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文档简介

1、病人问卷调查表住院病人问卷调查表尊敬的病友及家属: 您好!为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状,以便不断改进我们的工作, 特此进行问卷调查征求您的意见、 要求与建议。 请您妥善保管好调查表, 并根据 您住院期间的感受坦诚地选择某一项目打“” 。请您在办理出院手续时将填好 的调查表交出入院结算处的结帐员,谢谢您的支持、合作!中南大学湘雅二医院问卷调查组病室: 床号:姓名:出院时间:联系电话:一、您住院期间,医师的服务态度好吗?好较好不好二、您住院期间,护士的服务态度好吗?好较好不好三、您住院期间,医师在诊治(检查、治疗、手术等)时,接听或拨打手机吗?没有偶尔经常四、您住院期间,护士在治疗、护

2、理时,接听或拨打手机吗?没有偶尔经常五、您的主管医师每天查房仔细吗?仔细 较仔细 不仔细六、您的主管医师向您说明病情及相关治疗方案与注意事项吗?说明 部分说明 不说明七、您住院期间,每天收到一日费用清单吗?收到 部分收到 未收到八、您的责任护士在护理中关怀体贴吗?关怀体贴 不太关怀体贴 不关怀体贴九、护士告诉您疾病的护理、治疗、检查、服药及饮食、生活等注意事项吗?不告诉 未服药不及时不好不好不正常告诉 部分告诉 十、护士应接红灯或呼唤到位及时吗?及时 部分及时 您认为该病室的环境卫生好吗?好较好您认为饭菜质量好吗?好较好您认为冷(热)水供应正常吗?正常较正常医护人员接受过您的红包、请吃、请玩吗

3、?接受 姓名:价值:未送 拒收 姓名: 价值:您认为我院需要改进哪一方面的工作?医疗质量 服务态度 医院环境您对我院其他工作有何意见、要求、建议?急诊室病人问卷调查表尊敬的病友及家属: 您好! 为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状,我们诚恳地征求您对我院各项工作的 意见、要求与建议,请您坦诚地选择和填写,我们将认真对待,努力改进。请根据您的感受 选择某一项目打“” ,谢谢您的支持!中南大学湘雅二医院问卷调查组一、该室医师对您的服务态度热情吗?热情较热情不热情二、该室护士对您的服务态度热情吗?热情较热情不热情三、医师在诊治(检查、治疗、手术等)时,接听或拨打手机吗?没有偶尔经常四、护士在治疗

4、、护理时,接听或拨打手机吗?没有偶尔经常五、该室医护人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情?无偶尔有有六、您提出某些要求时,医护人员处理或解答及时吗?及时较及时不及时七、该室医师向您说明病情及相关检查和治疗方案吗?说明部分说明 不说明八、该室护士告诉您疾病的护理、治疗、检查及饮食、生活等注意事项吗?告诉部分告诉不告诉九、您对您所用的医疗(药)费清楚吗?清楚部分清楚不清楚 您认为该室的环境卫生好吗?好 较好 不好 医护人员接受过您的红包、请吃、请玩吗?未送 拒收 姓名: 价值: 接受 姓名: 价值: 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务?方便 较方便 不方便 您认为我

5、院需要改进哪一方面的工作? 医疗质量 服务态度 医院环境 您对我院其他工作有何意见、要求、建议?医技科室病人问卷调查表尊敬的病友及家属: 您好! 为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状,我们诚恳地征求您对我院各项工作的 意见、要求与建议,请您坦诚地选择和填写,我们将认真对待,努力改进。请根据您的感受 选择某一项目打“” ,谢谢您的支持!中南大学湘雅二医院问卷调查组科别:放射科、病理科、核医学科、超声科、检验科一、该科室工作人员对您的服务态度热情吗?热情较热情不热情二、该科室医技人员在为您做检查时,接听或拨打手机吗?没有偶尔经常三、该科室工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情?无

6、偶尔有有四、您对为您做检查的工作人员的工作质量满意吗?满意较满意不满意五、您的检查结果能在规定时间内取到吗?能基本能不能六、该科室的就诊秩序好吗?好较好不好 您认为该诊室的环境卫生好吗?好 较好 不好 该科室工作人员接受过您的红包、请吃、请玩吗?未送 拒收 姓名: 价值: 接受 姓名: 价值: 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务?方便 较方便 不方便您认为我院需要改进哪一方面的工作?医疗质量 服务态度 医院环境 您对我院其他工作有何意见、要求、建议? 康复科病人问卷调查表您好!尊敬的病友及家属:为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状,我们诚恳地征求您对我院各项工作的意见、

7、要求与建议,请您坦诚地选择和填写,我们将认真对待,努力改进。请根据您的感受选择某一项目打“” ,谢谢您的支持!中南大学湘雅二医院问卷调查组一、该科室工作人员对您的服务态度热情吗?热情较热情不热情二、该科室工作人员语言文明吗?文明较文明不文明三、该科室医护人员在为您做诊治时,接听或拨打手机吗?没有 偶尔 经常四、该科室工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情?无 偶尔有 有五、该科室工作人员为您做治疗满意吗?满意较满意不满意六、该科室的就诊秩序好吗?好较好不好 您认为该科室的环境卫生好吗?好 较好 不好 该科室工作人员接受过您的红包、请吃、请玩吗?未送 拒收 姓名: 价值: 接受 姓

8、名: 价值: 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务?方便 较方便 不方便 您认为我院需要改进哪一方面的工作?医疗质量 服务态度 医院环境 您对我院其他工作有何意见、要求、建议?门诊病人问卷调查表尊敬的病友及家属: 您好!为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状,我们诚恳地征求您对我院各项工作的 意见、 要求与建议, 请您坦诚地选择和填写, 我们将认真对待努力改进。请根据您的感受选 择某一项目打“” ,谢谢您的支持!中南大学湘雅二医院问卷调 查组门诊挂号、划价、收款工作人员:一、该窗口工作人员对您的服务态度热情吗?热情 较热情 不热情二、该窗口工作人员语言文明吗?文明较文明不文

9、明三、该窗口工作人员在挂号、划价、收款时,接听或拨打手机吗?没有偶尔经常四、该窗口工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情?无偶尔有有五、您对收款人员的工作质量满意吗?满意较满意不满意 您认为排队挂号、划价、缴款所需的时间、秩序满意吗?满意较满意不满意 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务?方便 较方便 不方便 您认为我院需要改进哪一方面的工作?医疗质量 服务态度 医院环境 您对我院其他工作有何意见、要求、建议?门诊病人问卷调查表尊敬的病友及家属: 您好! 为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状,我们诚恳地征求您对我院各项工作的 意见、 要求与建议, 请您坦诚地

10、选择和填写, 我们将认真对待努力改进。请根据您的感受选 择某一项目打“” ,谢谢您的支持!中南大学湘雅二医院问卷调查组门诊药房工作人员:一、该药房工作人员对您的服务态度热情吗?热情较热情不热情二、该药房工作人员语言文明吗?文明较文明不文明三、该药房工作人员配、发药品时,接听或拨打手机吗?没有 偶尔 经常四、该药房工作人员工作时是否有扯闲谈或从事与工作无关的其他事情?无偶尔有有五、您取药时,药剂人员是否注明或说明药物的使用方法?有部分有没有 您认为排队挂号、划价、缴款所需的时间、秩序满意吗?满意较满意不满意 您认为使用我院的诊疗卡就诊是否给您带来更便捷的医疗服务?方便 较方便 不方便 您认为我院

11、需要改进哪一方面的工作?医疗质量 服务态度 医院环境 您对我院其他工作有何意见、要求、建议?门诊病人问卷调查表尊敬的病友及家属: 您好! 为了解我院医务人员工作质量和服务态度现状,我们诚恳地征求您对我院各项工作的 意见、要求与建议,请您坦诚地选择和填写,我们将认真对待,努力改进。请根据您的感受 选择某一项目打“” ,谢谢您的支持!中南大学湘雅二医院问卷调查组门诊就诊科室: 就诊时间:一、接诊您的医师服务态度热情吗?热情 较热情 不热情二、医师为您诊察时接听或拨打手机吗?没有 偶尔 经常三、接诊您的医师询问病史和体格检查仔细吗?仔细较仔细不仔细四、接诊您的医师向您说明了病情、必要的检查及治疗方法吗?说明部分说明不说明五、接诊您的医师开具处方后告诉您如何服药及注意事项吗?告诉部分告诉不告诉六、接诊您的医师开具检查(化验)单后告诉您如何去吗?告诉部分告诉不告诉七、接诊您的医师开具诊治、检查项目后告诉您到自助机上打印导诊单吗?告诉部分告诉 不告诉八、您对接诊医师的诊断水平满意吗?满意较满

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