妇产科学教学课件：8-3 早产

1、Preterm birth 早产早产 1935（ 美国儿科年会）美国儿科年会）:活产体重活产体重2500g 1961（WHO）：）： 37W 下限：英国等下限：英国等2324W；苏格兰：；苏格兰：20W 1997（ACOG）：）：2037W 我国：妊娠我国：妊娠28足周至足周至37足周前终止者（足周前终止者（2836+6W） 早产儿早产儿& &低出生体重儿低出生体重儿 早产：满早产：满37周前分娩周前分娩 低出生体重儿：低出生体重儿：low birth weight2500g lVLBW (very low birth weight)1500g lELBW (extremely low bir

2、th weight)1000g 分类分类 孕龄孕龄 lEarly Preterm Birth（早期早产）（早期早产）: 32w lModerately Preterm Birth（中型早产）：（中型早产）： 3233+6 lMild Preterm Birth34+36+6 Extremely Preterm Birth28w（极早期早产）（极早期早产） 病因：自发性病因：自发性 & 医学指征性医学指征性 病程病程 l先兆早产先兆早产 宫缩宫缩10min 1次，宫颈扩张次，宫颈扩张30%&1cm,宫颈消失达到或超过宫颈消失达到或超过80%（ACOG） l难免早产难免早产 早产临产进行性发展到不

3、可逆转早产临产进行性发展到不可逆转 Preterm Preterm BirthBirth Preterm labor Preterm delivery 病因病因 感染性疾病感染性疾病 子宫发育异常子宫发育异常 各种内外科疾病各种内外科疾病 精神刺激精神刺激 不良行为（吸烟、吸毒、酗酒）不良行为（吸烟、吸毒、酗酒） 胎儿胎盘异常胎儿胎盘异常 高危因素高危因素 社会生物学因素社会生物学因素 母亲年龄（青少年、高龄）母亲年龄（青少年、高龄） 经产经产 母亲身材（矮小、体重过轻）母亲身材（矮小、体重过轻） 低社会经济背景低社会经济背景 种族种族 吸烟、药物滥用吸烟、药物滥用 紧张、压力过大紧张、压力过

4、大 产史产史 早产史（早产史（2.2、3.7、4.9） 自然流产史自然流产史 先天生殖道畸形先天生殖道畸形 宫颈手术史宫颈手术史 宫颈损伤史宫颈损伤史 此次妊娠伴此次妊娠伴 医源性指征疾病医源性指征疾病 多胎多胎 子宫肌瘤子宫肌瘤 羊水过多羊水过多 辅助生殖技术辅助生殖技术 母体感染性疾病母体感染性疾病 外伤、腹部手术外伤、腹部手术 产前检查晚或无产产前检查晚或无产 前检查前检查 诊断诊断 症状：子宫收缩，可伴有少量阴道血性分泌物症状：子宫收缩，可伴有少量阴道血性分泌物 查体：宫颈管消失、宫颈口开大查体：宫颈管消失、宫颈口开大 l阴道检查不增加早产率阴道检查不增加早产率 预测预测 实验室预测实

5、验室预测 l胎儿纤维连接蛋白（胎儿纤维连接蛋白（fFn） 蜕膜分泌，连接蜕膜和绒毛蜕膜分泌，连接蜕膜和绒毛 20W前（前（+），），2435W（） （+）预测值预测值45-83%，（，（-）预测值）预测值95% l胰岛素样生长因子结合蛋白胰岛素样生长因子结合蛋白-1（IGFBP-1） （+）预测值）预测值41%，（，（-）预测值）预测值95% l其他：其他：CRH 唾液唾液E3 宫颈宫颈PRL（+） 临床预测临床预测 l高危识别高危识别 l家庭宫缩监测家庭宫缩监测 l宫颈超声宫颈超声 宫颈超声宫颈超声 2428w：初产妇：初产妇：34.0 7.8mm 经产妇：经产妇：36.18.4mm 283

6、2w：平均缩短：平均缩短11.5mm 通常制定临界长度通常制定临界长度25mm，有症状，有症状30mm 最适合的阳性预测界值最适合的阳性预测界值1820mm 漏斗形成和宫颈指数：早产临产不同于足月临产漏斗形成和宫颈指数：早产临产不同于足月临产 处理处理 风险评估风险评估 早产预测早产预测 早产分娩迫切性评估早产分娩迫切性评估 治疗性医疗干预治疗性医疗干预 风险评估风险评估 孕前疾病治疗，改变不良生活习惯孕前疾病治疗，改变不良生活习惯 孕期评估：孕期评估： l识别高危人群识别高危人群 l宫颈机能不全：宫颈机能不全：1314w预防性宫颈环扎术预防性宫颈环扎术 l怀疑存在宫颈机能不全怀疑存在宫颈机能

7、不全/存在风险因素：存在风险因素：23w监测宫颈监测宫颈 l治疗感染因素治疗感染因素 早产预测：早产预测：fFn+超声超声 早产分娩迫切性评估：选择干预措施早产分娩迫切性评估：选择干预措施 l根据病情、围产儿救治条件、家属救治意愿、经济根据病情、围产儿救治条件、家属救治意愿、经济 状况状况 干预措施干预措施 34周以上：可待自然分娩（宫内转运）周以上：可待自然分娩（宫内转运） 一般性治疗一般性治疗 l 卧床休息卧床休息 l 补液补液 药物治疗药物治疗 l 糖皮质激素糖皮质激素 l 宫缩抑制剂宫缩抑制剂 l 孕激素孕激素 l 抗菌素抗菌素 宫颈环扎术宫颈环扎术 分娩放宽剖宫产指征、会阴切开、做好

8、新生儿抢救准备分娩放宽剖宫产指征、会阴切开、做好新生儿抢救准备 宫缩抑制剂宫缩抑制剂 尚无一线宫缩抑制剂尚无一线宫缩抑制剂 延长孕龄，使糖皮质激素发挥作用，故提延长孕龄，使糖皮质激素发挥作用，故提 倡使用不超过倡使用不超过2472h 宫缩抑制剂宫缩抑制剂 适应症适应症 l 胎儿健康并可继续生长胎儿健康并可继续生长 l 孕周小于孕周小于34周，或大于周，或大于34周胎肺不成熟周胎肺不成熟 l 宫颈扩张不超过宫颈扩张不超过3cm l 如胎膜已破，同时应用抗菌素如胎膜已破，同时应用抗菌素 禁忌症禁忌症 l 胎儿宫内缺氧胎儿宫内缺氧 l 胎肺已成熟胎肺已成熟 l 有羊膜腔感染可能有羊膜腔感染可能 硫酸

9、镁硫酸镁 肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 催产素受体拮抗剂催产素受体拮抗剂 前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂 一氧化氮供体一氧化氮供体 延长孕龄延长孕龄27天天 34周后不再推荐使用周后不再推荐使用 尚无使用低限的统一限制标准尚无使用低限的统一限制标准 （Ritodrine2434w） 无一线药物无一线药物 l欧洲：欧洲：Ritodrine、Atosiban l北美：北美：MgSO4 硫酸镁硫酸镁 530min滴入滴入46g，2g（1.56g）/h维持维持 宫缩消失后宫缩消失后1g/h维持维持12小时小时 间断用药原则，避免低剂量无效率维持间断用

10、药原则，避免低剂量无效率维持 副作用：副作用：发热、潮红、头痛、恶心、肌无力、低血压、发热、潮红、头痛、恶心、肌无力、低血压、 呼吸抑制、胎儿呼吸抑制、胎儿NST无反胎心变异减少、基线下降、新生无反胎心变异减少、基线下降、新生 儿呼吸抑制、腹胀儿呼吸抑制、腹胀 肾上腺能受体兴奋剂肾上腺能受体兴奋剂 子宫平滑肌子宫平滑肌2肾上腺能受体肾上腺能受体 无选择性受体药物无选择性受体药物 Ritodrine（FDA唯一批准的唯一批准的肾上腺能受肾上腺能受 体兴奋剂宫缩抑制剂）体兴奋剂宫缩抑制剂） 副作用：心动过速、低血钾、低血压、肺副作用：心动过速、低血钾、低血压、肺 水肿、高血糖、类似母体胎儿反应水肿

11、、高血糖、类似母体胎儿反应 钙离子通道阻滞剂钙离子通道阻滞剂 硝苯地平：首次硝苯地平：首次 30mg / 10mg Q20min 4 后后 1020mg/46h 不超过不超过3天天 副作用：低血压、心悸、胎盘血流降低、胎心率副作用：低血压、心悸、胎盘血流降低、胎心率 减慢减慢 前列腺素合成酶抑制剂前列腺素合成酶抑制剂 吲哚美辛吲哚美辛 用药用药4h可能造成胎儿肾血流减少；超过可能造成胎儿肾血流减少；超过48h 导致动脉导管收缩；增加导致动脉导管收缩；增加NEC和脑室出血和脑室出血 风险；影响凝血机制风险；影响凝血机制 限制在限制在2432周，不超过周，不超过48h 催产素受体拮抗剂催产素受体拮

12、抗剂 竞争结合缩宫素受体竞争结合缩宫素受体 18mg/h 3h，6mg/h 18h以上以上 总疗程不超过总疗程不超过45h，总量不超过，总量不超过330mg 副作用：恶心、呕吐、头痛、局部硬结副作用：恶心、呕吐、头痛、局部硬结 一氧化氮供体？一氧化氮供体？ NO：平滑肌松弛剂：平滑肌松弛剂 硝酸甘油、左旋精氨酸硝酸甘油、左旋精氨酸 孕激素孕激素 原理不明原理不明 缺乏常规使用方案缺乏常规使用方案 指征：有早产史及指征：有早产史及2226w宫颈短于宫颈短于1.5cm 100200mg孕酮阴道用药孕酮阴道用药 糖皮质激素糖皮质激素 指征：指征： l妊娠未满妊娠未满34周周 l糖尿病血糖控制不满意糖

13、尿病血糖控制不满意 l妊娠大于妊娠大于34周，但有临床证据证实胎肺未成熟周，但有临床证据证实胎肺未成熟 用法：单疗程用法：单疗程 l地塞米松：地塞米松：5mg im/12h 4（双胎（双胎5mg im/8h 6） l倍他米松：倍他米松：12mg im/24h 2 抗菌素抗菌素 对胎膜完整无感染证据不使用对胎膜完整无感染证据不使用 对对preterm premature rupture of membrane使用使用 PPROMPPROM ACOG l 24w全面评价危险因素，有羊膜炎、临产、胎儿情况不明全面评价危险因素，有羊膜炎、临产、胎儿情况不明 引产；无引产；无严密观察严密观察 l 243

14、2w：卧床、短期宫缩抑制剂、糖皮质激素、广谱抗菌素：卧床、短期宫缩抑制剂、糖皮质激素、广谱抗菌素 l 3234w：短期保守待糖皮质激素发挥作用终止：短期保守待糖皮质激素发挥作用终止 l 34：即时分娩：即时分娩 预防感染、促胎肺成熟、抗早产、延长孕龄降低早产相关预防感染、促胎肺成熟、抗早产、延长孕龄降低早产相关 新生儿并发症新生儿并发症 宫颈机能不全宫颈机能不全 非孕期：非孕期：8号扩宫棒无阻力号扩宫棒无阻力 孕期：无明显腹痛内口开大孕期：无明显腹痛内口开大2cm以上；以上； 阴道超声：阴道超声：宫颈管管状开大（外口到内口宫颈管管状开大（外口到内口 10mm以上宫颈管腔开大）；以上宫颈管腔开大

15、）； 宫颈内口开大（楔形或漏斗形，宫颈内口开大（楔形或漏斗形， 羊膜囊膨出，残存宫颈管羊膜囊膨出，残存宫颈管30mm 以下）以下） 预防性环扎：预防性环扎：1316w 治疗性环扎治疗性环扎 紧急性环扎紧急性环扎 SummarySummary（Level ALevel A） A single course of corticosteroids is recommended for pregnant women between 24 34 weeks who are at risk of preterm delivery within 7 days. Magnesium sulfate reduc

16、es the severity and risk of cerebral palsy in surviving infants if administered when birth is anticipated before 32 weeks of gestation. The evidence supports the use of first-line tocolytic treatment with beta-adrenergic agonist therapy, calcium channel blockers, or non-steroidal anti-inflammatory d

17、rugs (NSAIDs) for short-term prolongation of pregnancy (up to 48 hours) to allow for the administration of antenatal steroids. Maintenance therapy with tocolytics is ineffective for preventing preterm birth and improving neonatal outcomes and is not recommended for this purpose. Antibiotics should not be used to prolo