工伤索赔申请书

1、工伤索赔申请书篇一：工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书申请人：XXX,男，汉族，X年X月X日出生身份证号:XXXXXXXXXXXXXXX工作单位：XXXXXXXXXXXX住址：XXXXXXXXXXXX电话：XXXXXXXX被申请人：XXXXXXXXX地 址: XXXXXXXXX法定代表人：XXX电话：XXXXXXXX仲裁请求：裁决被申请人支付工伤待遇共计 元。工伤鉴定申请人为X级伤残，平均工资为X元 /月，申请人住院X天，停工留 薪X月，X年X月X日入职至X年X月X日受伤，所以工伤 赔偿具体计算如下：1.工伤鉴定费用为：2.一次性伤残补助金为：X月* X元/月=乂元3.一次性就业补助金为：X

2、月* X元/月=乂元4.一次性伤残补助金为：X月* X元/月=乂元5住院伙食补助为：X天* X元/天=X元6. 住院护理费为：X天* X元/天=X元7. 停工留薪为：X月* X元/月=乂元8. 交通费：9. 住宿费：10. 经济补偿金为：x月* x元/月=x元事实与理由：x年x月x日x分左右，员工xxx在xx工作时，不慎 xxxxxxxxxxxxx。当天送入xxxxxx 医院 进行救治，x年x月x日办理了， 共住院x天。出院诊断为: xxxxxxxxxxxxxxxxxxxxx。x年x月x日长沙市人力资源和社会保障局认定申请人受 伤为工伤。x年x月x日长沙市劳动能力鉴定委员会鉴定申请人工伤 级别

3、为玖级伤残。综上所述，申请人因工受伤，依法应享受工伤的相关待遇， 请贵劳动仲裁委员会支持申请人的请求。此致长沙市劳动仲裁委员会申请人：年月日篇二：工伤赔偿结案申请书范本赛维LDK太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故结 案书LDK （工伤）结字第号结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：伤（亡）职员工基本信息：一、工伤事故认定 / 鉴定以及费用支付情况：XX年X月X日，XX在车间工作时，不慎右手无名指被装框 机夹伤，自XX年X月X日至X年X月XX日在南XXXX医院 住院治疗，医疗诊断为： XXXXX。根据工伤保险条例第十四条第（一）款有关规定，经 南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到

4、的伤害为工 伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专 家组的鉴定意见，对照劳动能力鉴定 职工工伤与职业病 致残等级（GB/ T16180-2006 ）综合鉴定。鉴定结论为：劳 动功能障碍（伤残）XX。该员工对以上结果表示无异议。该员工住院治疗费用 XXXX元，员工本人垫付治疗费用 XXX 元。工伤保险报销医疗费用XXX元，以及XX级伤残补助金XX元，其中公司承担医疗费用 XXX元。以上 两笔费用已于 XX 年 XX 月 XX 日转入该员工工资账户（ XXXXXX）X 中。二、补偿及支付方式 :该员工XXX年 XX月XX日提出离职申请，预计离职时间XXX 年X月XX日，根据工伤保险条

5、例，高新区工伤保险支付一次性工伤医疗补助金 元，公司支付一 次性就业补助金元。以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确 发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助金，待高新区工伤保险支付给公司后一个月内支付至员工 工资账户中，一次性就业补助金将于 2012 年 2月 29日前转 入员工工资账户。 公司管理部门意见及签署： 人事行政部意见： 财务部意见： 组件事业部 （副）总经理意见： 员工本人意见及签署： 意 见： 篇三：工伤赔偿申请书范文篇一：工伤赔偿结案申请书范本sm （工伤）结字第号 结案报告单位： 行政部 伤（亡）职员工姓名： 工伤经办人： 预计工伤结案时间： 年 月日 止

6、工伤事故伤害经过： 市朝南区劳动和社会保障分局作出：该职工此次受到的伤 害为工伤，按劳动能力鉴定结果：该员工于 年月 日应经汕头市朝南区 劳动和社会保障分局员会根据医疗诊断结论和专家组的鉴定意见，对照劳动 能力鉴定 职工该职员工劳动功能障碍（伤残）级，生活自理障碍达不到 等级，医疗终结日期为 年月 日。 劳动功能障碍（伤残）玖级补偿标准： （ 一 ） 从工伤保险基金中，按伤残等级补偿支付 :工资基数为：（） 一次性伤残补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。 一次性工伤医疗补助金，标准为个月的本人（工伤前）年平均工资。万 仟佰拾元角； ） 一次性伤残就业补助金，标准为个月的本人（工伤前）

7、年平均工资。（二）补偿支付方式：劳动合同期满终止，或者职工本人 提出解除劳动元角；）医疗费用报销处理意见： 工伤事故结案建议： 现已将汕 头市劳动能力鉴定结论书送达其本人，其 15 日内无申请 复查鉴定或申请重新鉴定时，可视同认同该鉴定结论书之结 论。工伤事故结案意见报告人：工伤事故结案意见报告时间：年 月 日 时 分 公司管理部门意见及签署：意见： 意见：意见：【附注：以上补偿标准均参照广东省工伤保险条例】第3页篇二：工伤赔偿结案申请书范本赛维 ldk 太阳能高科技（南昌）有限公司职员工工伤事故 结案书ldk （工伤）结字第号结案报告单位： 人事行政部 工伤经办人：伤（亡）职员工基本信息：一

8、、工伤事故认定 / 鉴定以及费用支付情况： 根据工伤保险条例第十四条第（一）款有关规定，经 南昌市劳动和社会保障局作出：该职工此次受到的伤害为工 伤，并经南昌市劳动能力鉴定委员会根据医疗诊断结论和专 家组的鉴定意见，对照劳动能力鉴定 职工工伤与职业病 致残等级（gb/ t16180-2006 ）综合鉴定。鉴定结论为：劳 动功能障碍（伤残） xx 。级伤残补助金 xx 元，其中公司承担医疗费用 xxx 元。 二、补偿及支付方式 :该员工 xxx 年 xx 月 xx 日提出离职申请， 预计离职时间 xxx 年 x 月 xx 日，根据工伤保险条例，高以上两笔费用中，现因南昌市具体工伤医疗补助金未明确

9、 发文，高新区工伤保险暂不能支付工伤医疗补助公司管理部门意见及签署：人事行政部意见： 财务部意见：组件事业部 （副）总经理意见： 员工本人意见及签署： 意 见：篇三：工伤赔偿仲裁申请书工伤赔偿仲裁申请书申请人：xxx,男，汉族，x年x月x日出生身份证号：xxxxxxxxxxxxxxx工作单位：xxxxxxxxxxxx 住 址: XXXXXXXXXXXX 电话：XXXXXXXX被申请人：XXXXXXXXX地 址: XXXXXXXXX 法定代表人：XXX电话：XXXXXXXX仲裁请求：1. 工伤鉴定费用为：2.一次性伤残补助金为：X月* X元/月=乂元3.一次性就业补助金为：X月* X元/月=乂元4.一次性伤残补助金为：X月* X元/月=乂元5住院伙食补助为：X天* X元/天=X元6. 住院护理费为：X天* X元/天=