医学伦理学：科学生死观与伦理学-本科

1、 浙浙 江江 大大 学学 医医 学学 院院 2015.3 施卫星施卫星, 王红妹王红妹1385715777713857157777 一、人的生命本质与特征一、人的生命本质与特征 1生命开始的时限生命开始的时限 (1) 个体生物学标准个体生物学标准 该标准以怀孕的不同时期与胚胎发育的不同阶段该标准以怀孕的不同时期与胚胎发育的不同阶段 作为生命的开始。早期说、中期说和晚期说。作为生命的开始。早期说、中期说和晚期说。 (2)承认承认/授权标准授权标准 父母的承认与接受父母的承认与接受亲属标准说；亲属标准说； 社会的承认与授权社会的承认与授权社会授权标准。社会授权标准。 (3)复合标准复合标准 是人？

2、不是人？ 2人的生命本质特征人的生命本质特征 人的生命的本质特征是具有意识人的生命的本质特征是具有意识 和自我意识，人是具有意识或自我意和自我意识，人是具有意识或自我意 识的实体。识的实体。意识和自我意识把人的生命与生物学的生 命、生物人与人格人区分开来。当人体发展到产生自 我意识时，生物学生命才发展为人的生命；当人不可 逆地丧失自我意识时，人的生命又复归为生物学生命， 直到完全解体。 人的生命是一自觉的和理性的存在，是生物属性人的生命是一自觉的和理性的存在，是生物属性 和社会属性的统一体。和社会属性的统一体。 人的自我意识产生的两个条件：人的自我意识产生的两个条件： 第一，人脑结构和功能的正

3、常，是自我 意识产生的物质基础。人脑功能的停止意味 着人的自我意识的消失。 第二，人的社会关系是自我意识产生的 源泉。只有在一定的社会生活环境和关系中， 人才能产生意识和自我意识。 一个有正常大脑结构的个体（新生儿），意识何时 形成？意识的形成与社会生活环境的关系到底如何？ 20世纪早期，美国著名心理学家丹尼士为了证实意 识形成及其与社会生活环境的关系，悄悄地进行了一次 特殊实验。丹尼士从孤儿院里选择了40余名正常婴儿， 分别放入被严格控制隔离的箱房内，完全失去与人和社 会交往的一切可能。经过几年的喂养，这40名婴儿全部 变成痴呆儿不能恢复。实验从一个方面证明了社会生活 环境是每个有正常大脑结

4、构的个体（新生儿）意识形成 的必备条件这个科学的论断。 l 请从科学与伦理学的角度对这一医学实验进行评价。 二、生命的价值与生命的质量二、生命的价值与生命的质量 1生命的价值与医学干预生命的价值与医学干预 人的生命价值由两个因素决定：一是生 命自身的质量。这是决定生命的内在价值。 二是这种生命对他人与社会的意义和影响。 这是决定生命的外在价值。外在价值是人生 存在的目的所在。强调生命的价值就是强调 生命对他人、社会以及对人类的意义。 医学在保护健康、治疗疾病的目的下， 并不是无限制地延长任何生命、更不是去征 服死亡。在某些情况下还需医学采取某些行 动去加速一些生命的衰亡过程。这是不是也 应该成

5、为医学的一种责任？ 2生命的质量生命的质量 生命质量指与维持或结束人的生命的决定 有关的人的自然素质，指具不具备作为一个人 的基本标准。 生命质量从正面讲，是指人的体力与智力 水平。生命质量从反面讲，是以痛苦程度和意 识是否丧失及丧失程度来衡量的。即生命质量 与痛苦和意识丧失程度成正比。 主要质量：指个体的身体和智力状态， 包括理性能力，关系潜能。又称人性素质。 根本质量：指生命的意义和目的及与其 他人在社会和道德上的相互作用。 操作质量：指以智商（IQ）、诊断学范 围的标准等指标来评价人的素质。 提出生命质量的道德意义提出生命质量的道德意义 生命质量可以作为决定是否需要维持或结束一生命质量可

6、以作为决定是否需要维持或结束一 个人或个体生命的依据。如流产、安乐死是否合适。个人或个体生命的依据。如流产、安乐死是否合适。 生命质量可以作为决定用什么方法避免出现人生命质量可以作为决定用什么方法避免出现人 的或准人的生命的依据。如避孕，节育、绝育等。的或准人的生命的依据。如避孕，节育、绝育等。 生命质量可以作为判断是否混淆和降低了人的生命质量可以作为判断是否混淆和降低了人的 生命质量和生命特征的标准。如人工授精、无性繁殖，生命质量和生命特征的标准。如人工授精、无性繁殖， 人猿杂交，动物器官移植等。人猿杂交，动物器官移植等。 生命质量可以作为提出相应社会政策的依据，生命质量可以作为提出相应社会

7、政策的依据， 如人口政策，环境生态政策等。如人口政策，环境生态政策等。 3生命质量概念在临床上的应用生命质量概念在临床上的应用 医疗质量只有既有益于维护病人的生命，同时又有益于提医疗质量只有既有益于维护病人的生命，同时又有益于提 高病人的生命质量，才是最佳的。高病人的生命质量，才是最佳的。 当维护生命的需要而必然要牺牲生命的某些质量时，应当维护生命的需要而必然要牺牲生命的某些质量时，应 满足维护生命的需要。如黑色素瘤的截肢。满足维护生命的需要。如黑色素瘤的截肢。 有可能谋求一定的生命质量，但又有可能对生命构成威有可能谋求一定的生命质量，但又有可能对生命构成威 胁时，应采取审慎措施，在保证生命的

8、前提下，绝不放弃谋求胁时，应采取审慎措施，在保证生命的前提下，绝不放弃谋求 提高生命质量的努力，必要时可承担一定的生命风险。如中风提高生命质量的努力，必要时可承担一定的生命风险。如中风 手术，脑瘤手术等。手术，脑瘤手术等。 有益于维护有益于维护“生命生命”，但不能保持最低的生命质量的治，但不能保持最低的生命质量的治 疗措施应予停止。没有生命质量的生命没有任何意义。如植物疗措施应予停止。没有生命质量的生命没有任何意义。如植物 人，无脑儿、无法挽救者（无效治疗与无益治疗）。人，无脑儿、无法挽救者（无效治疗与无益治疗）。 出生缺陷干预与出生缺陷干预与 严重残疾新生儿不救治标准严重残疾新生儿不救治标准

9、（放弃治疗） 第一，生命质量标准。严重缺陷新生（胎）儿第一，生命质量标准。严重缺陷新生（胎）儿 不可能作为有意义的人存在，医学上也无法医治疾不可能作为有意义的人存在，医学上也无法医治疾 病，允许他们的死亡在伦理学上被证明是正当的。病，允许他们的死亡在伦理学上被证明是正当的。 这条原则要严防扩大化；这条原则要严防扩大化； 第二，代价标准。这是指对家长、医院和社会第二，代价标准。这是指对家长、医院和社会 而言。代价不仅要考虑严重缺陷新生（胎）儿自身而言。代价不仅要考虑严重缺陷新生（胎）儿自身 的生存质量，更主要的是考虑他人和社会。的生存质量，更主要的是考虑他人和社会。 三、临床死亡问题讨论的缘由三

10、、临床死亡问题讨论的缘由 1生命维持技术的发展 2器官移植的突破性进展 3“救死”的巨大代价 4其他原因 19681968年年6 6月，美国弗吉尼亚医学院器官移植小组的月，美国弗吉尼亚医学院器官移植小组的 主刀医生劳瓦尔被病人家属控告：在最近的一次心脏移主刀医生劳瓦尔被病人家属控告：在最近的一次心脏移 植手术中，他在病人未死的情况下就取出了心脏，是植手术中，他在病人未死的情况下就取出了心脏，是 “故意杀人故意杀人”。原告提出证据：。原告提出证据：“病人当时的脉搏、体病人当时的脉搏、体 温、血压和呼吸都很正常温、血压和呼吸都很正常”。 在法庭上，劳瓦尔认为：当时的实际情况是，病人在法庭上，劳瓦尔

11、认为：当时的实际情况是，病人 已处于已处于“脑死亡脑死亡”，其一切功能和体征完全是靠机械维，其一切功能和体征完全是靠机械维 持的。医生所作的判断完全是有医学根据的，而且病人持的。医生所作的判断完全是有医学根据的，而且病人 生前有生前有“同意捐献同意捐献”的预嘱。的预嘱。 最后，培审员和法官对整个事件做了周密的调查核最后，培审员和法官对整个事件做了周密的调查核 实，证明当时病人的脑功能确已不可逆丧失，在医学标实，证明当时病人的脑功能确已不可逆丧失，在医学标 准上判定死亡是成立的。宣布劳瓦尔的无罪准上判定死亡是成立的。宣布劳瓦尔的无罪。 1967年南非医生班纳德在开普敦市成功地进行了世 界上第一例

12、心脏移植手术。手术是从一位遇车祸的24岁 女子身上取出心脏，移植给一位50岁的男子的。尽管该 男子只活了18天，但这一技术的运用在医学史上是划时 代的。然而，这种成功却付出了沉重的代价。事后，班 纳德遭到了社会公众和舆论的指责：挖去心脏的女孩真 的死了吗？这一行为人道吗？有人还要求追究法律责任。 为此，有志于心脏移植的班纳德医生万分苦恼，开普敦 市从那时起被迫停止心脏移植手术达多年之久。 内心的苦楚又有谁能知道？内心的苦楚又有谁能知道？ 1968年，世界医学会在澳大利亚悉尼市 召开了第22次会议，专门讨论了死亡标准问 题，发表了有影响的悉尼宣言，主要内 容为死亡的确定。 1968年以比彻为主席

13、的哈佛医学院一特 设委员会拟定了著名的脑死亡（不可逆性昏 迷）的定义和标准。从此，死亡问题引起了 世界范围内的讨论。 脑死亡脑死亡=人的死亡？人的死亡？ 心心/肺死亡呢？肺死亡呢？ 永久性植物状态是否等于死亡？永久性植物状态是否等于死亡？ 人人（尸）（尸）体冷冻术是否意味着能延长生命？体冷冻术是否意味着能延长生命？ “脑-心死亡”。呼吸机（体外循环）的 应用单独提出了脑死亡概念。心死不再代表 脑死；脑死心亦可不死。 l1959年，法国Mollaret首次提出脑死亡概念。 l 1968年美国哈佛大学明确界定了脑死亡概念， 制定了人类第一个脑死亡标准哈佛标准； l全球实施脑死亡判定标准的国家达90

14、90多个； l2004年4月中国脑死亡判定标准、脑死 亡判定技术规范出台。 不可逆性昏迷的判定标准不可逆性昏迷的判定标准（哈佛标准哈佛标准） 1 1对外部刺激或内部需要完全无知觉、无反应。对外部刺激或内部需要完全无知觉、无反应。 2 2没有自主呼吸。没有自主呼吸。 3 3反射缺失。如瞳孔固定、散大、眼球运动消失，反射缺失。如瞳孔固定、散大、眼球运动消失， 肌腱的伸展反射不能诱导等。肌腱的伸展反射不能诱导等。 4 4脑电波平坦。要求：脑电图记录必须足够十分脑电波平坦。要求：脑电图记录必须足够十分 钟：试验重复做必须达钟：试验重复做必须达2424小时以上；有两种情况小时以上；有两种情况 例外：例外

15、：a.a.低温状态下低温状态下。b.b.中枢神经系统抑制使用。中枢神经系统抑制使用。 l 脑死亡是包括脑干在内的全脑死亡是包括脑干在内的全 脑功能丧失不可逆的状态，即死脑功能丧失不可逆的状态，即死 亡。亡。 摘自中华医学杂志摘自中华医学杂志2003年第年第3期，期， 中国成人脑死亡判定标准中国成人脑死亡判定标准（第三稿） 一、先决条件：一、先决条件：1.昏迷原因明确；2.排除各种原因的可 逆性昏迷。 二、临床判定：二、临床判定：1.深昏迷；2.脑干反射全部消失；3.无 自主呼吸（靠呼吸机维持，自主呼吸诱发试验证实 无自主呼吸）。以上3项必须全部具备。 三、确认判定：三、确认判定：1.脑电图呈静

16、电息；2.经颅多普勒超声 无脑血流灌注现象；3.体感诱发电位P14以上波形消 失。以上3项中至少一项阳性。 四、脑死亡观察时间：四、脑死亡观察时间：首次判定后，观察12小时复查 无变化，方可最后判定为脑死亡。 脑死亡两大特征依据脑死亡两大特征依据 脑死亡是真正不可逆的，而且意味着各个器官不久脑死亡是真正不可逆的，而且意味着各个器官不久 很快会出现不可逆死亡。比切调查了很快会出现不可逆死亡。比切调查了16621662例、美国医学例、美国医学 会调查会调查25602560例的脑电图平坦例的脑电图平坦2424小时以上、确诊为脑死亡小时以上、确诊为脑死亡 者无一例恢复者无一例恢复。（脑死后的心肺循环一

17、般维持（脑死后的心肺循环一般维持1010天左右，天左右， 都因血压难以药物维持、内环境严重紊乱、肺部严重感都因血压难以药物维持、内环境严重紊乱、肺部严重感 染而心跳停止。）染而心跳停止。） 脑死亡后即使心脏仍在跳动，但这个人的意志，信脑死亡后即使心脏仍在跳动，但这个人的意志，信 念态度、素质和知识等等完全消失。加拿大：念态度、素质和知识等等完全消失。加拿大：“一个人一个人 的整体脑机能出现不可逆的停止时，称之为死亡。的整体脑机能出现不可逆的停止时，称之为死亡。” 病理生理学已经证明：脑死亡才是真正不 可逆的。心肺功能停止不一定意味着死亡（心- 肺联合移植2-3小时的无心期）；心肺功能的人工维

18、持不等于生命的继续存在（呼吸机）。 脑死是比心死更可靠的死亡标准。这种标 准与作为人的生命本质特征的意识及其物质基 础统一起来了。脑死亡必然导致自我意识的丧 失、人的本质特征的消失，就是死亡。 心脏的顽固自律性；心脏的顽固自律性； 心脏骤停后可反复复苏性；心脏骤停后可反复复苏性； 心脏功能的可人工替代性；心脏功能的可人工替代性； 心脏损坏后可多次置换性心脏损坏后可多次置换性 上述的四大特点使心脏彻底失去作为死亡判断标上述的四大特点使心脏彻底失去作为死亡判断标 准的权威性。准的权威性。 心脏停跳但脑尚未死亡即判定为死亡，应视为现 代医疗中最严重的医疗失误。由此产生的“死而复生” 应视为这种严重医

19、疗失误的结果 脑的功能统领性；脑的功能统领性； 脑损坏后的不可恢复性；脑损坏后的不可恢复性； 全脑功能的不可替代性；全脑功能的不可替代性； 脑脑/头的不可置换性。头的不可置换性。 以上四大特点决定了以上四大特点决定了“脑死亡脑死亡=死亡死亡”。脑死亡。脑死亡 比心脏死亡更直接、更精确。（金标准）比心脏死亡更直接、更精确。（金标准） 我国刑法实践死刑的枪决（注射）致死直接从后 颈部破坏脑干而致死亡。 脑死亡概念和标准表明：对心脏停跳的病人应该脑死亡概念和标准表明：对心脏停跳的病人应该 尽力抢救，直到脑死亡为止（包括用呼吸机）；而不尽力抢救，直到脑死亡为止（包括用呼吸机）；而不 是对脑死亡的病人尽

20、量抢救，直到心死为止（包括用是对脑死亡的病人尽量抢救，直到心死为止（包括用 呼吸机）。呼吸机）。 呼吸机只提倡用到脑干死亡为止，延长使 用是对死亡的不尊重。应停止治疗，转而关注 其他急需关注的病人。 l昏迷昏迷1 1个月者个月者植物状态；植物状态； l昏迷昏迷3 3个月以上个月以上持续植物状态；持续植物状态； l持续植物状态一年以上持续植物状态一年以上永久性植物状态。永久性植物状态。 （意识恢复率极低，处于重残状态） 区别：区别：自主呼吸自主呼吸。 大脑皮质弥漫性死亡导致的永久性植物状态，从 社会学的角度来说，个体已经死亡。很少有国家把它 作为常规死亡判定标准。但可以和脑死亡一样停止一 切以复

21、苏为目的的医疗活动（安慰性、仪式性）。 确定和推广脑死亡标准的实际意义确定和推广脑死亡标准的实际意义。 1.使死亡标准更科学化。承认脑死亡标准的科学性， 并不排斥或否定心跳呼吸停止作为死亡判断的科学性和 意义。两者结合（双轨制），肯定脑死亡标准的首位性。 2.尊重生命和生命自主权，节省卫生资源。有助于 决定在什么时候不值得去无谓延续一个个体的植物生命。 （自主决定标准和器官、十几万费用） 3.有利于器官移植开展。解决器官来源问题。 4.对于人寿保险、遗产继承、民事、刑事等各领域 的工作都有实际意义。 死人不纳锐死人不纳锐 瑞典一位叫斯登堡的企业主因长时不交 税被法庭传讯。但他在法庭上却振振有词

22、地 援引一条国家法令说：“死人是不纳税的， 而我的心脏停跳已一年了，我是借助于人工 心脏生活的，当然不在纳税人之列。”律师 和法庭对这一棘手案中进行了多次辩论，仍 然未能作出最后判决。 脑死亡必须观察脑死亡必须观察12小时小时（全脑死）； 实行实行“两种标准并存、两种选择自主两种标准并存、两种选择自主”； 可能存在的问题可能存在的问题（10天 、 PVS）； 澄清：脑死亡主要不是为了器官移植，而澄清：脑死亡主要不是为了器官移植，而 是改变医疗常规、促进急救医学发展。是改变医疗常规、促进急救医学发展。 立法与医学组织的认可立法与医学组织的认可（9090多个国家）。 （一）安乐死概念的整体理解（一

23、）安乐死概念的整体理解 “安乐死安乐死”一词出自希腊语，有两种解释：一是一词出自希腊语，有两种解释：一是 指一种无痛苦的死亡状态；二是作为一种死亡方式，指一种无痛苦的死亡状态；二是作为一种死亡方式， 指为结束不治之症患者的痛苦而施行的无痛苦致死术。指为结束不治之症患者的痛苦而施行的无痛苦致死术。 ：患不治之症处于濒死状态下的病人，由患不治之症处于濒死状态下的病人，由 于精神和躯体的极端痛苦，提出理智而一贯的要求，于精神和躯体的极端痛苦，提出理智而一贯的要求， 经过医生的认可，用人为的方法使其在无痛苦状态下经过医生的认可，用人为的方法使其在无痛苦状态下 度过死亡阶段而终结生命的全过程。度过死亡阶

24、段而终结生命的全过程。 马克思逝世的第二天，恩格斯在写给他连俩的好友，国际马克思逝世的第二天，恩格斯在写给他连俩的好友，国际 工人运动领袖弗德里希阿道夫左尔格的信中写道：工人运动领袖弗德里希阿道夫左尔格的信中写道： “医术或许还能保证他免强拖几年，无能为力地医术或许还能保证他免强拖几年，无能为力地 活着，不是很快地死去，而是慢慢地死去，以此来证活着，不是很快地死去，而是慢慢地死去，以此来证 明医术的胜利。但是，这是我们的马克思绝不能忍受明医术的胜利。但是，这是我们的马克思绝不能忍受 的。跟前摆着许多未完成的工作，受着想要完成他们的。跟前摆着许多未完成的工作，受着想要完成他们 却又不能达到的唐达

25、鲁士式的痛苦，这样活着比安然却又不能达到的唐达鲁士式的痛苦，这样活着比安然 地死去还要痛苦一千倍。地死去还要痛苦一千倍。不能眼看着这个伟大的不能眼看着这个伟大的 天才象废人一样勉强活着天才象废人一样勉强活着” （1886年3月14日，马克思因肺脓肿病逝） 安乐死概念的内涵和属性安乐死概念的内涵和属性 安乐死是一个过程。安乐死是一个过程。安乐死是死亡过程中的一种状态和达安乐死是死亡过程中的一种状态和达 到这种状态的方法。这种死亡过程的发展趋势和进程不可逆转，到这种状态的方法。这种死亡过程的发展趋势和进程不可逆转， 即最终导致人体整体的死亡。即最终导致人体整体的死亡。 安乐死的两个前提性条件和两个

26、前提性程序。安乐死的两个前提性条件和两个前提性程序。一般情况下，一般情况下， 缺少前提性条件和前提性程序中任何一项的安乐死都是不道德缺少前提性条件和前提性程序中任何一项的安乐死都是不道德 的。的。 安乐死对象的争议：安乐死对象的争议：一是处于医疗无法医治的不可逆昏迷一是处于医疗无法医治的不可逆昏迷 的病人；二是那些患了绝症备受痛苦折磨，本人又强烈希望死的病人；二是那些患了绝症备受痛苦折磨，本人又强烈希望死 去，且家属也同意的人。讨论的安乐死，主要针对后者而导致去，且家属也同意的人。讨论的安乐死，主要针对后者而导致 的道德问题。的道德问题。 我的死亡谁做主？我的死亡谁做主？ （二）安乐死的种类（

27、二）安乐死的种类 被动安乐死被动安乐死指对这些病人不采用或不维持一切指对这些病人不采用或不维持一切 医疗措施，包括病人临危时停止用药和撤除生命维医疗措施，包括病人临危时停止用药和撤除生命维 持设备，任其自行死亡；持设备，任其自行死亡；主动安乐死主动安乐死指医务人员或指医务人员或 其他人采取某种人为的措施，主动结束痛苦的生命其他人采取某种人为的措施，主动结束痛苦的生命 或加速死亡过程。或加速死亡过程。 安乐死还可分安乐死还可分/ /自愿自愿安乐死与非自愿安乐死；安乐死与非自愿安乐死；/ / 自已执行自已执行的安乐死与他人执行的安乐死；的安乐死与他人执行的安乐死；/ /直接直接安乐安乐 死与间接安

28、乐死等。不同种类的安乐死在伦理上都死与间接安乐死等。不同种类的安乐死在伦理上都 有其不同之处。有其不同之处。 不采用医学干预不采用医学干预 相当于被动安乐死。任何晚期疾相当于被动安乐死。任何晚期疾 病都有对任何医疗处置毫无效果的时病都有对任何医疗处置毫无效果的时 候，这时，应当听任处于这种状态的候，这时，应当听任处于这种状态的 患者在舒适、平静、尊严中自然死亡。患者在舒适、平静、尊严中自然死亡。 包含两层意思，当不可能治愈时包含两层意思，当不可能治愈时, ,拒拒 绝治疗；当治疗已无助于重危患者绝治疗；当治疗已无助于重危患者 时时, ,停止治疗。简言之，听任晚期患者停止治疗。简言之，听任晚期患者

29、 不受医疗技术的干预而自然死亡。这不受医疗技术的干预而自然死亡。这 是一般医院早已实行的，人们也容易是一般医院早已实行的，人们也容易 接受。接受。 1988年初，中央人民广播电台午间半 小时节目对安乐死问题开展了讨论，在收 到的1000多封听众来信中有84%的人赞成 安乐死。 邓颖超邓颖超当天致信中央台，说：“安乐 死这个问题，是唯物主义者的观点。 当我生命要结束，用不着人工和药物延长 寿命的时候，千万不要用抢救的办法”。 2 2仁慈助死仁慈助死医生协助病人安乐死医生协助病人安乐死 相当于主动而自愿的安乐死。病人提出要求：相当于主动而自愿的安乐死。病人提出要求： 医生等借助于无痛苦的手段消除其

30、痛苦，结束生命。医生等借助于无痛苦的手段消除其痛苦，结束生命。 这可用这可用“双重效应双重效应”解释：动机是好的，为了病人解释：动机是好的，为了病人 的利益解除病人的痛苦，死亡仅仅是解除痛苦的间的利益解除病人的痛苦，死亡仅仅是解除痛苦的间 接效应而已。而且这种接效应而已。而且这种 死亡的结果在短期内，必然是死亡的结果在短期内，必然是 会发生的。因此，这种仁慈助会发生的。因此，这种仁慈助 死是可被接受的。有人把死是可被接受的。有人把“仁仁 慈助死慈助死”看成是一种受助自杀。看成是一种受助自杀。 精神分析学家弗洛伊德，被精神分析学家弗洛伊德，被 称为称为2020世纪的三大伟人（马世纪的三大伟人（马

31、 克思、爱因斯坦）和近代科克思、爱因斯坦）和近代科 学发展史上三位最杰出的人学发展史上三位最杰出的人 物（达尔文、牛顿）之一。物（达尔文、牛顿）之一。 1938 年6月，82岁高龄的弗洛伊德 在纳粹的迫害下，逃离了维也纳来到伦 敦。晚期的下颚癌几乎烂掉了他的整个 下颚，极度痛苦。临终前几天，弗洛依 德已无法忍受这种精神和肉体的折磨而 祈望能安详地死去。他叫来了随身的医 生舒尔说：“亲爱的舒尔，你曾答应过 我，如果我不能坚持活下去的话，你会 尽力帮助我，现在我万分痛苦，这样继 续下去是毫无意义的。”舒尔很理解他 所崇敬的伟人的心情，含泪点头同意采 取措施减轻痛苦，弗洛依德非常感激。 1939年9

32、月22日舒尔给弗洛依德注 射了吗啡，一代伟人弗洛依德永远安详 地入睡了。 弗洛伊德传 美国第一夫人希拉里 于1993年12月23日宣布， 她和克林顿总统将公开签 署 “安乐死的遗嘱”， 互相告诉对方自己在受到 永久致命伤或疾病时，应 该在何时中止人工维生系 统。她说，她们希望此举 能促成全国开始讨论“安 乐死遗嘱”。 l生前预瞩生前预瞩 是一份在本人清醒时自愿签署的文件，明确是一份在本人清醒时自愿签署的文件，明确 表达在生命末期希望使用什么种类的医疗照顾，包括表达在生命末期希望使用什么种类的医疗照顾，包括 是否使用生命支持系统，以及如何在临终时尽量保持是否使用生命支持系统，以及如何在临终时尽量

33、保持 尊严。尊严。 （选择与尊严网；两会提案回复） 1、我要或不要什么医疗服务； 2、我希望使用或不使用生命支持系统； 3、我希望别人怎样对待我； 4、我想让我的家人、朋友知道什么； 5、我希望谁帮助我。 l安宁缓和医疗安宁缓和医疗 就是承认自然死亡无法避免，承认就是承认自然死亡无法避免，承认 许多疾病无法治疗，他不再以治愈疾病和延长生命为许多疾病无法治疗，他不再以治愈疾病和延长生命为 目的，而是围绕病人临终感到舒适而展开。目的，而是围绕病人临终感到舒适而展开。 l19901990年年WHOWHO提出安提出安宁缓和医疗宁缓和医疗三原则：三原则： 1、重视生命并认为死亡是一种正常过程；重视生命并

34、认为死亡是一种正常过程； 2、既不加速，也不延后死亡；、既不加速，也不延后死亡； 3、提供解除痛苦和不适症的办法。、提供解除痛苦和不适症的办法。 一种被动安乐死 l美国加州美国加州1976年通过自然死亡法，允许不使用不使用生命 支持系统延长不可治愈患者的临终过程。 l美国宪法美国宪法中规定：“没有希望康复的疾病或身体损伤， 人们有权放弃放弃通过医疗手段延缓生命的选择。” l法国法国2005年通过法令：给予没有希望治愈或处于垂死阶 段的病人选择死亡选择死亡的权利。 l台湾台湾在2003年通过安宁缓和医疗条例，允许患者在 疾病终末期拒绝拒绝心肺复苏术。 l新加波新加波在1997年实施预先医疗指示法

35、令，允许病人 在神志清醒时选择当自己由于病重或昏迷不能表达意见 的时候要或不要不要什么医疗措施。 医学的目的医学的目的 预防疾病和损伤，促进和维持健康；预防疾病和损伤，促进和维持健康； 解除由疾病引起的疼痛和痛苦；解除由疾病引起的疼痛和痛苦； 照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者；照料和治愈有病者，照料那些不能治愈者； 避免早死，避免早死，。 医学目的：确定新的优先战略（美国哈斯廷中心） l对疼痛的惧怕远远超过对失去生命的惧怕； l对失尊严的恐惧远远大于对死亡的恐惧； l唐达鲁士式的精神痛苦是现代医学技术无能 为力解除的。 安乐死的深层意义在于：它促进了人们对自身安乐死的深层意义在于：它促进了

36、人们对自身 生命的重新认识和死亡观念的转变。生命的重新认识和死亡观念的转变。 在不违背病人自身利益，同时不在不违背病人自身利益，同时不 给他人与社会造成损害的前提下，病人可以决定拒给他人与社会造成损害的前提下，病人可以决定拒 绝一切救治措施或要求加速死亡。绝一切救治措施或要求加速死亡。 1 1主动与被动：主动与被动：对某些严重绝症病例，在伦理学对某些严重绝症病例，在伦理学 上是无本质区别的。在特定情况下，主动安乐死比上是无本质区别的。在特定情况下，主动安乐死比 被动安乐死更可取。被动安乐死更可取。 2 2自愿与非自愿：自愿与非自愿：对有行为能力的患者，自愿安乐对有行为能力的患者，自愿安乐 死与

37、非自愿安乐死的区别是有本质意义的，必须经死与非自愿安乐死的区别是有本质意义的，必须经 本人一贯自由表示的愿望和知情同意。本人一贯自由表示的愿望和知情同意。这是安乐死这是安乐死 的首要原则。的首要原则。 在任何时候的不同区域，都有当时医学无法治在任何时候的不同区域，都有当时医学无法治 愈的顽症和绝症。安乐死的第一要义就是在病人自愈的顽症和绝症。安乐死的第一要义就是在病人自 主自愿要求下的有条件的安乐死，而绝不是在任何主自愿要求下的有条件的安乐死，而绝不是在任何 情况下所普遍、绝对和一律采用的安乐死。因此，情况下所普遍、绝对和一律采用的安乐死。因此， 担心安乐死的实施会影响对不治之症的研究和突破，

38、担心安乐死的实施会影响对不治之症的研究和突破， 影响医学科学发展是不必要的影响医学科学发展是不必要的。 2002年年4月月正式宣布安乐死合法，这是世界正式宣布安乐死合法，这是世界 上首个安乐死合法的国家。上首个安乐死合法的国家。 2002年年9月月23日，日，比利时比利时议会通过立法，使安乐议会通过立法，使安乐 死合法化死合法化 。 2014年通过儿童安乐死法案。年通过儿童安乐死法案。 2009年年03月月18日日 ，卢森堡卢森堡安乐死法生效，成欧安乐死法生效，成欧 盟第三个安乐死合法化的国家。盟第三个安乐死合法化的国家。 瑞士、哥伦比亚、瑞典、法国瑞士、哥伦比亚、瑞典、法国 等等 “安乐死安乐死”虽未立法，但允许医生虽未立法，但允许医生 对病人实施对病人实施“安乐死安乐死”。 l 1994年，年，91岁的岁的 巴金胸椎骨折，他第巴金胸椎骨折，他第 一次向家人提出安乐一次向家人提出安乐 死。此后，巴金死。此后，巴金“向向 家人、向医生，也向家人、向医生，也向 记者多次提出，希