腹腔间隔室综合征

1、一、概述腹腔是一个封闭的腔，与外界相对隔绝。在正常情况下，腹腔内压力(intra-abdominal pressure, IAP为零或接近于零。当腹腔内压力异常升高 20mmHg 时，称为腹腔内高压(intra-abdominal hypertensiou,IAH)。早在 19 世 纪末就有人描述 IAH。 Kron腹腔间隔室综合征是指因各种原因引起腹内高压导致心血管、肺、肾、腹 腔内脏、腹壁和颅脑等功能障碍或衰竭的综合征。ACS以腹内高压、严重腹胀为特征，其临床表现酷似肠梗阻，也可视为肠梗阻的一种特殊类型。二、病因与分类ACS是从IAH的基础上发展而来的，引起IAH的病因很多，结合分类归纳如

2、下：1 、按病情进展：可分为急性ACS和慢性ACS临床上所指的ACS匀系急性。( 1)急性病因：常发生在严重创伤、急腹症或腹部大手术后，最常见的病因是严重腹部创 伤、急性胰腺炎，完全性肠梗阻和腹主动脉瘤破裂。( 2)慢性病因：如腹腔肿瘤、腹水、妊娠、中心性肥胖症、慢性腹部透析等。2、按解剖部位：可分为腹膜后、腹腔和腹壁三种病因。（1）腹膜后：有胰腺炎、腹主动脉瘤破裂、主动脉手术后等。（2）腹腔：急性胃扩张、肠梗阻、肠麻痹、腹腔脓肿、腹腔内出血、腹腔镜气腹等。（3）腹壁：烧伤焦痂、腹裂修补或脐膨出、巨大腹壁疝修补术、高张力缝闭腹部切口 等。均可引起 IAH。三、发病机制ACS既可发生于手术病人，

3、也可发生于非手术病人，既可发生于手术前， 也可发生于手术后。正常情况下腹腔容积和内容物维持在大气压水平（7.5mmHg），使其处于一个生理相对平衡状态，当任何原因导致腹腔内压 升高，如急性胰腺炎、出血、肿瘤引起腹膜后体积增加，肠梗阻、肠系膜静脉 阻塞，内脏破裂引起腹腔内容积增大，烧伤焦痂，张力缝合引起腹壁外挤压 等，均可使这种平衡遭到破坏，终至发生 ACS。四、病理生理IAH 发展会造成机体多器官、多系统功能障碍或衰竭。1、心血管紊乱：IAH 致下腔静脉及门静脉受压和胸内压力增加，使上、下腔静脉回流减少， 心排出量（cardiac output, CO）降低，腹内压20mmHg时此影响更为明显

4、2、肺功能不全：腹内压急骤升高时，胸腔容积减少，肺顺应性下降，引发以高通气压力， 低氧血症及高碳酸血症为特点的呼吸衰竭。Simoon通过实验研究表明，急性IAH产生的呼吸衰竭可以通过腹部减压得 到改善。3、肾功能紊乱：从少尿逐渐变为无尿和对扩大血容量无反应的肾前氮质血症，是ACS造成肾功能紊乱的特征。腹内压 15mmHg时可出现少尿，增高至30mmHg时则导致无尿，肾危害 与腹内压升高成正比。4、腹腔内脏异常：ACS时肠系膜动脉、小肠粘膜、肝动脉、肝脏微循环和门静脉血流均减 少。腹内压10mmHg时，多器官功能衰竭，脓毒血症，再手术率及病死率均 增加。肠道对腹内压升高最为敏感，一般在出现典型的

5、肾脏、肺脏及心血管症状 之前即有损害迹象。腹内压20mmHg时肠粘膜血流下降，粘膜和粘膜下层血流 灌注受阻，造成组织缺氧，细胞无氧代谢，酸中毒及自由基产生。以上变化可 通过肠粘膜内PH检测确定。5、腹壁损害：IAH时直接压迫腹壁肌肉和血管，引起腹壁血流量减少，局部缺血、水肿，腹壁弹性降低，加剧 IAH的发展。6、颅脑功能失调：IAH时可出现颅内压升高及脑灌注压下降的急剧变化。颅内压和大脑灌注压的改变与肺、心血管功能变化无关，而与胸内压和中 心静脉压升高、脑静脉血回流受阻有关。五、腹内压测定1、测压方法可分为直接法与间接法两种。间接法是通过测定内脏压力来间 接反映腹腔内压力。2、内脏测压的方法主

6、要有以下几种：（ 1）膀胱测压法：当膀胱容量达50100ml时，膀胱起着一种被动的隔膜作用。动物实验证明，压力在 570mmHg范围内，膀胱压（urinary bladder pressare,UBP和直接测定的腹内压是相等的。加之此技术简便，可在床边进 行，是间接测量腹内压的最佳方法。具体方法是向膀胱内置一根 Foley导管，排空膀胱内尿液，注入 50100ml 生理盐水，通过 T 形连接或三通接头将导管与测压器连接。病人仰卧，以耻骨 联合为“O”，水柱高度即为腹内压（cmH2O）。（2）胃内测压法：通过胃内放置胃管或胃造口管注入 50100ml盐水，将胃管与测压器连 接。胃内压的“O”位于

7、腋中线。腹内压不超过20mmHg,胃内压与膀胱压力基本符合，如腹内 压20mmHg,胃内压力与膀胱压力有明显差别。（ 3）下腔静脉压测定：可通过股静脉插管测量下腔静脉压。下腔静脉压与膀胱压相符性好，能比 较准确地反映腹腔内压力，但由于本测定有侵袭性，且可并发静脉血栓形成， 重复性差，应用不够方便，临床上少用。六、临床表现1 、腹胀：是最主要的临床表现，为渐进性急性发展的严重腹胀，常难以忍受，可伴 有腹痛。2、呕吐：是ACS的早期症状之一，若为肠梗阻本身引起的 ACS呕吐很频繁。3、多器官功能障碍： 早期常有呼吸道阻力增加，呼吸次数加快，缺氧伴有少尿，晚期可有呼吸 衰竭，进行性少尿或无尿，肠道与

8、肝血流量降低及心排出量减少等多器官功能 障碍或衰竭。4、体征：对称性全腹膨胀和腹肌紧张，测量腹内压力明显升高。七、诊断要点1、ACS的发生与严重创伤（尤其多发伤），大手术（大量出血或手术时间 过长），同时大量扩容有密切关系。2、符合下列条件之一者即可诊断：（ 1 ）严重的腹膨胀，同时伴有呼吸、循环及肾等功能障碍或衰竭。（ 2）腹内压 26mmHg。（3）腹内压1525mmHg,同时伴有呼吸、循环及肾等功能障碍或衰竭.八、治疗方案及原则ACS经确认，唯一的治疗方法是行腹腔减压术。Moore 、 meldrum 及 cheatham 等将腹内压分为四级，具体如下：I 级：1015mmHg （13.

9、620.4cmH2O)II 级：1625mmHg (21.8 34.0cmH2O)皿级：2635mmHg (35.447.6cmH2O)W级：35mmHg。一般而言，腹内压I级时无须处理；I级时进行严密监护，结合临床表现 酌情处理；皿级时需要手术减压；W级时则需立即行腹腔减压术。有资料报道ACS不减压其死亡率几近100%,通过外科减压后93%可逆转器官功能不全，总生存率可升至 59%。减压方法；即可在床旁简单地拆除切口缝线,移除填塞物,置引流管,也 可进手术室实施正规的腹腔减压术,即清除血凝块,腹腔积液,坏死组织及填 塞物,炎症感染部位引流,扩张的肠管减压,旁路手术解除梗阻等。为预防在减压过程

10、中出现血流动力学失代偿,在减压前应做好准备,包括 补充液体、吸氧、纠正凝血障碍及酸中毒,扩容,加强保温及监护。ACS经腹腔减压后，由于腹膜后血肿，内脏水肿、扩张，严重腹腔感染或腹腔内纱布堵塞止血，多数病人很难在无张力情况下关腹，此时切口可 使用以下关闭法：1、暂时关腹法：即采取替代方法暂时关闭切口，待症状控制后再作二期关闭。（1）腹部开放：是最早使用的方法，腹部切口敞开，显露的肠管用湿纱垫履盖。缺点：容易丢失体液与热能，引起肠瘘及腹腔感染等，临床上较少应用。（ 2）巾钳夹闭：此法在腹腔切口皮肤缘无过分张力的情况下进行。方法是从切口两端向中心用标准巾钳夹住切口皮肤，每钳距1cm 并离开皮肤边缘1cm，嵌闭后切口用无菌敷料履盖，巾钳夹闭 2472h后常有大量渗出 液丢失，为此腹腔内需置引流管。（3）静脉输液袋、塑料膜关闭：此法适用于腹壁切口关闭严重困难的病例。此法取材方便、低廉，通过透明材料能直接观察腹腔内脏水肿及血运状 况。Maxwell等对创伤性休克所致的ACS病人，在不同