高血压脑出血外科治疗指南

1、高血压脑出血外科治疗指南 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）2 2006年1月4日，沙龙 因重度中风入院 2006年1月5日，沙龙 接受两次手术，消除颅 内淤血 2006年1月6日，沙龙 颅内再次出血，院方进 行第三次手术，长期昏 迷 2014年1月11日逝世 高血压脑出血外科治疗指南高血压脑出血外科治疗指南 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）3 高血压脑出血或称高血压脑出血或称 脑溢血。脑溢血。 在我国，高血 压脑出血占脑血管意外 的30%左右，常留有严 重的功能残疾。 约为约为 50 50- -8080/10 /10 万万/ /年，病死率为年，病死率

2、为 383843%43% 流行病学资料流行病学资料 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）4 脑重量占体重的23 供血量占心输出量的1520 脑组织没有氧储备 脑内供能物质（葡萄糖）储备极少 无氧代谢的脑细胞只能维持4-5分钟即开始 死亡 脑组织血供脑组织血供 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）5 小动脉的微动脉瘤（粟 粒性动脉瘤）破裂 脑动脉外膜和中层在结构上 远较其他器官的动脉薄弱 直接直接 根本根本 高血压脑出血原因高血压脑出血原因 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）6 微动脉瘤 微动脉：250微米以下 微动脉瘤直径多小于2mm 微

3、动脉瘤多位于脑底部的穿动脉：豆 纹动脉、丘脑穿动脉、基底动脉的旁中 央动脉、脑桥的旁中央穿支 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）7 1、血肿的占位损伤 2、继发性脑缺血 3、凝血酶及凝血过程的影响 4、血红蛋白及其降解产物的影响 5、血小板、白细胞及细胞因子的影响 6、血浆蛋白的影响 7、补体成份的影响 8、其它物质如：5-羟色胺、内皮素、一氧化氮、 氧自由基、神经递质和兴奋性氨基酸 9、水通道蛋白的作用 脑出血的病理损伤机制脑出血的病理损伤机制 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）8 循证医学循证医学 1961，McKissocks，手术与保守治疗对预后

4、无差异，（180例） 1984，86，89，Kanno，Waga，Juvela，手术组均未有良好的预后 In1990,Kanaya，7010，3375手术， 对于清醒患者，手术组与保守治疗的良好率分别为和 对嗜睡患者手术组与保守组良好率为和 对昏迷患者两组预后无统计差异 对于30毫升以上的出血，手术可以显著的降低死亡率，和 以证据为基础的医学以证据为基础的医学 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）9 血肿量在00ml，死亡率7890 血肿量大于ml，死亡率100 伴脑室内出血，死亡率4576 循证医学循证医学 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）10 A：血

5、肿最大层面的血肿长度； B：血肿 最大层面的血肿宽度； C：总血肿层面高度 血肿体积测量血肿体积测量 多田公式： 血肿体积= ABC 6 简化公式：血肿体积= 1/2ABC 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）11 语言语言 5 - 回答正确 4 - 回答错误 3 - 含糊不清 2 - 只能发音 1 - 无反应 睁眼 4 - 自动睁眼 3 - 呼唤睁眼 2 - 刺痛睁眼 1 - 无反应 格拉斯哥昏迷评分格拉斯哥昏迷评分(GCS)(GCS) 运动运动 6 - 遵嘱动作 5 - 对疼痛刺激定位反应 4 - 对疼痛刺激逃避反应 3 - 异常屈曲(去皮层状态) 2 - 异常伸直(去脑

6、状态) 1 - 无反应 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）12 手术目的 尽快清除血肿：减少对周围组织的尽快清除血肿：减少对周围组织的 压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝压迫，避免继发脑干损伤、及脑疝 形成，减少死亡率形成，减少死亡率 保护出血周围脑组织：减轻脑水肿保护出血周围脑组织：减轻脑水肿 及防止继发性脑缺血性损伤及防止继发性脑缺血性损伤 当颅内压增高时当颅内压增高时 , ,通过扩大颅腔容通过扩大颅腔容 积积, ,而取得颅内压下降的目的而取得颅内压下降的目的 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）13 手术适应症 幕上出血30ml，幕下出血10ml; 脑中

7、线结构移位1cm; 脑室、脑池受压变形或消失的，尤以环池、第 四脑室更须注意; 出现双侧瞳孔不等大，瞳孔光反射迟钝，甚至 瞳孔散大、反射消失的; 患者出现意识状态转差，如躁动不安、嗜睡、 甚至昏迷的。 以上条为阅头颅CT所得结果，条为症 状和体征;满足条件，再具备条件中的任 意一条，即为绝对手术指征。 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）14 高血压脑出血分级 级：神智清楚至昏睡，不完全偏瘫 级：浅昏迷至中度昏迷，完全偏瘫 级：中度昏迷，完全偏瘫，病灶侧瞳孔散 大 级：深昏迷，完全昏迷或去大脑强直，双 侧瞳孔散大，有明显生命体征改变 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指

8、南（新课件）15 级患者一般不需手术。级患者由于已处于晚期， 手术很难奏效，故很少考虑。级患者最适宜手术。 、级患者中大多数也适宜手术，但级如出血 量不多，也可采用内科疗法，根据病情变化再定。 级患者中如高龄、病情进展快并脑疝时间较长， 估计预后欠佳也可不考虑手术。 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）16 综合考虑 出血部位：浅部出血要多考虑手术，如皮质下、 壳核及小脑出血。脑干出血急性期手术很少成功。 病情的演变：出血后病情进展迅猛，短时间内即 陷入深昏迷，常提示出血量大且深在，预后多不 佳，手术应慎重考虑。 其他：如发病后血压过高（200/120mmHg） 眼底出血、病

9、前有心、肺、肾严重疾患者，术后 恢复常很困难，效果很差。此外，手术前充分应 征询家属意见，对手术效果及术后并发症有所理 解。 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）17 开颅血肿清除开颅血肿清除 立体定向碎吸立体定向碎吸 内窥镜治疗内窥镜治疗 钻孔引流加尿激酶溶解钻孔引流加尿激酶溶解 手术方法手术方法 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）18 以壳核出血为例，通常在额颞 或颞部作马蹄形切口，行骨瓣 开颅。切口起耳屏前颧弓上 ， 后至顶结节 ，前至发际中线 。 标准大骨瓣：术中游离骨瓣 ， 并向颞底扩大骨窗 ，到达蝶 骨嵴并部分去除蝶骨嵴 手术要点手术要点 20

10、20-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）19 减压时要充分缓解 侧裂区血管的压力 ， 有利于保障脑的供 血和回流畅通 硬膜减张缝合 脑肿胀时去骨瓣 手术要点手术要点 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）20 经脑沟进入：保护脑沟血管，尽量减少 脑损伤 止血以双极电凝和压迫相结合，双极电 凝强度要小（8-15） 分块清除血肿，粘连过紧的小血块，多 为原发性出血点，可以保留。 血肿彻底清除：减少血红蛋白及其分解 产物对脑组织的损害，发现潜在出血点， 彻底止血。 妥善止血后，血肿腔内留置引流管，结 束手术。 手术要点手术要点 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（

11、新课件）21 麻醉管理 体位：1、仰卧及侧卧位 保持头高15-30，潮 气量监测； 2、俯卧位 注意肺活量、有效通气量监测， 提前准备好体位垫，胸腹部及眼部不能受压，禁用 俯卧头高位。妥当固定气管导管，防止导管滑脱。 麻醉特点：1、多为急诊入院病人，麻醉前准备不充 分。 2、宜选用快速静脉诱导，减少药物对心血 管功能的抑制及喉镜刺激引起颅内压升高和心血管 反应。对术前已昏迷且饱食的患者，宜在保留自主 呼吸状态下行气管插管。 3、术中尽量避免血压波动过剧，防止血压下降过剧， 使脑灌注压过低。 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）22 术后处理术后处理 降颅压降颅压 体位：头高足

12、低位 15-25度 脱水 脑室引流术 亚低温治疗亚低温治疗 过度通气过度通气 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）23 治疗重点：1）保持血压稳定，防止过高 造成再出血，过低导致脑供血不足。2） 控制颅内压增高，减少因高颅压所致的继 发性损害。3）防治并发症，加强护理， 保持水电解质平衡，以及补充营养等。术 后常见的并发症是肺部感染、消化道出血 等，当病人度过急性期后，应早期进行语 言、肢体等神经功能康复治疗。 术后处理术后处理 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）24 血肿导致的原发性损害很难恢复，而 减轻血肿周围的脑缺血、水肿等继发性损 害则是减轻、阻止

13、病情恶化的可行措施。 术后处理术后处理 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）25 一般而言，对有高血压史的病人应使平均动 脉压维持在 100-125mmHg 对颅内高压的病人应监测 ICP ，使脑灌注压 （ CPP ）维持在 70-100mmHg 术后血压术后血压 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）26 降压原则 了解发病前血压，相差不大，不需降压 排除颅内压增高导致的血压增高 结合其他脏器的状况（心衰、肾功能下降） 降幅2小时内不超过25% 平均动脉压保持稍低于125mmHg 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）27 短效、易于中和 对

14、颅压无影响 拉贝洛尔 、受体阻滞剂 降低卧位血压、周围血管阻力，不降 心排量，半衰期短，降压温和，不影响颅压，保护心脏。 硝酸甘油舒张压高 硝普钠扩展血管影响脑血流量自动调节脑血流量增加 颅压增高 降压原则降压原则 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）28 激素使用 优点： 降低血管通透性 恢复血脑屏障 抑制细胞膜释放花生四烯酸 稳定线粒体、溶酶体膜 阻滞钙通道 减少脑脊液分泌 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）29 缺点： 应激性溃疡 血糖升高 免疫抑制 影响伤口愈合 激素使用激素使用 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）30 止血药物

15、 高血压脑出血是微动脉瘤破裂所致，凝血机制 无障碍 可诱发心梗、DIC 高血压脑出血患者与脑梗死患者同样呈高凝状 态 出血一般在46小时内停止 应用止血剂，血肿吸收慢 结论：不主张使用结论：不主张使用 减少外科手术引起的失血减少外科手术引起的失血 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）31 神经生长因子 多种神经营养因子属于肽类，大多数难以通 过血脑屏障，无法发挥其脑保护作用。 可以参与抑制细胞凋亡的过程 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）32 促 醒 长期昏迷患者苏醒是自然恢复过程 常规采用康复训练和药物催醒等综合疗法，期望 促使长期昏迷患者苏醒 目前用于

16、长期昏迷患者催醒方法的有效性难以判 断和评价 尤其是各种药物的催醒效果更难评定 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）33 预防消化道溃疡 Cushing溃疡，颅脑创伤后应激性上消化道病 变 病理改变：胃肠道黏膜广泛糜烂、有弥散性出 血和溃疡 多在伤后1-2周出现 发生率91%，出血16-47%，死亡率50% 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）34 预防重于治疗 早期下胃管 不用肾上腺皮质激素 口服或鼻饲云南白药 冰盐水洗胃 H2受体拮抗剂 早期进食 预防消化道溃疡预防消化道溃疡 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）35 首选平衡液首选平衡

17、液 不应使用或不应使用或1010 葡萄糖溶液葡萄糖溶液 颅脑伤后血糖越高，死残率越高 平衡液与葡萄糖溶液治疗颅脑伤对比研究 发现葡萄糖溶液动物死残率高于平衡液 颅脑伤后葡萄糖溶液治疗会增加脑组织 内乳酸堆积，加重脑水肿和神经元损害 补液补液 胰岛素治疗能提高颅脑伤救治效果 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）36 液体量 每日消耗：总量 20002500 ml 尿量尿量 100010001500 ml1500 ml 皮肤皮肤 500 ml500 ml 呼吸呼吸 350 ml350 ml 粪便粪便 150 ml150 ml 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）37 内囊血肿骨窗开颅血肿清除术 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）38 脑叶血肿CT导引立体定向血肿引流术 2020-12-08高血压脑出血外科治疗指南（新课件）39 病例 男性，65岁。因“昏迷、呕吐18小时”入院。查 体：患者昏迷，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对 光反射迟钝。血压220/115mmhg。急诊头颅CT：左 枕叶、脑室系统脑出血。术前诊断：高血压脑出 血（左枕叶、脑室系统脑出血）。完善术前检查 后急诊行“颅内多发性血肿开颅血肿