病历书写基本规范.doc

1、7病历书写基本规范 （部分章节）解读罗水保鄱阳湖医院副主任医师一、概述 为规范病历书写行为，进一步提高病历质量，保障医疗质量和医疗安全，在 总结各地规范 实施情况的基础上， 结合当前医疗机构管理和医疗质量管理面 临的新形势新特点。国家卫生部对 2002 年版的规范进行了修订和完善，制 定了病历书写基本规范 。新规范自对 2010 年 3 月 1 日起施行。此前的试 行规范同时废止。二、病历书写基本规范的基本要求（共 10 条） 第一条：病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影 像、切片等资料的总和，包括门（急）诊病历和住院病历。第二条：病历书写是指医务人员通过问诊、查体、辅助

2、检查、诊断、治疗、 护理等医疗活动所获得的资料， 并对这些资料进行归纳、 分析、 整理形成医疗活 动记录的行为。第三条：病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。 第四条：病历书写应当使用兰黑墨水、碳素墨水。计算机打印的病历应当符 合病历保存的要求。第五条：病历书写应当使用中文。 通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、 体征和疾病名称可以使用外文。第六条：病历书写应当使用医学术语。 要求文字工整、 字迹清楚、 表述准确、 语句通顺、标点正确。第七条：上级医师有审查、修改下级医师书写的病历的责任。 第八条：病历应当按照规定的内容书写，并由相应医务人员签名。实习医务 人员、试用期医务人员 （

3、毕业后第一年） 书写的病历由本医疗机构注册的医务人 员审阅、修改并签名。 进修人员由医疗机构根据其胜任本专业工作实际情况认定 后书写病历。第九条：病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，用 24 小时制记录。 例如： 2011年 7 月 11 日下午 3 点 8 分，可写成： 2011-07-11，15:08。第十条：对需要取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署知情同意书，并在日常记录中做好记录 三、病历的作用与意义、（一）病历的作用： 病历是患者疾病的发生、发展、诊断、治疗情况的系统记录，是临床医师经 过归纳、分析、整理而形成的疾病档案资料。病历不但真实地反映患者的病情，

4、也直接反映医院的医疗质量，学术水平和管理水平。病历不但能为医疗、科研、 教学提供宝贵的基础资料，也为医院管理、政府决策提供不可缺少的医疗信息。 在涉及医院争议时， 病历又是帮助判定法律责任的重要依据。 在医疗保险中， 病 历又是相关医疗付费的凭据。（二）病历的意义： 书写病历是临床实践中的一项十分重要的工作。书写完整而规范的病历，是培养临床医师临床思维能力的基本方法，也是提高临床医师业务水平的重要途 径。病历书写质量的优劣， 是考核一位临床医师实际工作能力的客观检验标准之 一。一份病历的“好”与“不好” ，一是看是否“规范” ，二是看“内涵质量”。 它涉及作者的方方面面，如工作态度责任心、医学

5、专业水平、临床实践经验、书 面表达能力、 文字修养、法律意识，对有关病历书写规章制度的理解和执行情况 等等。因此， 每一位临床医师都应该以高度负责的敬业精神， 以实事求是的科学 态度，认真写好每一份病历。四、病历书写的原则和基本要求（一）病历书写的原则： 病历书写的原则是指导临床医师书写病历的基本要求， 也是临床医师在书写 病历的过程中必须遵循的一般性的规则， 更是评价病历质量的基本依据。 新规 范第三条规定：“病历书写应当客观、很是、准确、及时、完整、规范。 ”这 12 个字就是病历书写的基本原则。1、客观以病史上来说，应当尽可能地根据病人描述的本来意思书写； 从体征上来说， 应该是医师亲自

6、检查所感受到的一切阳性体征和重要的阴性结果。不能是听来 的，或主观臆测的，或抄袭电脑粘贴的东西。2、真实“真实”就是医师讯向病史，检查病人后，江病人陈述的病史以及自己查体 获得的体征经述归纳、 分析、综合判断， 用医学术语和医学理论在病历上表达出 来，从而使自己写的病历能够多真实地再现病人的疾病的发生、 发展、演变的全 过程。3、准确“准确”就是要求临床医师从病人提供的大量关于疾病的陈述语言中找出与 本次患病有关的内容，并进行加工和提炼（所谓去粗取精，去伪存真） 。另外， 对于体格检查，从准确的角度讲，要求技术熟练、手法准确到位。再对于疾病的 诊断，也要求尽量准确。4、及时指临床医师必须在规定

7、的时间内完成相应的病历内容的书写。 如应当在患者 入院 24 小时内完成入院记录。5、完整 指临床在询问病史时要详细，体格检查时要周全，不可遗漏。另外，对病历 也要求完整，病历不得缺项，病历资料不可丢失。6、规范 是指临床医师重要按照法律、法规、部门规章，行业标准对病历的规定，要 求去书写病历。（二）病历书写的基本要求： （略）（三）打印病历的内容和要求：1、打印病历是指运用文字处理软件编辑生成并打印的病历（如word 文档，wps 文档）。2、打印病历是应当按照病历书写基本规范的内容录入并及时打印。 （这 里强调“及时”，一般是满一页就要打印出表） 。由相应医务人员手写签名。 （无 手写签名

8、无效）3、打印病历应当统一纸张，字体和排版格式，打印病历的字迹清楚、易认， 符合病历保存期限和复印的要求。4、打印病历在编辑过程中应当按照权限要求及时进行修改， （而不是等到病 人要出院时才打印签名了事） 。完成了录入打印并签名的病历不得修改。五、新病历书写基本规范对既往“病历书写基本规范”的改进： （一）病历书写基本要求方面：1、病历书写的原则条目里增加“规范”一词。2、规定了书写病历的用笔颜色。3、规定了病历书写一律用阿拉伯数字书写日期和时间， 采用 24 小时制记录。 （急重患者的病历以及医嘱下达时间要记录到分钟） （二）对病历的格式和内容方面：1、对门（急）诊病历格式和内容提出了明确而

9、具体的要求。 （略）2、对住院病历的格式和内容的新要求： 一般情况栏减去了对病史“可靠程度”的判断。 细化了入院记录中的现病史、个人史、婚育史、家族史的具体书写内容。 体格检查中的“肛门、直肠、外生殖器”不作为必查项目，医师可根据情 况决定是否检查和记录。但对神经系统检查中的神经反射要认真检查并具体记 录，不能与“生理反射存在，病理反射来引出” 。 辅助检查栏：辅助检查是指病人入院前所做的与本次疾病相关的主要检查 和结果。应分类按时间顺序记录。 其他医疗机构所做的检查， 除需写明该医疗机 构名称外，还要注明检查编号（尤其是病理报告） 。按照卫生部相关文件精神， 实行辅助检查结果互认。 再次或多

10、次入院记录是指患者因同一种疾病再次或多次住入同一医疗机构 时书写的记录。其特点是：主诉是指患者本次入院的主要症或体征及持续时间； 首先要对本次住院之前的历次住院经过进行小结，然后再写本次入院的现病史。 对其既往史、个人史、月经婚育史、家族史的要求同入院记录。 （不能省而写成“见既往入院记录”） 入院不是 24 小时就出院的，可以写“ 24小时内入出院记录” 。 入院不是 24 小时死亡的，可以写“ 24小时内入院死亡记录” 。 入院时诊断不明确或诊断不全面者，随着住院时间延长，病情逐渐明朗， 诊断也明确； 此时， 可在病程记录中记录修正诊断或补充诊断内容。 患者出院时 在病历首页的出院诊断栏填

11、写相应诊断并据实填写确诊时间即可。 入院记录中不 再要求有“补充诊断”或“左后诊断”等。 首次病程记录不能简单地重复入院记录内容，而应该根据入院记录中的资 料分析、归纳、整理、概括写出病例特点，拟诊讨论（诊断、诊断依据、鉴别诊 断）和诊疗计划。（三）规定了各项病历记录和病历文件的完成时限、书写责任人。1、再次或多次入院记录由经治的执业医师于患者入院 24h内完成；24h入出 院记录应当在患者出院后 24h 内完成， 24h 入院记录应当在患者死亡 24 小时内 完成。（由执业医师书写）2、首次病程记录由经治的执业医师或值班医师在患者入院后 8 小时内完成。3、上级医师包括主治医师、 副主任医师

12、或主任医师。 上级医师首次查房记录 应当在患者入院 48 小时内完成。内容包括查房医师姓名、专业技术职务、补充 的病史和体征、诊断、诊断依据、鉴别诊断分析和诊疗计划等。上级医师日常查 房记录的间隔视病情和诊疗情况而定。内容包括查房医师姓名、专业技术职务， 对病情的分析和诊疗意见等。4、病危患者应根据病情变化随时书写病程记录， 每日至少一次 （有时一日数 次）。病重患者至少2d 一次病程记录；病情稳定患者，至少 3d 一次病程记录； 病情稳定的慢性病患者，可 5d 一次记录。5、阶段小结每月一次。6、手术记录由主刀医师手术后 24h内完成；特殊情况可由第一助手书写、 主 刀医师应审核、签名。7、

13、术后首次病程记录由参加手术的医师在患者术后及时完成。8、抢救记录由参加抢救的执业医师在抢救结束后 6小时内补记抢救经过， 要 求记录参加抢救的医务人员姓名和专业技术职务。9、出院记录由经治的执业医师在患者出院 24h内完成。（不能由实习医师、 试用期医师书写）10、死亡记录由经治执业医师在患者死亡 24h 内完成，死亡讨论记录在患者 死亡一周内完成。11、对上述病历文件的书写责任人再次明确：入院记录、再次或多次入院记 录、首次病程记录、阶段小结、交接班记录、抢救记录、死亡记录、死亡讨论记 录等都必须由经治执业医师书写。 （实习医师、试用期医师不具备书写资格）12、会诊和会诊记录：对会诊时间的规

14、定：常规会诊意见和记录应当由参加 会议的医师在会诊单发出 24 小时内完成；急诊会诊时应会诊医师应当在会诊单 发出 10 分钟内到场，并在会诊结束后立即完成会诊记录。外院专家会诊应注明 专家所在医疗机构名称。 会诊结束后， 经治医师应及时在日常病程记录中记录邀 请会诊原因，会诊医师的意见以及会诊医师意见执行情况。（四）对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的新规定：对手术同意书、特殊检查、特殊治疗同意书的书写内容和签字对象进行了明 确而具体的规定。 明确了知情同意书上医方、 患方签名的资格和顺序。 患者不仅 要签名，而且签署意见（如“同意手术” “同意化疗”）。手术同意书由管治医师 和主刀医师共同签名。（五）对辅助报告单收集和处理的规定：对辅助报告单的基本项目和收集归入病历的时间进行规定。收到报告单的 24h 内按要求分类帖入病历的“实验室报告粘贴单”内。（六）医嘱单： 医嘱单上要有医嘱医师和执行护士的手写体签名方生效。（七）护理病历内容： 在住院病历中增加了护理病历内容，要求将手术护理记录和护理记录归入 病历，并提出了有关护理文件记录的书写要求。（八）增加并明确规定了“输血（血制品白蛋白）治疗知情同意书”。入院