脑出血的住院病历首次病程录

1、首次病程录患者：* ，*性，* 岁，宿迁市宿城区龙河镇 * 人，因“左侧肢体活动受限一 月”入院，患者一月前无明显诱因突然出现左侧肢体活动受限，言语不清，于市 人民医院查头颅 CT示：右侧基底节区脑出血，诊断 脑出血，高血压病 3级极高危， 2型糖尿病住 院于手术治疗，好转出院，今到我院就诊，查随机血糖示： 18.3mmol/L ，为进 一步诊治，门诊拟以：“脑出血，高血压病 3级极高危， 2型糖尿病”收住院，病程中患者无畏寒、 发热，无咯血胸痛，无心悸、呼吸困难，无晕厥抽搐，无腹痛腹泻，无恶心、 呕吐等不适，饮食睡眠尚可，二便正常。既往有 高血压病 病史十年余，血压最高达，平素为正规口服降压

2、药，血压 控制欠佳。入院查体：T：36.5P：87次/分 R：20次/分 BP：，发育正常，营养中等，神志清楚，精神差，轮椅推入病房，对答切题。 查体合作，全身皮肤粘膜及巩膜无黄染，未见有蜘蛛痣及肝掌 .全身浅表淋巴结 未扪及肿大。头颅正常，五官端正，双眼睑无水肿、充血、下垂，双侧瞳孔等 圆等大，对光反射灵敏，鼻通气良好，无脓性分泌物。口唇无紫绀，舌伸自 然，咽红，扁桃体无肿大。颈软，气管居中，双侧甲状腺无肿大。颈静脉无怒 张，胸廓无畸形，呼吸动度一致，双肺叩诊清音，呼吸音清，未闻及干湿性啰 音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动位于左锁骨中线第五肋间区，心 率 87 次 / 分，律齐，各瓣

3、膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部平软，全腹无压 痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋下未触及，无移动性浊音，肠 鸣音 4 次/分。双肾区无叩击痛，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力 1 级，肌张力减低， 活动受限，右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧 巴氏征阳性，右侧病理放射未引出。肛门及外生殖器未查。辅助检查：1/ 7查头颅 CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示： 18.3mmol/L。初步诊断：1、脑出血，2、高血压病 3 级极高危，3、2 型糖尿病，诊断依据：1、患者为老年男性， 56 岁，因“左侧肢体活动受限一月 ”入院；2、病史：既往有 高血压病 病史十年余，

4、血压最高达，平素为正规口服降压药，血压 控制欠佳，3、临床表现：左侧肢体活动受限， xx 不清， 4xx：BP：，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力 1 级，肌张力减低，活动受限，左侧 巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。5、辅助检查：查头颅 CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示：18.3mmol/L。鉴别诊断：脑梗死及脑部占位性病变，临床也可出现肢体功能障碍、言语不清等症 状，头颅 CT及 MRI 等相关检查可以鉴别。治疗计划：1、进一步完善相关辅助检查；2/ 72、治疗上予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支 持治疗，3、向病人及家属交代病情有继发再次脑出血、脑梗塞、心肌梗死、

5、糖尿病 酮正酸中毒、髙渗性昏迷等并发症，表示理解。医师；宋绍举 2017-06-14 08:00陈继峰主治医师查房记录今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清好转，无胸闷心慌，无 头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可， 大小便无异常。查体：BP：，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清 音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动 位于左锁骨中线第五肋间区，心率 85 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋 下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力

6、 1 级，肌张力减低，活动受限， 右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳 性，右侧病理放射未引出。陈继峰主治医师查房后分析：患者为老年男性，既往有 高血压病 病史十年余，血压最高达，平素为正规 口服降压药，血压控制欠佳，因 “左侧肢体活动受限一月 ”入院，查头颅 CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示： 18.3mmol/L。根据病史、临床表现、 查体及相关辅助检查，目前诊断 1、脑出血，2、高血压病 3 级极高危，3、2型糖尿病 ，待相关检查回报进一步明确诊断及了解病情，患者今日症 状稍好转，病情平稳，治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、 控制血糖等对

7、症支持治疗，继续观察。xx/xx3/ 72017-06-15 08：00 张志刚主任查房记录今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清稍好转，无胸闷心慌， 无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚 可，大小便无异常。查体：BP：，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清 音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动 位于左锁骨中线第五肋间区，心率 83 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋 下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力 1 级，肌张力减低，活

8、动受限， 右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳 性，右侧病理放射未引出。入院后查血常规示：未见明显异常；查血糖 9.80mmol/L，糖化血红蛋白 9.0%，查血脂甘油三酯 2.50mmol/L，查肝肾功能、电解质、心梗三项、心肌酶、凝血五项示：未见明显异常；今张志刚主任查房后分析示：患者为老年男性，根据病史、临床表现、查体及相关辅助检查患者诊断 1、脑出血，2、高血压病 3 级极高危，3、2型糖尿病 明确，诊断依据：1、患者为老年男性， 56 岁，因“左侧肢体活动受限一月 ”入院；2、病史：既往有 高血压病 病史十年余，血压最高达，平素为正规口服降压药，血压 控

9、制欠佳，3、临床表现：4/ 7左侧肢体活动受限， xx 不清， 4xx：BP：，神志清楚，精神差，左侧肢体肌力 1 级，肌张力减低，活动受限，左侧 巴氏征阳性，左侧病理放射未引出。5、辅助检查：查头颅 CT示：右侧基底节区脑出血，随机血糖示： 18.3mmol/L。鉴别诊断：脑梗死及脑部占位性病变，临床也可出现肢体功能障碍、言语不清等症 状，头颅 CT及 MRI 等相关检查可以鉴别。患者目前症状好转病情平稳，治疗合 理，查血脂偏高，今予辛伐它汀片口服降脂，余治疗继续予营养神经、控制血 压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。xx/xx2017-06-18 08:00今日查房，患

10、者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清明显好转，偶尔胸闷心 慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠 尚可，大小便无异常。查体：BP：，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清 音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动 位于左锁骨中线第五肋间区，心率 82 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋 下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力 1 级，肌张力减低，活动受限， 右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳 性，右侧病理放射未引出

11、。患者昨日出现胸闷心慌，查心电图提示：5/ 7T 波改变，考虑为 冠心病 建议上级医院进一步检查，今治疗继续予营养神 经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。焦 翠乐 2017-06-21 08:00陈继峰主治医师查房记录今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清明显好转，偶尔胸闷心 慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠 尚可，大小便无异常。查体：BP：，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清 音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动 位于左锁骨中线第五肋间区，心率 84 次/分，律齐

12、，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋 下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力 1 级，肌张力减低，活动受限， 右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳 性，右侧病理放射未引出。陈继峰主治医师查房分析：患者目前仍反复胸闷，建议上级医院行冠脉 CT及冠状动脉造影等相关检 查，今予阿司匹林胶囊口服抗凝，予单硝酸异山梨酯片扩冠状动脉改善心肌供 血，余治疗继续予营养神经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症 支持治疗，继续观察。xx/xx2017-06-22 08:00今日查房，患者诉左侧肢体仍活动受限，言语不清

13、明显好转，偶尔胸闷心 慌，无头晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠 尚可，大小便无异常。查体：BP：，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清 音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，无抬举样搏动，心尖搏动 位于左锁骨中线第五肋间区，心率 84 次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理6/ 7 性杂音。腹部平软，全腹无压痛，无反跳痛及肌紧张。肝区无叩击痛，肝脾肋 下未触及，四肢及脊柱无畸形，左侧肢体肌力 1 级，肌张力减低，活动受限， 右侧肢体肌力肌张力均正常，双下肢无水肿，生理反射存在，左侧巴氏征阳 性，右侧病理放射未引出。患者目前症状好转，病情平稳今治疗继续予营养神 经、控制血压、加强肢体功能锻炼、控制血糖等对症支持治疗，继续观察。医师；宋绍举 2017-06-23 08:00今日查房，患者诉左侧肢体活动受限，言语不清好转，无胸闷心慌，无头 晕不适，无畏寒、发热，无恶心呕吐，无咯血胸痛等不适，饮食睡眠尚可，大 小便无异常。xx：BP：，神志清楚，精神可，双侧瞳孔等圆等大，对光反射灵敏，双肺叩诊清 音，呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心