医院质量与安全控制指标体系

1、医院质量与安全控制指标体系为了便于各科室对内蒙古自治区三级综合医院评审标准中评价指标和监测指标的掌握和达标，质控办将各章节质量与安全管理相关指标进行了收集、整理和汇总，设立单病种（特定病种）质量指标重症医学（ICU）质量监测指标、医院运行基本监测指标L指标 分 类我院质量与安全控制指标体系，作为科室自我评价与改进参考之用。 将指标分为以下九 类：急诊质量监测指标医院感染控制质量监测指标合理使用抗菌药物质量监测指标一、医院运行评价指标f血液透析室质量监测指标 序号评价指标标准*1平均住院日 12天*2病床使用率 93%*3*4药品收入占医疗总收入比例 45%择期手术患者术前平均住院日 19次/年

2、*6重大医疗过失行为和医疗事故报告率100%*7法定传染病报告率100%*8急危重抢救成功率 85%*9入出院诊断符合率 95%*10手术前后诊断符合率 95%*11临床主要诊断与病理诊断符合率 60%*12CT检杳阳性率 60%*13MRI检杳阳性率 60%*14大型X光机检查阳性率 50%*15清洁手术切口甲级愈合率 97%*16清洁手术切口感染率 1.5%*17麻醉死亡率 90%*20基础护理合格率 90%*21危重患者护理合格率 90%*22术前、死亡病例讨论、疑难病例讨论率100%*23输血适应症合格率100%成分输血比例 85%*24医院感染现患率 96%*26院内急会诊到位时间

3、95%*29医疗器械消毒火菌合格率100%*30急诊留观时间 72小时*31急救物品完好率100%*32临床化学室质评全年平均及格VISW 120*33血液学室间质评全年平均及格DI 80%*36全院开放病房床位与病房护士比例1:0.4*37普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医 师比例 60%*38手术类别：四类（含）以上手术比例，高级职称医师三级乙等6%高级职称医师10%*39大型设备检查项目自开具报告申请单到出具检查时间 48小时*40血、尿、便常规检验、心电图、影像常规检查项目自检查开始到 出具结果时间 30分钟急诊生化、凝血检验自检查开始到出具结果时间 2小时平诊生化

4、、凝血、免疫等检验项目自检查开始到出具结果时间1个工作日微生物常规自检查开始到出具结果时间4个工作日*41超声自检查开始到出具结果时间 30分钟*42术中冰冻病理自检查开始到出具结果时间 30分钟*43挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间 10分钟*44住院患者抗菌药物使用率 60%*45门诊患者抗菌药物处方比例 20%*46抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以 下*47I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例 30%*48住院患者外科手术预防使用抗菌药物时间术前30分钟 至2小时*49I类切口手术患者预防使用抗菌药物时间 30%*51严格控制抗菌素药物购用品规数量，医院抗菌药物品种 90%

5、*54职工对医院管理组织机构和领导工作满意度 80%*55患者、医师与护理人员对检验科服务满意度 90%*56患者、医师与护理人员对医学影像部门服务满意度 90%*57患者、医师与护理人员对药学部门服务满意度 90%*58患者、医务人员对医院后勤服务满意度 90%*59已出院患者对医疗服务满意度 90%60完成医院指令性任务100%61符合进入临床路径标准的患者入组率 50%62符合进入临床路径标准的患者入组后完成率 70%63门诊日志登记率 90%64接受限制使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生 物检验样本送检率 50%65接受特殊使用级抗菌药物治疗的住院患者抗菌药物使用前微生 物

6、检验样本送检率 80%66年压疮（可避免的）发生率067年护理事故发生次数068常规器械消毒火菌合格率100%69急救物品、药品、器械完好率100%70健康教育覆盖知晓率100%71护士依法执业、持证上岗率100%72每百张床年护理严重差错发生次数 90%76护理工作的满意度 90%77有护理管理目标，年计划目标完成率 95%78护理安全不良事件上报率 95%79专科护理质量达标率 95%80护士培训率 95%81护理技术操作合格率（合格分90分） 95%82护士洗手依从性 95%83护理表格书写合格率 95%84医院感染暴发事件例数085法定传染病报告及时率100%86手卫生知晓率100%8

7、7医院感染发病率 95%89手卫生依从性 95%90继续医学教育学分完成率92%91三基三严考试合格率100%92住院医师三基训练覆盖率100%93不良事件报告例数每百张床位 年报告15 件94急诊危急值电话通知及时率100%95输血申请合格率100%96血液出入记录完整率100%97供、受血者血型复查率100%98血液有效期内使用率100%99临床输血记录合格率100%100临床输血记录保存完整率100%101输血治疗知情同意书签署率100%102输血病程记录合格率100%103重转入患者与标准的符合率 90%104症转出患者与标准的符合率 90%105医抗困药物合理使用率 90%106学

8、科疾病严重程度评估率100%107中中医临床科室病床使用率 85%108医 科病房中医治疗率 70%109康复治疗有效率 90%110年技术差错率 90%112复科住院患者康复功能评定率 98%113设备完好率 90%114平均住院日 96.5%118验报告单差错率V 0.1 %119科检验报告时限符合率 90%120仪器设备规范操作合格率100%121POC项目比对100%122病常规切片优良率 95%123理术中快速病理诊断与常规病理诊断符合率 95%124科继续教育与技术培训人员 90%125常规诊断报告准确率 99%126病理诊断报告（疑难病例和特殊标本除外）出具时间 95%128病理

9、报告书内容与格式书写合格率100%129病理报告单签字与授权文件符合率100%130细胞病理诊断报告（疑难病例和特殊病例除外）出具时间 6片133单件标本冰冻切片制片完成时间15分钟内134病理诊断报告完成时间30分钟内135术中快速病理诊断准确率 95%136尸体检验报告发出50个工作日 内137尸检标本保存时限至少保存至 尸检报告发出后1年138医 学 影 像 科常规摄片甲片率 40%139废片率 95%141设备运行完好率95%142CR DR优良率 90%143影像诊断与手术后符合率 90%144心电、脑电、彩超、B超阳性率 80%145导管 室设备维修12小时内修复率 80%146冈

10、位职责考核合格率100%147介入治疗专业技术人员考核合格率100%148介入诊疗病例适应症符合率100%149:术后患者诊治效果随访率 90%150手术事故无151导管相关性感染暴发无152介入诊疗技术相关死亡率V 0.5%153血管造影严重并发症V 0.5%154营1主院患者治疗膳食就餐率 60%155养科临床科室对营养工作满意度 95%156患者对营养工作满意度 95%157病案室门（急）诊病历档案的保存时间自患者取后 一次就诊之 日起不少于15年158住院病案保存期不少于30年159临床科室对病案科服务满意度度 95%160病案首页主要诊断的正确率100%161患者出院后，住院病历在7

11、个工作日之内回归病案科 90%注：*为医院运行基本评价指标二、医院运行基本监测指标（一）资源配置1. 实际开放床位、重症医学科实际开放床位、急诊留观实际开放床位。2. 全院员工总数、卫生技术人员数（其中：医师数、护理人员数、医技人数）3. 医院医用建筑面积。（二）工作负荷1. 年门诊人次、健康体检人次、年急诊人次、留观人次。2. 年住院患者入院、出院例数，出院患者实际占用总床日。3. 年住院手术例数、年门诊手术例数。（三）治疗质量1. 手术冰冻与石蜡病理诊断符合率。2. 恶性肿瘤手术前诊断与术后病理诊断符合率。3. 患者放弃治疗自动出院率。4. 住院手术例数、死亡例数。5. 住院危重抢救例数、

12、死亡例数。6. 急诊科危重抢救例数、死亡例数。7. 新生儿患者住院死亡率。（四）工作效率1. 出院患者平均住院日。2. 平均每张床位工作日。3. 床位使用率。4. 床位周转次数。（五）患者负担1. 每门诊人次费用（元），其中药费（元）。2. 每住院人次费用（元），其中药费（元）。（六）资产运营1. 流动比率、速动比率。2. 医疗收入/百元固定资产。3. 业务支出/百元业务收入。4. 资产负债率。5. 固定资产总值。6. 医疗收入中药品收入、医用材料收入比率。（七）科研成果（评审前五年）。1. 国内论文数ISSN、国内论文数及被引用数次（以中国科技核心期刊发布信息为 准）、SCI收录论文数。2.

13、 承担与完成国家、省级科研课题数。3. 获得国家、省级科研基金额度。三、住院患者医疗质量与安全监测指标（一）住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用表1:住院重点疾病总例数、死亡例数、2周与1月内再住院例数、平均住院日、平均住院费用总例数死亡例数2周内 再住院 例数1月内 再住院 例数平均 住院日平均住 院费用1.急性心肌梗死2.充血性心力衰竭3.脑出血和脑梗死4.创伤性颅脑损伤5. 消化道出血（无并发症）6.累及身体多个部位的损伤7. 细菌性肺炎（成人、无 并发症）8.慢性阻塞性肺疾病9.糖尿病伴短期与长期并发症10.结节性甲状腺肿11.急性阑尾炎伴弥漫

14、性腹 膜炎及脓肿12.前列腺增生13.肾衰竭14.败血症（成人）15.高血压病（成人）16.急性胰腺炎17.恶性肿瘤术后化疗18.恶性肿瘤维持性化学治 疗这18种重点疾病的具体ICD-10编码请参照下发的评审标准中相关章节*2周与1月内再住院例数指那些出院后 2周与1月内以相同诊断再次住院的患者（二）住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用表2:住院重点手术总例数、死亡例数、术后非预期再手术例数、平均住院日与平均住院费用总例数死亡例数术后非预期再手术例数平均住院日平均住院费用1.髋、膝关节置换术2.椎板切除术或脊柱融合相关手术3.胰腺切除手术4.食管切除手术

15、5.腹腔镜下胆囊切除术6.冠状动脉旁路移植术7.经皮冠状动脉介入治 疗8.颅、脑手术9.子宫切除术10.剖宫产11.阴道分娩12.乳腺手术13.肺切除术14.胃切除术15.直肠切除术16.肾与前列腺相关手术17.血管内修补术18.恶性肿瘤手术（三）麻醉质量监测指标表3:麻醉质量监测指标统计表监测指标例数/季/年1.1全身麻醉1.2脊髓麻醉1.3其他类麻醉2.1门诊患者实施镇痛治疗2.2住院患者实施镇痛治疗2.3手术后镇痛治疗3.1实施心肺复苏治疗3.2复苏成功4.1进入麻醉复苏室4.2离室时Steward 4分5.1麻醉中发生未预期的意识障碍5.2麻醉中出现氧饱和度重度降低5.3全身麻醉结束时

16、使用催醒药物5.4麻醉中误咽误吸引发呼吸道阻塞5.5麻醉意外死亡5.6其它非预期的相关事件6.1麻醉分级（AS/ I级）6.2麻醉分级（ASA-H级）6.3麻醉分级（ASA-m级）6.4麻醉分级（ASA-W级）6.5麻醉分级（AS/ V级）（四）手术后并发症与患者安全指标表3:手术后并发症与患者安全监测指标并发症与安全事件例数发生率（%1.压疮2.医院内跌倒/坠床3.手术并发症（严重但可治疗）导致的 死亡4.手术后伤口裂开5.手术后肺栓塞或深静脉血栓6.手术后出血或血肿7.手术后髋关节骨折8.手术后生理与代谢紊乱9.手术后呼吸衰竭10.手术后败血症11.产伤一一新生儿12.产伤器械辅助阴道刀娩

17、13.产伤一一非器械辅助阴道分娩14.因用药错误导致患者死亡15.输血/输液反应16.手术/操作过程中异物遗留17.医源性气胸18.医源性意外穿刺伤或撕裂伤四、单病种（特定病种）质量指标表4:单病种（特定病种）质量指标统计表单病种 名称期内 总例数平均 住院天数均次 住院费用各环节指标各环节内容符 合 例 数不符 合例数急性心肌梗死 AMI(ICD-10121.0-121.3，I21.4，I21.9)急性心力衰竭(ICD-10I50-I09，I11-I13，I20-I25，伴 I50)社区获得性肺炎CAP-住院、成人（ICD-10J13-J15，J18.1）脑梗死 STK( ICD-10I63

18、)髋关节置换术（ICD9-CM-381.51-52 )、膝关节 置换术(ICD 9-CM-381.54)冠状动脉旁路移植术（ICD 9-CM-336.1）围手术期预防感染（PIP）社区获得性肺炎-住院、儿童（ICD10J13-J15，J18）五、重症医学（ICU）质量监测指标表5: ICU监测指标统计表监测指标单位时间内重返 重症医学科的例数单位时间内重症医学 科转出患者的总数1.1非预期的24小时重 返重症医学科1.2非预期的48小时重 返重症医学科表5: ICU监测指标统计表监测指标ICU患者在使用呼吸机 下抬高床头部30度 的日数（每天2次）ICU所有患者使用呼吸机的总日数2.使用呼吸机

19、患者VAP的 预防表5: ICU监测指标统计表监测指标单位时间内ICU所有发 生呼吸机相关肺炎的例数单位时间内ICU所有患者使用呼吸机的总 日数3.使用呼吸机患者VAP的 发生率表5: ICU监测指标统计表监测指标单位时间内ICU中心静 脉置管相关血流感染发 生的例数单位时间内ICU中所有患者使用中心静脉 置管的总日数4.中心静脉置管相关血 流感染表5: ICU监测指标统计表监测指标单位时间一定范围内使 用导尿管患者中的泌尿 系感染例数单位时间一定范围内 患者使用导尿管的总 日数5.留置导尿管相关泌尿 系感染表5: ICU监测指标统计表监测指标危重程度单位时间内收治的同一 危重程度患者的死亡人

20、 数单位时间内收治的同 一危重程度患者的总 人数6.重症患 者死亡危重极危重表5: ICU监测指标统计表监测指标危重程度单位时间内收治的同一 危重程度患者的发生压 疮患者数量单位时间内收的同一 危重程度患者的总数7.重症患者压疮危重极危重危重程度：按照中国医院协会统计口径，经咨询上海市ICU质控中心，采用APACHE评分系统进行划分，1525分为危重，25分以上为极危重表5: ICU监测指标统计表监测指标单位时间内ICU发生的 人工气道脱出总例数8.人工气道脱出例数六、急诊质量监测指标表6:急诊质量管理指标统计表监测指标急诊高危病人人数平均停留时间（小时）1.急诊咼危患者在“绿 色通道”停留时

21、间表6:急诊质量管理指标统计表监测指标急诊高危病人人数收入住院比例2.急诊高危患者收住院 比例（%表6:急诊质量管理指标统计表监测指标急诊留观病人总数平均留住时间（小时）3.急诊留观病人平均留 住时间表6:急诊质量管理指标统计表监测指标急诊诊疗总例数死亡的例数4.急诊诊疗总例数与死 亡的例数表6:急诊质量管理指标统计表监测指标急诊抢救室总人数死亡例数5.急诊抢救室总人数与 死亡例数表6:急诊质量管理指标统计表监测指标急诊分诊人数与急诊就诊 患者例数之比6.急诊分诊与急诊就诊 患者例数之比表6:急诊质量管理指标统计表监测指标患者实施“严重程度评估”例数与急诊创伤 患者例数之比7.急诊创伤患者实施“严重程度评估”注：分子、分母和除外病例的具体定义请参见标准。七、合理使用抗菌药物质量监测指标表7:合理使用抗菌药物质量管理指标统计表监测指标监测值1.抗菌药物处方数/每百张门诊处方（%2.注射剂处方数/每百张门诊处方（%3.药费收入占医疗总收入比重（%4.抗菌药物占西药出库总金额比重（%5.常用抗菌药物种类与可提供药敏试验种类比例八、医院感染控制质量监测指标表8:医院感染监控指标统计表监测指标单位时间一定范围内呼吸机相关肺炎的例数单位时间一定范围内所有患者使用呼吸机的总日数呼吸机相关肺炎发病率表8:医院感染监控指标统计表监测指标单位时间一定范围内使用导尿管患者中的泌尿系感染人