单病种质量控制临床表单

1、单病种质量控制临床表单一、急性心肌梗死适用对象：第一诊断为急性心肌梗死（ icd-10 i21.0-i21.3 ，i21.4 ，i21.9 ） 除外病例：1.由外院诊疗后转入本院的病例； 2.参与临床药物与器械试验的病例； 3.18 岁以下的病例；4.同一疾病 30 日内重复入院；5. 急性小灶心肌梗死 icd-10 i21.401 ；6. 急性心内膜下心肌梗死 icd-10 i21.402 ； 7.非 st 抬高性心肌梗死 icd-10 i21.403 ； 8.非冠心病心肌梗死 icd-10 i21.901患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日 7-14

2、天发病时间：年月日 时分到达医院时间：年月日时分（一）到达医院后即刻使用阿司匹林（有禁忌证者应给予氯吡格雷）。使用时间 1、即刻 2、10min 3、30min 4 、60min 5、90min 6 、1d 7、1d 8 、未使用 （二）实施左心室功能评价。左心室功能评价情况记录到病历中。评价时间 1、30 分钟内 2、90 分钟内 3、1 天内 4、1 天以上 5、未评价（三）再灌注治疗（仅适用于 st 段抬高型心肌梗死）。1. 到院 30 分钟内实施溶栓治疗；实施时间： 1、30min 2、1h 3、2h 4 、4h 5 、未实施2. 到院 90 分钟内实施 pci 治疗；实施时间：1、6

3、0min 2 、90min 3 、24h 4 、48h 5 、未实施3. 需要急诊 pci 患者，但本院无条件实施时，须转院。转院时间： 1、30min 2 、60min 3、90min 4、未转院（四）到达医院后即刻使用 受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。使用时间1、10min 2 、30min 3、60min 4、90min 5、1d 6、1d 7 、未使用（五）有证据表明住院期间使用阿司匹林、 受体阻滞剂、血管紧张素转换酶抑制剂（ acei）或血管紧张素体阻滞剂（ arb）、他汀类药物，有明确适应证，无禁忌证。1 、阿司匹林 2、 受体阻滞剂、acei 或 arb4、他汀类 5、未使用

4、（六）有证据表明出院时继续使用阿司匹林、 受体阻滞剂、acei/arb、他汀类药物，有明确适应证，无禁1 、阿司匹林 2、 受体阻滞剂 3、acei 或 arb 4、他汀类 5、未使用（七）血脂评价与管理。1 、既无评价，亦无管理 2、只评价，无管理 3、只管理，无评价 4、既有评价，又有管理 （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。1 、恢复期康复和锻炼 2、康复和二级预防宣教 3、预防宣教 （九）患者住院天数与住院费用。二、心力衰竭适用对象：第一诊断为心力衰竭（icd-10 i50 ）除外病例：1、 外院诊疗后转入本院的病例2、 与临床药物与器械试验的病例3、 源性的心力衰竭和各种疾病的终

5、末情况 4、心功能级的病例5、岁以下的病例8、 儿心力衰竭 p29.09、 手术和操作 075.410、 异位妊娠或葡萄胎妊娠 000-007 ，008.8患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日 7-14 天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分（一）实施左心室功能评价。评价情况记录到病历中。评价时间 1、30min 2 、90min 3 、1d 4 、1d 5、未评价（二）到达医院后即刻使用利尿剂和钾剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 1、即刻 2、10min 3 、30min 4 、60min 5、90min 6、1d 7 、1d 8 、未使用

6、（三）到达医院后即刻使用 acei 或 arb。首剂时间 1、即刻 2、10min 3 、30min 4 、60min 5、90min 6、1d 7 、1d 8 、未使用 （四）到达医院后使用 受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 1、即刻 2、10min 3 、30min 4 、60min 5、90min 6、1d 7 、1d 8 、未使用 （五）重度心衰使用醛固酮受体阻滞剂（有适应证，无禁忌证者）。首剂时间 1、即刻 2、10min 3 、30min 4 、60min 5、90min 6、1d 7 、1d 8 、未使用 （六）有证据表明住院期间维持使用利尿剂、钾剂、acei 或 a

7、rb、 受体阻滞剂和醛固酮拮抗剂，有明确适应证，无禁忌证。1、利尿剂 2、钾剂 3、acei 或 arb4、 受体阻滞剂 5、醛固酮拮抗剂6、未使用（七）有证据表明出院时继续使用利尿剂、acei 或 arb 、 受体阻滞剂和醛固酮受体阻滞剂，有 明确适应证，无禁忌证。1、利尿剂2、acei 或 arb 3、 受体阻滞剂 4、醛固酮受体阻滞剂 5、未使用 （八）非药物治疗临床应用符合适应证。（九）为患者提供心力衰竭的健康教育。1、治疗基础心脏病及瓣膜病建议 2、控制危险因素限盐、适量饮食、控制液体入量 3、戒 酒、戒酒 4、非物治疗前、后指导与教育（十）患者住院天数与住院费用。三、肺炎适用对象：

8、第一诊断为肺炎（ icd-10 j13-j15 ，j18 ）除外病例：1、 院诊疗后转入本院2、 临床药物与器械试验3、 肺炎反复门诊抗菌素治疗无效 4、医院获得性肺炎 hap5、呼吸机相关性肺炎 vap 6、护理院相关性肺炎 hcap 7、同一疾病 30 日内重复入院 8、肺 ca、矽肺不能除外患者姓名：性别：年龄：病案号：住院日期：年月日 出院日期：年月日标准住院日 7-14 天发病时间：年月日时分到达医院时间：年月日时分（一）符合住院治疗标准，实施病情严重程度评估。评估情况记录入病历2评估时间 1、1h 2、2h 3、4h 4、8h 5 、24h 6 、24h 7、未评估 （二）氧合评估

9、。评估情况记录入病历评估时间 1、1h 2、2h 3、4h 4、8h 5 、24h 6 、24h 7、未评估 （三）病原学诊断。1. 在首次抗菌药物治疗前，采集血、痰培养；痰培养 血培养 痰培养+血培养2. 住院 24 小时以内，采集血、痰培养。痰培养 血培养 痰培养+血培养（四） 入院 4 小时内接受抗菌药物治疗。首剂时间 1、30min 2、1h 3、2h 4、4h 5 、 4h（五） 起始抗菌药物选择。1. 重症患者起始抗菌药物选择； 1、第一代头孢 2. 非重症患者起始抗菌药物选择； 1、第一代头孢 3. 目标抗感染药物的治疗选择。 1、第一代头孢（六）初始治疗后评价与处理。病情评估情

10、况记录入病历2、第二代头孢 2、第二代头孢 2、第二代头孢3、其他3、其他3、其他病情评估时间 1、1-3 天2、3-7 天3、未评估处 1、继续原有治疗2、调整抗菌药物（七）抗菌药物疗程（用药天数）。 1、3 天2、7 天3、2 周4、2 周（八）为患者提供戒烟咨询与肺炎的健康教育。1、提供戒烟戒酒咨询、肺炎的健康教育（九）符合出院标准及时出院（标准住院日 7-14 天）。若超过请说明原因 四、脑梗死适用对象：第一诊断为脑梗死（ icd-10 i63）除外病例：1、由外院诊疗后转入本院的病例 2、参与临床药物与器械试验的病例 3、18 岁以下的病例4、 脑梗死后遗症 i69.35、 脑梗塞反

11、复门诊治疗无效（一）接诊流程。6、同一疾病 30 日内重复入院 7、腔隙性脑梗死8、 小脑梗死9、 血性脑梗死1. 按照脑卒中接诊流程；2. 神经功能缺损评估； 30min 60min60min3. 完成头颅影像学检查（ct/mri）、实验室检查（血常规、急诊生化、凝血功能检查）、心电图（ecg ） 等项检查 （二）静脉应用组织纤溶酶原激活剂（ t-pa）或应用尿激酶的评估。评估情况记录入病历1. 实施静脉 t-pa 或尿激酶应用评估；评估时间1、1h 2、2h 3 、3h 4、6h 5 、 24h 6、24h 7 、未评价2. 应用静脉 t-pa 或尿激酶治疗。评估时间1 、1h 2 、2h

12、 3、3h 4、6h 5、24h 6、324h 7、未评价（三） 到院 48 小时内抗血小板治疗。治疗时间1、6h 2 、12h 3 、24h 4、48h 5、未 治疗（四） 吞咽困难评价。评价情况记录入病历首次评价时间 1、6h 2 、12h 3、24h 4、48h 5 、未评价（五）血脂评价与管理。评价时间1、24h 2、48h 3 、1w 4、1w 5 、未评价管 1、无管理2、有管理（六） 住院 1 周内接受血管功能评价。 评价情况记录入病历（七） 预防深静脉血栓。（八） 康复评价与实施。 评价与实施情况记录入病历（九） 为患者提供戒烟咨询与脑梗死的健康教育。 1、康复指导2、戒烟戒酒

13、咨询 3、脑梗死的健康教育（十）出院时使用阿司匹林或氯吡格雷。未服用请说明原因（十一）出院时伴有房颤的脑梗死患者口服抗凝剂（如华法林）的治疗。未服用请说明原因 （十二）患者住院天数与住院费用。五、髋、膝关节置换术适用对象：髋关节置换术（icd 9-cm-3 81.51-52 ）、膝关节置换术（ icd 9-cm-3 81.54 ） 第一诊断：icd-10 （三位码）：1、m16.0-16.9 髋关节病 2、t93.1 陈旧性股骨颈骨折 3、s72.0-3 股骨颈骨折4、m17.0-17.9 膝关节病 5、t84.0 人工关节置换后（一）实施手术前的评估与术前准备。术前评估 1、hss 评分 （

14、二）预防性抗菌药物选择与应用时机。2、harris 评分 术前准备药物选择1、第一代头孢2、第二代头孢3、头孢曲松4、其他术前用药1、30min 2、1h 3、2h 4 、2h 5 、未使用术中追加原因1、手术时间 3h 2 、失血量1500ml 3、有追加原因未使用 加原因未使用术后用药 同术前、术中用药，若有调整或使用时间超过 120h ，请说明原因。 术后使用时间1、72h 2、120h 3、120h（三） 预防手术后深静脉血栓形成。若未进行预防请说明原因（四） 单侧手术输血量小于 400ml。若400ml 请说明原因（五） 术后康复治疗。未实施术后康复治疗请说明原因（六） 内科原有疾病

15、治疗。未治疗内科原有疾病请说明原因4、无追4（七）手术后并发症治疗。1、未出现2、出现后及时发现、及时治疗3、出现后治疗不及时4、出现后为及时发现 5 、未治疗未治疗请说明原因（1）深静脉栓塞（ 2）肺栓塞（3）感染（4）生理和代谢紊乱( 5 ）其他（八）为患者提供髋、膝关节置换术的健康教育。1、入院宣教、术前一日、术后 6h 内 4、术后 6-12h 5、术后一周内 6、术后一周后 7、出院前（九）切口/甲愈合 未达到请说明原因（十）住院 21 天内出院。过 21 天请说明原因（十一）患者住院天数与住院费用。六、冠状动脉旁路移植术适用对象：冠状动脉旁路移植术（icd 9-cm-3 36.1）

16、冠状动脉旁路移植术的主要手术与操作编码： cd-9-cm-3 （四位码）1、 36.10 主动脉-冠状动脉搭桥术2、 36.12 主动脉-二支冠状动脉搭桥术 3、36.13 主动脉-三支冠状动脉搭桥术5、36.15 单侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术 6、36.16 双侧乳内动脉-冠状动脉搭桥术 7、36.17 胃网膜动脉-冠状动脉搭4、36.14 主动脉-多支冠状动脉搭桥术（一）实施手术前的评估与术前准备。术前评估（危险评分） 1、轻 2 、中 3、高 术前准备（二）手术适应证与急诊手术指征。 1、急诊手术2、择期手术（三）使用乳房内动脉（胸廓内动脉）。 1、乳房内动脉 （四）预防性抗菌药物选择与应用时机。2、胸廓内动脉3、其他动脉药物选择 1、第一代头孢2、第二代头孢3、其他术前用药 1、30min 2 、1h 3、2h 4 、2h 5、未使用术中追加原因 1、手术时间3h 2、失血量1500ml 3 、有追加原因未使用 4、无追加原因未 使用术后用药 同术前、术中用药