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生产安全事故台帐编号所在部门事故 时间事故 类别伤者 姓名性 别年 龄工种参加 工作 时间受伤部位工伤认定书 编号工伤鉴定等级事故主要经过防范措施防范施 完成情 况验证 人日期:制表:生产安全事故报告表填报部门:事故时间事故地点事故类别伤亡严重程度死亡人 重伤人轻伤人事故伤亡人员情况姓名伤害 程度性别年龄文化 程度入职时间安全 教育用工 形式劳动 合同工伤保 险工种工龄籍贯事故情况（包括事故时间、经过、原因分析、其他说明。）填报人负责人填报日期： 年 月 日事故调查报告编号:姓名性别年龄文化程度工作部门工种入职时间事故时间事故发生地点受过何种安全教育、特 种作业持证情况受伤部位事故性质：未遂事故轻度伤害重垂度伤害死亡事故事故经过描述：当事人或目击者签字：日期事故原因分析：事故责任认定及惩处意见：事故主要责任人签字：事故次要责任人签字：事故防范措施：完成整改责任人签字完成整改时间安全教育培训：培训人：受教育人签字：日期主管部门意见：受教育人签字：日期整改情况验证人签字：验证时间：说 明注：1、发生事故后应立即召开事故分析会，并填写此表；2、此表一式2份，发生事故部门及安技部门各存一份制表:制表时间:事故“四不放”过登记表事故 部门事故事故结案类别日期日期事故经过调查调查人员：原因责任分析分析人员：防范 措

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