深静脉插管病人的护理

1、最新资料推荐深静脉插管病人的护理深静脉插管病人的护理 中心静脉置管 中心静脉置管 定义 中心静脉置管是指经任何一条静脉插管使其尖端达到中心 静脉, 特别是上腔静脉适应证 监测中心静脉压。静脉输液、给药、输血、快速扩容。静脉营养。抽取静脉血标本。放血、血浆置换、血透及血滤。 插入肺动脉漂浮导管、放置起搏导管。 禁忌证 无绝对禁忌证，对于下列情况应谨慎使用。?(1) 肝素过敏。?(2) 穿刺局部疑有感染或已有感染。?(3) 严重出血性疾病，或溶栓和应用大剂量肝素抗凝。?(4) 心脏及大血管内有附壁血栓。?(5) 上腔静脉综合症。操作准备 1 病人的准备 2 置管器具 根 据病人病情可选用单腔、双腔

2、或三腔导管。中心静脉导管一般采用医用级聚氨酯制造， 具有极好的生物 相容性。导管在 X 光下清晰可见， 并配以特制的柔性软头， 可最大限度地 避免血管损伤。1/ 7 中心静脉置管途径 ? 常用途径：? 颈内静脉 ? 锁骨下静脉 ? 股静脉 ? 非常 用途径：? 颈外静脉 ? 头静脉或贵要静脉（ PICC）注：右颈内静 脉为首选 PICC （Peripherally inserted central catheter）（经外周静脉置入中心静脉导管） 颈内静脉置管 1. 解剖特点：位于颈总动 脉外侧，大部分被胸锁乳 突肌掩盖。? 上段- 胸锁乳突肌胸骨 头内侧 ? 中断- 胸锁 乳突肌两个 头后方

3、 ? 下段 - 胸锁乳突肌胸骨 头锁骨 头构成的 颈动脉三角内 颈内静脉：病人去枕仰卧，最好头低 1530 ，以保持静脉充盈并减少空气栓 塞的危险性。头转向对侧。 根据穿刺点与胸锁乳突肌的关系，将颈内静脉穿刺路径分为前位 径路、中央径路和后侧径路。前位径路穿刺点于胸锁乳突肌前缘中点，颈动脉搏动的外侧0.51cm，穿刺方向为同侧乳头和肩部，穿刺深度一般为 34cm。 中央径路定位于胸锁乳突肌胸骨头、锁骨头及锁骨形成的三角顶 点，穿刺方向为同侧乳头， 如能摸清颈动脉搏动，则按颈动脉平行方 向穿刺。后侧径路定位于胸锁乳突肌锁骨头后缘、 锁骨上 5cm 或颈外浅静 最新资料推荐 脉与胸锁乳突肌交点的上

4、方， 穿刺方向胸骨上切迹， 紧贴胸锁乳突肌 腹面，深度不超过 57cm。锁骨下静脉置管 锁骨下静脉置管 1. 解剖结构特 点：? 锁骨下静脉位于第一肋骨上方， 在锁骨内下 1/3 走行， 与颈内静脉汇合成头静脉。体位同颈内静脉穿刺。 可选择锁骨上和锁骨下两种路径。 锁骨上法穿刺点于胸锁乳突肌锁骨头后缘与锁骨夹角平分线，朝 向对侧乳头。锁骨下法穿刺点于锁骨中点或稍偏内、 锁骨下 1cm 处，针头朝向 胸骨上切迹。股静脉置管 . 解剖特点：? 全程与股动脉伴行，至股三角底部转至股动脉内侧，自腹 股沟中点后方移行为髂外动脉。股静脉：病人仰卧，大腿外旋并外展 30 。定位于腹股沟韧带下 23cm、股动

5、脉搏动点内侧 1cm，针尖指向剑突，与皮肤呈 45 角，一般进针 35cm 即可抽到回血。 在心跳停止或休克扪不清股动脉搏动时，可按下述方法确定穿刺 点：3/ 7在髂前上嵴与耻骨联合间作一连线， 其中点有股动脉穿过， 于此 中点下 23cm 处的内侧 1cm 穿刺。Seldinger法穿刺置管 A 静脉穿刺； B 置入导丝； C 拔出穿刺针； D 切开皮肤； E 旋入扩张子； F拔出扩张子注意事项穿刺时应注意判断穿刺针进入的是动脉还是静脉，可用以下方法判断：静脉血色暗红，动脉血色鲜红，但血色并不是穿到静脉的可靠 指征；将钝头传感探头通过穿刺针阀门或将针筒脱开针头， 有搏动 血流常是穿入动脉的指

6、征； 接换能器观察压力和波形来判断是静脉 还是动脉。并发症 1 置管并发症 2 留管并发症 置管 并发症 心律失常：在颈内静脉和锁骨下静脉置管过程中易发生心律失常。 室性早搏和一过性室性心动过速最为常见，主要由导丝或导管顶 端刺激心室壁所致。通常只要缩短导丝或导管进入血管的长度即可自动终止，无需其 他处理。仅 1.3%1.5% 的导管相关室性心动过速需抗心律失常药物、心前 区捶击或转复治疗。因持续而不能自行转复的室性心动过速和室颤的发生率极低，故 不推荐预防性应用利多卡因。对于心律失常，可采取以下预防措施：最新资料推荐心肌缺血、休克、低氧血症、电解质紊乱、酸中毒和(或)高 内源性儿茶酚胺水平的

7、病人发生室性心律失常的概率高， 术前应尽量 纠正其中可以纠正的因素； 导丝进入深度不宜超过 25 30cm； 尽量缩短导丝在血管中停留的时间； 进行操作时应由助手密切进行 心电监测，发现问题及时处理。出血、血肿：损伤神经及淋巴管： 穿刺时可能损伤重要神经及淋巴管，如臂丛、膈神经、胸导管等。气胸、血气胸： 保证氧合，紧急床边胸片，必要时放置胸腔闭式引流。其他： 空气栓塞、肺动脉破裂、导管打结、瓣膜损伤、心脏穿孔、填塞 等。2 留管并发症 感染：导管相关性感染 (catheter- related infection，CRI) 在医院感染中占相当比例。导管相关性菌血症占医院获得性菌血症的 20 %

8、30 %。 导管留置期间，穿刺局部出现红、肿、痛或皮温升高，或出现发 热、寒战，体温 39.5 41 ，用原发症又无法解释时，应考虑导管 相关性感染。及时拔出导管并取穿刺局部分泌物、导管血和外周静脉血、导管5/ 7 远端送培养，并作抗菌药物敏感试验。必要时给予抗感染治疗。导管相关性感染重在预防。预防感染的措施包括：严格遵循无菌原则； 插管局部每天常规消毒，更 换敷料，敷料被浸湿或污染时随时更换； 尽量减少测定中心 静脉压及从深静脉抽取静脉血的次数； 尽量缩短导管留置时 间； 需要常规监测穿刺点周围皮肤感染情况，及时消毒、定 期更换敷料。血栓形成及栓塞：预防血栓形成及栓塞的措施包括： 使用肝素生

9、理盐水持续冲洗导管或选用肝素包被的导管；置 入导管后，应常规作 X 线胸部检查，确定导管位置。管腔堵塞 对于使用中心静脉插管输液，尤其是进行肠外 营养、输血液制品或蛋白时，应严格遵守封管制度，否则容易造成管 腔堵塞。当出现开放输液时滴速较慢甚至停止时，可用无菌注射器回抽出 小血栓或局部注入肝素钠的生理盐水 (1 625) 5 ml 封管 30 min 以刺激血管内皮释放纤维溶解酶原活化素促进纤溶。如仍不通畅，再考虑拔管。 切记出现管腔堵塞时，只能向外抽取，严禁向里推入，以防将凝 血栓子推入血管内形成栓塞。最新资料推荐血小板减少：必要时拔除导管，输注血小板。导管打结：较少发生， 常见原因是导管置入过深， 在右心室或右心房内缠绕， 易发生在扩大的右心房或右心室。插管过程中，应避免一次将导管送入过长。 调整导管位置或拔除导管时如遇到阻力，应想到导管打结。如高度怀疑导管打结，应立即在 X 线下证实，并置入导引 钢丝，松解导管结后将其退出体外。如果导管结无法松解或其中含有腱索、乳头肌等心内结构，则需 采取外科手术取出导管。空气栓塞： 在静脉导管破损，连接不良时，空气有可能通过导管进入循环， 形成静脉