指出ACEI+BB 可以与利尿剂同时应用。 产生相加或协同的有益效应，使死亡危险进一步下降。尽早合用，才能发挥最大 益处。在一种药低剂

6、量基础上，加用另一种药，比一种药单纯加量获益多。 ACEI+BB+醛固酮拮抗剂：金三角 在ACEI+BB的黄金搭档基础上加用醛固酮拮抗剂，被称为金三角，应成为慢性HF- REF的基本治疗方案。进一步降低慢性心衰患者的病死率（I类，A级），且较安全 。 ACEI+ARB：能否合用于心衰，仍有争论。 ARB+BB/醛固酮拮抗剂 不能耐受ACEI者，ARB可代替应用。作用类似“黄金搭档”、“金三角”。 为什么会有为什么会有“金三角金三角”即即ACEI+BB+ACEI+BB+醛固酮拮抗剂的推荐醛固酮拮抗剂的推荐 一是醛固酮拮抗剂改善心衰预后的证据在EMPHASES-HF试验后已十分充足，大致与血管 紧

7、张素转换酶抑制剂（ACEI）、受体阻滞剂旗鼓相当。 二是此类药与ACEI合用已证实是安全的；与包括受体阻滞剂在内的三药合用（“金 三角”）亦在多项临床研究中被证实有效和安全。 三是基础研究表明，ACEI或（ARB）应用并不能阻断心衰时醛固酮的大量产生，后者对 心肌纤维化、心脏重构、水钠滞留等均有重大负面影响；与心衰的发生和发展、心衰 症状的产生和加重均密切相关。阶段C患者处于一个重要的防治关口，如病情控制不良， 进展至阶段D，就几无挽回机会，此时加强抗醛固酮作用势在必行。 四是临床试验中已证实此类药可显著降低心衰患者心脏性猝死率，醛固酮拮抗剂是 受体阻滞剂之后，第二种具有此种有益作用的药物。有

8、症状的心衰患者心脏性猝死非 常常见，积极防是非常必要。 如何应用好如何应用好“金三角金三角”方案方案 （1）患者LVEF35%且无应用醛固酮拮抗剂的禁忌证（如 估计肌酐30 ml/min和血钾5 mmol/L）； （2）须用袢利尿剂，以减少高血钾的风险； （3）ACEI起始剂量可低一些，加量可慢一点，两者不良 反应（对血钾和肾功能影响）是相叠加的； （4）应动态监测血钾、血肌酐、血压水平； 慢性心衰治疗需要应慢性心衰治疗需要应 用神经内分泌抑制剂以用神经内分泌抑制剂以 阻断阻断RAASRAAS系统和交感系统和交感 神经系统的过度激活。神经系统的过度激活。 降低心率可能成为心降低心率可能成为心

9、衰和心血管疾病治疗的衰和心血管疾病治疗的 新靶标。新靶标。 伊伐布雷定药效机制 特异性心脏起搏电流特异性心脏起搏电流( If )( If )抑制剂抑制剂 If If 电流是在超级化过程中电流是在超级化过程中 被缓慢激活的内向钠钾离被缓慢激活的内向钠钾离 子流，它决定着舒张期去子流，它决定着舒张期去 极化曲线趋向于阈电位斜极化曲线趋向于阈电位斜 率，控制着连续动作电位率，控制着连续动作电位 的间隔。的间隔。 伊伐布雷定以剂量依赖性伊伐布雷定以剂量依赖性 方式抑制方式抑制If If 电流，降低窦电流，降低窦 房结节律房结节律, , 由此减慢心率。由此减慢心率。 IK、If、ICaL、ICaT SH

10、IFT研究 SHIFT研究 SHIFT研究 推荐伊伐布雷定 1. 1.适用于窦性心律的适用于窦性心律的HF-REFHF-REF患者，使用患者，使用 ACEIACEI或或ARBARB、 受体阻滞受体阻滞 剂、醛固酮拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量剂、醛固酮拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量, , 心率仍然心率仍然 7070次次/ /分，并持续有症状（分，并持续有症状（NYHA -NYHA -级）者（级）者（IAIA， B B）。）。 2. 2.不能耐受不能耐受 受体阻滞剂、心率受体阻滞剂、心率7070次次/min/min的有症状患者，也可使的有症状患者，也可使 用伊伐布雷定用伊伐布雷定(I

11、I b(II b类，类，C C级级) )。 伊伐布雷定 1.使用方法:起始剂量2.5 mg、2次/d,根据心率调整用量， 最大剂量7.5 mg、2次/d，患者静息心率宜控制在60次/min左右 ，不宜低于55次/min。 2.不良反应:心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道 反应等，均少见。 NYHA -级慢性HF-REF患者明确适用的药物 NYHA -级慢性HF-REF患者明确适用的药物 慢性心衰药物治疗 可改善预后的药物可改善预后的药物 适用于所有适用于所有HFREF心功能心功能级患者：级患者：ACEIACEI； 受体阻滞剂；醛固酮拮抗剂；受体阻滞剂；醛固酮拮抗剂； ARBARB；伊伐布

12、雷定。；伊伐布雷定。 可改善症状的药物可改善症状的药物 推荐应用于所有推荐应用于所有HFREF心功能心功能级患者：利尿剂；地高辛级患者：利尿剂；地高辛 可能有害而不予推荐的药物可能有害而不予推荐的药物 噻唑烷类降糖药物（格列酮），可使心衰恶化；大多数钙拮抗剂，有负性肌力作噻唑烷类降糖药物（格列酮），可使心衰恶化；大多数钙拮抗剂，有负性肌力作 用，用，氨氯地平非洛地平氨氯地平非洛地平除外；非甾体类抗炎剂和除外；非甾体类抗炎剂和 COX-2 COX-2 抑制剂，可导致水钠滞抑制剂，可导致水钠滞 留，使心衰恶化，并损害肾功能；留，使心衰恶化，并损害肾功能； ACEI ACEI 和醛固酮拮抗剂合用基础

13、上加和醛固酮拮抗剂合用基础上加 ARBARB，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。，会增加肾功能损害和高钾血症的风险。 慢性HFREF（NYHA级）药物治疗流程 BNP / NT-proBNP的再评价 急性心衰的排除标准：急性心衰的排除标准：BNPBNP100 pg/ml100 pg/ml NT-proBNPNT-proBNP300pg/ml300pg/ml 慢性心衰的排除标准：慢性心衰的排除标准：BNPBNP35 pg/ml35 pg/ml NT-proBNP NT-proBNP125125pg/mlpg/ml 推荐应用推荐应用BNPBNP和和( (或或)NT-proBNP)NT-proBNP

14、动态监测评估慢性心衰的疗效，动态监测评估慢性心衰的疗效， BNP BNP 和和( (或或)NT-proBNP)NT-proBNP治疗后较治疗前的基线水平降幅治疗后较治疗前的基线水平降幅3030作为治疗有作为治疗有 效的标准。效的标准。 急性心衰的临床程度床边分级 主要有Killip法、 Forrester法和临床程度床边分级3种。 Killip法主要用于AMI患者，根据临床和血液动力学状态分级。Forrester法适用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室。临 床程度床边分级根据Forrester法修改而来，主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和普通

15、病房住院 患者。以Forrester法和临床程度床边分级为例，自I级至IV级的急性期病死率分别为2. 2% ,10.1% ,22.4%和55.5 % 。 急性心衰处理流程 强调几点：强调几点： 1.吸氧:适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度 150msQRS 150ms， 无论是否存在无论是否存在LBBBLBBB； 2. 2. NYHA -NYHA -级级QRS130 ms(QRS130 ms(伴伴LBBB)LBBB)或或150 ms(150 ms(非非LBBB)LBBB) 3. 3. 仅限于窦性心律；仅限于窦性心律； 4. 4. 要求决策前要求决策前必须有必须有3-63-6个月个

16、月规范的药物治疗期，再根据临床情况规范的药物治疗期，再根据临床情况 评估，并需都达到相应的标准。评估，并需都达到相应的标准。 强调患者教育、随访和康复治疗 一、心衰患者应规律地进行有氧运动，以改善心功能和症状（类，A级）。 二、多学科管理方案：将心脏康专科医师、心理、营养、运动、康复师、基层医生 护士、患者及其家人共同努力合在一起，对患者进行整体治疗（类，A级） 。 强调患者教育、随访和康复治疗强调患者教育、随访和康复治疗 三、姑息治疗 需采取姑息性治疗的患者包括; (1)频繁住院或经优化治疗后仍有严重失代偿发作，又不能进行心脏移植和机械循环辅 助支持的患者; (2)NYHA IV级，心衰症状

17、导致长期生活质量下降的患者; (3)有心原性恶病质或低白蛋白血症，日常生活大部分活动无法独立完成的患者; (4)临床判断已接近生命终点的患者 四、姑息治疗内容 经常评估患者生理、心理以及精神方面的需要，着重于缓解心衰和其他并存疾病的 症状，进一步的治疗计划包括适时停止ICD功能，考虑死亡和复苏处理取向，旨在让患 者充分得到临终关怀，有尊严地、无痛苦和安详地走向生命的终点。 指南亮点总结 亮点一：新药受推崇，推出“金三角”。 更新了慢性心衰药物治疗的步骤和路径，提出心衰基础治疗的“金三角”概念，同时 认为降低心率可能成为心衰和心血管病未来治疗的新靶标，推荐伊伐布雷定 ，首次提 到中药治疗心衰，认

18、为应重视和加强该领域的探索。 亮点二：慢性心力衰竭药物“列清单”。 指南列出了可改善预后的药物（ACEI、BB、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定），可改善症 状的药物（利尿剂、地高辛），可能有害而不予以推荐的药物（噻唑烷胺类降糖药、 大多数钙拮抗剂、非甾体类抗炎药及COX-2抑制剂），醛固酮拮抗剂适用人群扩大至有 症状人群NYHA 的心衰患者，伊伐布雷定可作为基本治疗药物。多数钙拮抗剂、 非甾体类抗炎药及COX-2抑制剂、ACEI与醛固酮拮抗剂合用的基础上加用ARB，醛固酮 拮抗剂适用人群扩大至有症状人群NYHA 的心衰患者，伊伐布雷定可作为基本治疗药物 指南列出了可改善预后的药物（ACEI、BB、醛固酮拮抗剂、伊伐布雷定），可改善症状的药物（利尿剂、地高辛），可能有害而不予以推荐的药物（噻唑烷胺类降糖药、大 指南亮点总结 亮点三：新指南推荐慢性心衰规范化治疗及“新五步” 认为对于轻至中度水肿，尤其住院并可做密切观察的心衰患者，ACEI和（或）BB可以 与利尿剂同时使用。这样使改善预后的药物尽可能早应用，又不致产生安全性问题。 尽早形成“金三角”。新指南仍推荐先应用ACEI，不能耐受者可改用ARB。在慢性心衰 中BB降低全因死亡率尤其心脏性猝死的作用不可或缺且不可替代，强调要达到目标剂 量或最大耐受剂量。 亮点四：BNP/NT-proBNP监测评估慢性心衰的新指征。 指南推荐BNP