老年人生活自理能力评估表

1、实用标准文档 附件 湘潭市荆鹏养老服务有限公司 老年人生活自理能力评估表 （编号：） 街道（镇） 居（村）委会 年 月日 首次评估复检评估持续评估 城镇“三无”老人 低保家庭老人 低保边缘家庭老人 城镇“三老”优抚对象 苴他老人 申请人姓名： 居住地址: 评估日期: 评估类别: 申请人类别： 评估 结论： 正常自理 半自理 不能自理 湘潭市荆鹏养老服务有限公司制 文案大全 申请人基本情况 、个人资料 姓名 身份证号 性别 婚姻状况 未婚已婚丧偶离婚 民族 文化程度 文盲 小学 初中 高中 大专 本科及以上 出生年 月 年龄 原工作单位 户籍 所在地 街道（镇）居（村）委会路号室 居住地址 街道

2、（镇）居（村）委会路号室 月综合收入 （元） 联系电话（或 监护人电话） 子女情况 姓名 称谓 工作单位 月综合 收入（元） 联系电话 、目前生活状况 经济状况 退休金遗属补助子女补贴亲友资助其它补贴 居住状况 与子女或亲戚朋友同住与配偶同住独居入住养老机构 住房性质 产权房租赁房廉租房私房 帮助照料 您需要帮助时（包括患病时）是否能得到照料：是否 如是，谁帮助照料：子女 配偶亲友 其他： 既往病史 过敏的食物 或药物 委托用药 文案大全 实用标准文档 参数项目一：生活自理能力（主要参数） :级 评估事项 正常 轻度依赖 中度依赖 重度依赖 判断评分 进 食 使用餐具将 饭菜送入口 腔、完成咀

3、 嚼、吞咽等 步骤 独立元成 需要将食 物送至床 边完成 需要协助将 食物切碎、 搅碎后完成 完全需要喂 食完成 正常 0分 轻度依赖 1分 中度依赖 3分 重度依赖 5分 个 人 卫 生 修饰、洗澡 等 独立元成 能独立地 洗头、梳 头、洗脸、 刷牙、剃须 等，洗澡需 要协助 在他人协助 下完成 完全依赖他 人帮助完成 正常 0分 轻度依赖 1分 中度依赖 3分 重度依赖 5分 穿 衣 穿脱衣服 独立元成 送至床边， 仕指导下 自行穿脱 在部分协助 下完成 在完全协助 下完成 正常 0分 轻度依赖 1分 中度依赖 3分 重度依赖 5分 如 厕 及 排 泄 如厕、小便、 大便等 独立元成 能表

4、达排 便意愿，在 搀扶下如 厕 经常失禁，在 协助下在床 边排便 完全失禁， 在床上排便 正常 0分 轻度依赖3分 中度依赖6分 重度依赖10分 移动 站立、转移、 行走、上下 楼梯等 独立元成 借助较小 外力或助 行器完成 在搀扶下完 成站立、转 移、行走，不 能上下楼梯 卧床不起， 床上运动在 协助下进行 正常 0分 轻度依赖3分 中度依赖6分 重度依赖10分 判断评分参考值 参数项目一评估结论 0 - 5分 生活自理能力正常 6 - 15分生活自理能力轻度依赖 16 - 26分 生活自理能力中度依赖 27分或以上 生活自理能力重度依赖 1.评分总和 2.判断等级 正常 轻度依赖 中度依赖

5、 重度依赖 3.结论备注 文案大全 实用标准文档 评估表参数项目 参数项目二：认知能力（主要参数） )傅己乙 近情 回的 对近期 发生的 事情记 忆清晰 发情糊 期事模 近的忆 对生记 生 示部 发遗提起 期情在记 近事，能 对的忘下分 也起生 示记发情 提能期事 经不近的 分分分 0 3 6 1 常失失失 正缺缺缺 D呈书己乙 衣茶 生举泡 勺口 0 泊女水 本，B M,能、等 成技序序 完活程程 完 确 正成 .卜完 示确 提正 在能成 示完 警成 示完 提能 复不 反也成 分分分 0 3 6 1 常失失失 正缺缺缺 可定向能力 /V ，、的 力点等能 能地间断 侗、仝判 导物、和 实人间

6、别 现对时识力 疋向力 正常 ,地、 卜说、间 示确物时等 提正人、间 在能出点空 一 说空 际和地工 晋人、等 在下出点间 -i八扌等 也确物时间 示正人、空 提能出点、 经不说地间 分分分 0 3 6 1 常失失失 正缺缺缺 4)判断能力 /V 谁 的、出 活间作 生时等 常、理 日容处断 对内人判 确判 正出 能作断 T1 在M;出 示判判决 提出为不 在下断B 一 分分分 0 3 6 1 常失失失 正缺缺缺 判断评分参考值 参数项目二评估结论 0 - 7分认知能力正常 8 - 15分认知能力轻度缺失 16 - 29分认知能力中度缺失 30分或以上认知能力重度缺失 1.评分总和 2.判断

7、等级 正常 轻度缺失 中度缺失 重度缺失 3.结论备注 参数项目三：情绪行为（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 判断评分 情 绪 对客观事物 的主观态度 体验是否与 实际相符， 能否被常人 理解 情绪 稳定 情绪欠稳定， 但尚能被人 理解 无诱因，情绪 变化较大 喜怒无常 或毫无反 应 正常0分 轻度异常2分 中度异常6分 重度异常10分 行 为 动作行为表 现有否异常 行为 正常 偶尔有异常 行为，但不影 响正常生活， 不需要协助 调适或监护 经常有异常 行为，影响正 常生活，需要 一定监护 行为异常， 需要完全 监护 正常0分 轻度异常2分 中度异常6分

8、重度异常10分 沟通表达能力 在交流中能 否互相理解 理解准 确，表 达清晰 提示下能听 懂或进行简 单表达 反复提示才 能部分听懂 或简单表达 交流困难， 不能理解 和表达 正常0分 轻度异常1分 中度异常3分 重度异常5分 判断评分参考值 参数项目三评估结论 0 - 1分情绪行为正常 2 - 5分情绪行为轻度异常 6 -14分情绪行为中度异常 15分或以上情绪行为重度异常 1.评分总和 2.判断等级 正常 轻度异常 中度异常 重度异常 3.结论备注 参数项目四：视觉能力（主要参数） 程度等级 评估事项 正常 轻度障碍 中度障碍 重度障碍 判断评分 视 力 有否视力障 碍，能否安 全照顾自己

9、 在正常 环境下 能安全 照顾自 己 在正常环境 下需要协助， 才能安全照 顾自己 矫正后的视 力仍低下， 生活需要部 分照顾 视觉功能丧 失，生活需 要完全照顾 正常 0分 轻度障碍 3分 中度障碍 6分 重度障碍 10分 判断评分参考值 参数项目四 评估结论 0分 视觉能力正常 1. 评分总和 2. 判断等级 正常 3分 视觉能力轻度障碍 轻度障碍 6分 视觉能力中度障碍 中度障碍 10分 视觉能力重度障碍 重度障碍 3. 结论备注 文案大全 实用标准文档 评估结论 评估结论一：参数项目总分计算 参数项目 生活自理能力 认知能力 情绪行为 视觉能力 评估分值 正常0分 轻度依赖6分 中度依赖18分 重度依赖30分 正常0分 轻度缺失3分 中度缺失9分 重度缺失15分 正常0分 轻度异常1分 中度异常3分 重度异常5分 正常0分 轻度障碍1分 中度障碍6分 重度障碍50分 生活自理能力评分参考值 评估分数总结 0 - 5分 正常 1.评估总分 6 -17 分 自理 日常生活自理能力欠佳，需要提 供一些帮助。 2.自理程度 正常 自理 半自理 不能自理 18 - 30 分 半自理 日常生活自理能力较差，需要提 供较大帮助。 31分或以上 不能自理 日常生活自理能力很差，需要提 供很大帮助。 结论备注 评估结论核准 评估结论二：确认评估结论