赤峰基本医疗保险恶性肿瘤

1、实用文案附件 4赤峰市基本医疗保险恶性肿瘤靶向药物管理办法第一条 为减轻医疗保险参保人员恶性肿瘤患者的医 疗费用负担， 加强恶性肿瘤靶向药物使用管理， 根据自治区、 赤峰市有关规定，制定本办法。第二条 本办法所称恶性肿瘤靶向药物的使用范围为， 符合靶向药物使用适应症和临床诊疗规范的本市基本医疗 保险参保人员。第三条 本市列入基本医疗保险支付的恶性肿瘤靶向 药物，比照乙类药品的支付比例纳入基本医疗保险支付范围 （详见附表）。第四条 全市范围内二级以上公立综合医院， 为恶性肿 瘤靶向药物使用协议医疗机构。 负责 确定靶向药物治疗责任 医师，提供治疗全过程的医疗服务，包括诊断、确定靶向药 物、开具处

2、方和随诊等，并准确掌握、确定靶向药物赠药条 件、赠药时间、赠药数量。在本市范围内使用恶性肿瘤靶向药物的患者，靶点检测 协议医疗机构统一为赤峰市医院、赤峰学院附属医院和赤峰 市第二医院。在本地治疗的恶性肿瘤患者，住院使用靶向药物时，所 住医疗机构或本地其他指定医疗机构不能进行基因检测的， 其恶性肿瘤基因检测必须在北京和沈阳两地有检测能力的 三级以上公立医院进行。第五条 恶性肿瘤患者使用靶向药物，坚持先备案后使 用的原则。协议医疗机构为恶性肿瘤患者使用靶向药物前， 经治医生须填写赤峰市城镇职工（居民）基本医疗保险参 保人员恶性肿瘤靶向药物治疗备案表 （表样附后） ，经医疗 保险经办机构备案后方可使

3、用。第六条 申报备案需提供的材料（一）本市行政区域内住院使用靶向药物 所住医院必须是恶性肿瘤靶向药物使用协议医疗机构。 需在使用前携带以下材料到参保地医疗保险经办机构备案：1、赤峰市城镇职工（居民）基本医疗保险参保人员恶 性肿瘤靶向药物治疗备案表 ；2、疾病诊断证明书（原件） ；3、基因检测报告（原件或盖有指定医疗机构医保办公 章的复印件）；4 、社会保障卡（居民身份证） 。（二）本市行政区域内门诊慢性病使用靶向药物 执行按住院管理门诊慢性病规定，每三个月申报一次， 申报时需提供以下材料：1、赤峰市城镇职工（居民）基本医疗保险参保人员恶 性肿瘤靶向药物治疗备案表 ；2、疾病诊断证明书（原件）

4、；3、基因检测报告（原件或盖有指定医疗机构医保办公 章的复印件）；4、住院病历复印件；5、社会保障卡（居民身份证） 。（三）本市行政区域外住院使用靶向药物 在送审住院医疗费时，需提供以下材料：1 、赤峰市城镇职工 （居民） 基本医疗保险转外备案表 或内蒙古赤峰市异地就医医疗机构选择登记表 ；2、三级以上综合公立医院出具的基因检测报告单（原 件）；3、疾病诊断证明书（原件） ；4、有明确用药记载的住院病历复印件；5、社会保障卡（居民身份证） 。第七条 申报病种及用药范围 （一）需要提供基因检测报告的病种及用药范围1、注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）HER-2 过度表达的乳腺癌， HER-2 过度表达的

5、复发转 移性胃癌：提供免疫组化或 Fish 检测结果。2 、盐酸厄洛替尼片（特罗凯） 、盐酸埃克替尼片（凯美纳）、吉非替尼片（易瑞沙）EGFR 突变的晚期非小细胞肺癌：提供基因检测结果。3、克唑替尼胶囊（赛可瑞）ALK 阳性晚期非小细胞肺癌 : 提供基因检测结果。4、西妥昔单抗注射液（爱必妥）KRAS 野生型转移性结直肠癌：提供基因检测结果。5、甲磺酸伊马替尼片（格列卫） 费城染色体阳性的慢性髓性白血病：提供基因检测结 果。6、尼洛替尼胶囊（达希纳） 既往治疗耐药或不耐受的费城染色体阳性的慢性髓性 白血病：提供基因检测结果。7、达沙替尼（施达赛） 慢性粒细胞白血病 : 提供基因检测结果。 （二

6、）需要提供病理报告的病种及用药范围 1、重组人血管内皮抑制素（恩度） 晚期非小细胞肺癌。2、贝伐珠单抗注射液（安维汀） 晚期结直肠癌不能手术及术后复发、转移。3、利妥昔单抗注射液（美罗华） 滤泡性非霍奇金淋巴瘤。4、甲磺酸伊马替尼片（格列卫）胃肠道间质瘤。5、注射用硼替佐米（万珂） 多发性骨髓瘤（对化疗无效或不耐受的） 。6、苹果酸舒尼替尼（索坦） 胃肠道间质瘤（甲磺酸伊马替尼治疗失败或不能耐受） 不能手术的晚期肾细胞癌；急性髄性白血病。第八条 使用恶性肿瘤靶向药物的医疗管理 （一）恶性肿瘤患者在二级以上综合公立医院住院使用 靶向药物纳入医保支付范围，一次处方量不超过 7 天（最小 包装）。（

7、二）门诊慢性病使用恶性肿瘤靶向药物的医疗管理1、在赤峰市行政区域内居住的参加城镇医疗保险的恶 性肿瘤患者在全市范围内恶性肿瘤靶向药物使用协议医疗 机构中任选一家，作为使用靶向药物的协议医疗机构。2、协议医疗机构要为使用恶性肿瘤靶向药物的患者建 立门诊病历，一次处方量不得超过 30 天。诊疗项目外的检 查治疗费医疗保险基金不予支付。第九条 经治医生为恶性肿瘤患者使用靶向药物治疗 时，一种疾病只能使用一种靶向药物，不能轮替使用。第十条 使用恶性肿瘤靶向药物的住院或门诊慢性病医 疗费，先由患者与协议医疗机构结算，再送参保地医疗保险 经办机构进行手工报销。第十一条 恶性肿瘤靶向药物必须为住院或者门诊慢

8、 性病使用， 普通门诊或药店购买的， 医疗保险基金不予支付第十二条 医保经办机构要按照属地管理原则与恶性 肿瘤靶向药使用医疗机构签定包括成立管理组织、确定责任 医师、医保结算价、用药管理、用药监督等全市范围内互认 的服务协议。第十三条 本办法从 2017 年 1 月 1 日起施行。标准文档赤峰市城镇职工（居民）基本医疗保险参保人员恶性肿瘤靶向药物治疗备案表姓名医保卡（身份证）号性别年龄联系电话病种定点医疗机构申请人签字与患者关系专家评估意见病情简述：诊断：是否基因检测：是（）否（）基因检测结果：是否符合准入条件：医嘱：药品名称：用量（用法）：责任医师签字:科主任签字:定点医疗机构医保办意见:医

9、保办主任签字:医保经办机构意见:备注:恶性肿瘤靶向药物的名称、规格、适用范围及医保支付时限情况表药品名称规格适用范围医保支付时限注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）440mg/20ml/ 支HER2过度表达的乳腺癌连续支付6个疗程注射用曲妥珠单抗（赫赛汀）440mg/20ml/ 支HER2过度表达的复发转移性胃癌连续支付5个疗程舒尼替尼（索坦）12.5mg*28 片 /盒急性髄性白血病无赠药伊马替尼治疗失败或不能耐受的胃肠道间间质瘤；不能手术的肾细胞癌连续支付3个月（12盒）盐酸厄洛替尼片（特罗凯）150mg*7 片EGFR突变的晚期非小细胞肺癌连续支付4个月100mg*30 片盐酸埃克替尼片（凯美纳）

10、125mg*21 片/盒连续服用44盒吉非替尼片（易瑞沙）250mg*10 片/盒连续服用32盒重组人血管内皮抑制素（恩度）15mg/ 支晚期非小细胞肺癌连续使用8个疗程实用文案克唑替尼胶囊（赛可瑞）250mg*60/ 瓶ALK阳性晚期非小细胞肺癌支付2个疗程，间隔4个疗程，再支付2疗程，间隔4疗200mg*60/ 瓶程，再支付2疗程后，不再支付贝伐珠单抗注射液（安维汀）100mg/4ml/ 瓶晚期结直肠癌不能手术及术后复发、转移连续支付4个月西妥昔单抗注射液（爱必妥）100mg/20ml/ 瓶KRAS野牛型转移性结直肠癌连续支付12周利妥昔单抗注射液（美罗华）100mg/10ml/ 瓶滤泡性非霍奇金淋巴瘤连续支付4个疗程500mg/50ml/ 瓶伊马替尼片（格列卫）100mg*60/ 盒费城染色体阳性慢性髓性白血病连续支付3个月（6盒）尼洛替尼胶囊（达希纳）200mg*120 粒 /盒既往治疗耐药或不耐受的费城连续支付3个月（3盒）150mg*120 粒