妇科完整病历

1、祁 阳 县 人 民 医 院病历 记录姓名：刘倩姓名：刘倩性别：女年龄：34 岁婚姻：已婚职业：务农民族：汉族科室：产科入 院 记 录 籍贯：永州市祁阳县住址：祁阳县三口塘入院日期：2014-10-14 10:00记录日期：2014-10-14 12:00病史陈述者：患者本人可靠程度：可靠住院号：317818主? 诉：月经增多 2 年余,加重 3 个月。现病史：平素月经规则，15 岁 5-6/28-30 天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2012 年 11 月开始无诱因出现月经增多，经期第 2-3 天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行 5-6 天干

2、净。曾到我院门诊就诊，行 b 超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解近 3 个月来，经量进一步增加，量如平时经量 2 倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行 b 超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长）宫颈小囊肿。由门诊拟1、宫内占位性质待查；2、中度贫血收住我科。自发病以来，精 神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。既往史：否认有既往有心肌缺血、腰椎退行性变、乳腺增生病史。否认有肝炎等传染病史，无药物及其他接触物的过敏史，预防接种史不详。系统回顾：呼吸系统：无长期咳嗽、咯血、咯痰、气喘，无手足多汗症 3 发作，无 呼吸困难及胸痛史。循环系统：无头晕、心悸

3、、发绀、气急、咯粉红色泡沫样痰及夜间阵发 性呼吸困难史，无高血压史。消化系统：无反酸、喛气、呕吐、腹痛、腹泻、黄疸、呕血、便血、黑 便史。血液系统：无反复鼻出血、齿龈出血及瘀斑、瘀点史，无全身骨痛史。泌尿生殖系：除现病史外，无腰酸、尿痛、排尿困难、血尿、尿量异常 史，无生殖器溃疡史。代谢及内分泌系统：无怕冷、怕热、多汗、多饮、多尿、多食史，身体 无显着消瘦或肥胖史，无性格异常改变等。肌肉骨关节系统：无游走性关节红、肿、热、痛，无关节畸形，肌痛、 肌肉萎缩。神经系统：无昏厥、抽搐、无感觉异常，视力障碍及记忆力减退。 精神状态：无幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常史。个人史：出生、生长于原籍，无外地

4、长期居住史，未到过流行病疫区。家庭经济条件及居住环境一般，无特殊不良嗜好。否认冶游史。月经婚育史:平素月经规则，15 岁 5-6/28-30 天，末次月经 2014 年 10月 07 日，现干净 2 天。孕 2 产 1，足月顺产 1 个，小孩健在，94 年人流 1 次。家族史：双亲与兄弟、姐妹疾病健康情况。无类似本病患者，无传染病 及遗传病史。体格检查t36.0，p83 次/分，r20 次/分，bp120/83mmhg一般情况：发育正常，营养良好，急性病容，神志清楚，对答切题，自 动体位，查体合作。皮肤粘膜：全身皮肤、粘膜无黄染、口唇及指甲无紫绀，皮肤弹性好，无瘀点、瘀斑、皮疹、皮下结节。无蜘

5、蛛痣、溃疡。毛发分布正常。 淋巴结：全身浅表淋巴结未触及肿大。头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。头发浓黑，有光泽，分布均匀， 无秃发。眼部： 眉毛无脱落，睫毛无倒生。两眼睑无浮肿，眼球无突出，运动自如，睑结膜稍苍白，结膜无充血，巩膜无黄染，角膜透明，两眼瞳孔等 大等圆，直径约 3mm，对光反应好，辐辏反射存在。耳部：两耳廓正常无畸形，外耳道未见异常分泌物，乳突区无压痛，两 耳听力粗测正常。口腔： 口唇无发绀及疱疹，无口角皲裂，牙齿正常，牙龈无肿胀、出血及溢脓；舌苔薄白，舌无震颤，伸舌居中，口腔粘膜无出血及溃疡。咽后壁无充血，扁桃体不肿大，无充血及脓性性分泌物。声音无嘶哑。颈部： 两侧对称

6、，颈软，无抵抗感。无颈静脉怒张及颈动脉异常搏动， 肝颈回流征阴性，甲状腺不肿大，无血管杂音，气管居中。胸部： 胸廓两侧对称。无局部膨隆或凹陷，无胸骨压痛，无皮下气肿及 静脉曲张。乳房对称，无红肿、压痛及肿块，乳头无分泌物。肺脏视诊：胸式呼吸，呼吸两侧对称，无增强或减弱，肋间隙无增宽或变窄。触诊：语音震颤两侧相等，无增强或减弱，无胸膜摩擦感，皮下埝发感。叩诊：双肺叩诊呈清音；肺下界两侧对称，在锁骨中线第 6 肋间，腋中 线第 8 肋间，肩胛下角线第 10 肋间；呼吸移动度为 4cm。听诊：双肺呼吸音清晰，语音传导双侧对称，无增强或减弱，未闻及干、 湿罗音，无摩擦音及埝发音。心脏视诊：心前区无局限

7、隆起，心尖搏动在左侧第 5 肋间、锁骨中线内 0.5cm 处，搏动范围直径约 1.5cm，无异常搏动点。触诊：心尖搏动位置、范围同上，心前区无抬举性冲动、震颤及摩擦感。 叩诊：心脏相对浊音界无扩大，如下表左 cm 肋间 右 cm2.0 2.02. 0 4.03. 0 6.0 8.0左锁骨中线距前正中线 9.0cm听诊：心率 68 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，无额外 心音，无心包摩擦音。周围血管：无奇脉，水冲脉，交替脉，脉搏短绌，无毛细血管搏动征， 大血管枪击音。腹部视诊： 腹壁平坦，对称，未见胃型、肠型及蠕动波未见腹壁静脉曲张， 未见手术疤痕。触诊： 腹壁柔软，无肌紧张，全腹无

8、压痛及反跳痛。未触及包块。肝、脾未触及。 胆囊未触及，murphy 征（），双肾均未触及，输尿管点无 压痛。叩诊：肝浊音上界在右锁骨中线第 5 肋间，肝、脾区无叩击痛，无移动 性浊音。双肾区无叩痛。听诊：肠鸣音正常，4 次/分。胃区无振水声，肝、脾区无摩擦音，未闻 及血管杂音。生殖器：详见专科情况。肛门直肠：无脱肛及痔核。脊柱四肢：脊柱无畸形，无压痛及叩击痛，运动无障碍。肋脊角无压痛及叩击痛。四肢无畸形，无杵状指趾、水肿、外伤、骨折、静脉曲张， 肌张力及肌力正常。四肢关节无红肿、畸形及运动障碍。神经系统：四肢运动及感觉良好，二头肌腱反射、三头肌腱反射、腹壁反射、膝腱反射及跟腱反射均正常，巴彬斯

9、奇征及克尼格征阴性。专科情况：妇检：外阴发育正常，阴道畅，宫颈 i 度糜烂,肥大，有数个那氏囊肿，子宫后位，增大如孕 6 周，质中，活动好，无压痛，双侧附 件区未及包块，无压痛。辅助检查1、 三大常规：血常规示 wbc 6.29x109/l ，n 56.6% rbc4.34x 1012/l ， hgb 87g/l，plt 388x109/l，血型o型。2、 血液生化：hco3-21mmol/l glu 5.4mmol/l bun 3.8mmol/l crea56umol/l k+ 3.9mmol/l na+ 138mmol/l cl+ 107mmol/l ca2+ 2.14mmol/l。 3、

10、心电图：心电图时：窦性心律，心电图正常范围。病历摘要患者刘倩，女，40 岁，因月经增多 2 年余,加重 3 个月 于 2014年 10 月 14 日 08 时 40 分门诊入院。病史特点及入院时情况：（1）已婚妇女，40 岁。（2）平素月经规则，15 岁 5-6/28-30 天，量中，色红，无明显痛经，无血块。2006 年 11 月开始无诱因出现月经增多，经期第2-3 天量有如潮水涌出，色暗红，伴血块，偶伴头晕，腰酸、下腹坠胀，无畏寒及发热。一般经行 5-6 天干净。曾到我院门诊就诊，行 b 超检查未见异常，自服中药调理，上述症状稍缓解近 3 个月来，经量进一步增加，量如平时经量 2 倍，服用中药无缓解，为进一步治疗而来我院就诊，门诊行 b 超提示：子宫增大，宫内稍高回声区（内膜增生过长）宫颈小囊肿。由门诊拟1、宫内占位性质待查；2、中度贫血收住我科。自发病以来，精神好、食欲、睡眠尚可，大便正常，体重无明显减轻。（3）既往有心肌缺血