妇产科学教学课件：8-1 异位妊娠

1、异位妊娠异位妊娠 case report l 38岁已婚女性 l 突发腹痛2小时，意识模糊半小时 l BP 80/50mmHg，HR 130次/分， 粘膜苍白，肢端厥冷，脉细速，全 腹压痛 l床旁超声提示腹腔大量积液 l腹穿抽出血性液体 诊断：失血性休克诊断：失血性休克 腹腔内出血原因待查腹腔内出血原因待查 原因：脾破裂？原因：脾破裂？ 肝破裂？肝破裂？ 异位妊娠？异位妊娠？ Case report 术中探查术中探查 l腹腔内积血腹腔内积血2000ml l肝脾未破裂肝脾未破裂 l左侧输卵管有左侧输卵管有2cm破口破口 l有活动性出血有活动性出血 l诊断诊断输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 异位妊娠

2、异位妊娠(Ectopic pregnancy,EP） 异位妊娠指孕卵位于正常着床部位以外异位妊娠指孕卵位于正常着床部位以外 的妊娠，包括所有发生在子宫外的妊娠的妊娠，包括所有发生在子宫外的妊娠 以及宫颈妊娠、子宫肌壁间妊娠、宫角以及宫颈妊娠、子宫肌壁间妊娠、宫角 妊娠等妊娠等 宫外孕宫外孕(Extrauterine pregnancy)，为俗，为俗 称，包含所有发生在子宫以外的妊娠称，包含所有发生在子宫以外的妊娠 发生率：发生率：1%2% 为妇科常见的急腹症为妇科常见的急腹症 近年来发病率有上升趋势近年来发病率有上升趋势 Locations of Ectopic Pregnancy Tubal

3、 Pregnancy 输卵管妊娠的变化输卵管妊娠的变化与结局与结局 孕周左右孕周左右 绒毛向管壁侵蚀肌层绒毛向管壁侵蚀肌层 穿破浆膜穿破浆膜 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 孕孕8-12周周 不全不全输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 与管壁分离与管壁分离 囊胚向管腔突出囊胚向管腔突出 完全完全输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 腹腔内活动性出血腹腔内活动性出血，发生休克，危及生命，发生休克，危及生命 妊娠物完全排入腹腔，出血少妊娠物完全排入腹腔，出血少 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂输卵管妊娠破裂 腹腔妊娠腹腔妊娠 病例摘要病例摘要 张某某，张某某，35岁岁 G

4、4P0 停经停经3月，阴道淋漓出血月，阴道淋漓出血10余天，伴轻微下腹余天，伴轻微下腹 不适不适 既往月经不规律，既往月经不规律，23月一次，每次持续月一次，每次持续57天天 ，量中，色红，无痛经，某次月经约，量中，色红，无痛经，某次月经约3月前，月前， 具体不详具体不详 安全期避孕安全期避孕 既往体健既往体健 下一步处理下一步处理 妇科检查妇科检查 外阴（外阴（-） 阴道畅，少许陈旧血性分泌物阴道畅，少许陈旧血性分泌物 宫颈外翻宫颈外翻 子宫前位，如孕子宫前位，如孕67周大小，质偏软，活动可，无周大小，质偏软，活动可，无 压痛压痛 右附件区稍增厚，有轻压痛，左附件区未及异常右附件区稍增厚，有

5、轻压痛，左附件区未及异常 临床初步印象？临床初步印象？ 下一步检查？下一步检查？ 下一步处理下一步处理 尿妊娠试验（尿妊娠试验（+） 医生建议行血医生建议行血-HCG+P检测检测 血血-HCG1917miu/ml 血血P7.87ng/ml 临床印象？临床印象？ 下一步处理？下一步处理？ 下一步处理下一步处理 医生建议医生建议 间隔间隔2天复查血天复查血-HCG 注意休息，密切观察，如出血多或下腹痛加注意休息，密切观察，如出血多或下腹痛加 重急诊重急诊 2天后复查血天后复查血-HCG3157miu/ml，患者症，患者症 状无加重状无加重 临床印象？临床印象？ 下一步处理？下一步处理？ 下一步处理

6、下一步处理 患者患者2天复查血天复查血-HCG，上升是否满意？，上升是否满意？ 如不满意，有何临床意义？如不满意，有何临床意义？ 临床印象？临床印象？ 下一步处理？下一步处理？ 下一步处理下一步处理 医生建议行医生建议行经阴道盆腔超声经阴道盆腔超声检查检查 宫内膜宫内膜12mm，欠均质，未见孕囊样回声，欠均质，未见孕囊样回声 右附件区可见一右附件区可见一24*18mm低回声区，可及丰低回声区，可及丰 富血流信号富血流信号 左附件区未探及异常左附件区未探及异常 盆腔游离液体盆腔游离液体20mm 临床印象？临床印象？ 下一步处理下一步处理 临床印象：输卵管妊娠？临床印象：输卵管妊娠？ 辅助检查辅助

7、检查 血常规血常规 尿常规尿常规 肝肾功能肝肾功能 感染筛查等感染筛查等 下一步处理？下一步处理？收入院收入院 鉴别诊断鉴别诊断 宫内孕，流产宫内孕，流产 急性阑尾炎急性阑尾炎 急性输卵管炎急性输卵管炎 黄体破裂黄体破裂 卵巢囊肿蒂扭转等卵巢囊肿蒂扭转等 患者问题患者问题1 我为什我为什 么会患么会患 宫外孕宫外孕 ？ 病因？病因？ 异位妊娠病因异位妊娠病因 输卵管炎症输卵管炎症 输卵管手术输卵管手术 输卵管发育不良或功能异输卵管发育不良或功能异 常常 受精卵游走受精卵游走 输卵管周围肿瘤压迫输卵管周围肿瘤压迫 宫内节育器放置等宫内节育器放置等 患者问题患者问题2 患了宫外孕，对我的危害是什么

8、？患了宫外孕，对我的危害是什么？ 输卵管妊娠流产输卵管妊娠流产 输卵管妊娠破裂，输卵管妊娠破裂，腹腔内出血腹腔内出血，失血性休克失血性休克 ，发现及处理不及时危及生命发现及处理不及时危及生命 继发性腹腔妊娠继发性腹腔妊娠 患者问题患者问题3 如何治疗？治疗效果如何？如何治疗？治疗效果如何？ 手术治疗手术治疗 非手术治疗非手术治疗 输卵管妊娠手术治疗（输卵管妊娠手术治疗（1） 切除患侧输卵管，或行患侧输卵管开窗切除患侧输卵管，或行患侧输卵管开窗 术术 可经腹或经腹腔镜手术可经腹或经腹腔镜手术 输卵管妊娠手术治疗（输卵管妊娠手术治疗（2） 输卵管妊娠未破裂输卵管妊娠未破裂 常规行患侧输卵管切除术常

9、规行患侧输卵管切除术 有生育要求的年轻妇女可行有生育要求的年轻妇女可行保守性手保守性手 术术输卵管开窗术或行伞部挤压术输卵管开窗术或行伞部挤压术 排除胚胎排除胚胎 术后应防止术后应防止持续性异位妊娠持续性异位妊娠的发生的发生 术后术后24小时、第小时、第3天及第天及第7天复查血天复查血 -HCG，如下降不满意，则辅以氨，如下降不满意，则辅以氨 甲喋呤或中药治疗，之后每周复查甲喋呤或中药治疗，之后每周复查 血血-HCG直至正常直至正常 输卵管妊娠手术治疗（输卵管妊娠手术治疗（3） 异位妊娠破裂大出血，严重时并发休克异位妊娠破裂大出血，严重时并发休克 者，应在积极纠正休克、补充血容量的者，应在积极

10、纠正休克、补充血容量的 同时，进行同时，进行急诊手术急诊手术，条件许可时应行，条件许可时应行 自体血液回输自体血液回输 妊娠小于妊娠小于12周周 胎膜未破胎膜未破 出血时间出血时间24小时小时 血液未受污染血液未受污染 镜下红细胞破坏率镜下红细胞破坏率30%等等 异位妊娠非手术治疗异位妊娠非手术治疗 w 期待疗法期待疗法 w 化学药物治疗化学药物治疗 w 中药治疗中药治疗 w 介入疗法等介入疗法等 异位妊娠的非手术治疗异位妊娠的非手术治疗 -期待疗法指征期待疗法指征 无临床症状或临床症状轻微无临床症状或临床症状轻微 异位妊娠包块直径异位妊娠包块直径3cm 无胎心博动无胎心博动 无腹腔内出血或估

11、计内出血少于无腹腔内出血或估计内出血少于100ml 血血-hCG1000mIU/ml并持续下降并持续下降 可嘱患者在家休息，每周来院复查血可嘱患者在家休息，每周来院复查血- hCG，期间腹痛加重随时就诊，期间腹痛加重随时就诊 异位妊娠的非手术治疗异位妊娠的非手术治疗 -化学药物疗法指征化学药物疗法指征 适用于患者有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或适用于患者有生育要求，特别是对侧输卵管已切除或 有明显病变者有明显病变者 无明显腹痛无明显腹痛 包块最大直径包块最大直径3.55.0cm -hCG20003000mIU/ml 生命体征平稳生命体征平稳 无活跃腹腔内出血征象且肝功能、血象正常者无活跃腹

12、腔内出血征象且肝功能、血象正常者 常用药物：氨甲喋呤常用药物：氨甲喋呤50mg/m2 给药后给药后47天血天血-hCG下降小于下降小于15%，可重复给药，可重复给药 血血-hCG降至正常平均降至正常平均35天，注意监测血常规及天，注意监测血常规及B超超 近年来，有学者将米非司酮用于异位妊娠的保守治疗近年来，有学者将米非司酮用于异位妊娠的保守治疗 ，目前尚无定论，目前尚无定论 异位妊娠的非手术治疗异位妊娠的非手术治疗 -中药治疗中药治疗 是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一是我国目前治疗输卵管妊娠方法之一 可免除了手术创伤，保留患侧输卵管并可免除了手术创伤，保留患侧输卵管并 恢复其功能恢复其功能 主

13、方为主方为蜈蚣蜈蚣、丹参、赤芍、桃仁，随证、丹参、赤芍、桃仁，随证 加减加减 异位妊娠的非手术治疗异位妊娠的非手术治疗 -介入疗法介入疗法 血管造影后，于子宫动脉内缓注氨甲喋血管造影后，于子宫动脉内缓注氨甲喋 呤呤50100mg，孕囊大者加，孕囊大者加5-Fu500mg， 灌注完毕以吸收性明胶海绵颗粒栓塞子灌注完毕以吸收性明胶海绵颗粒栓塞子 宫动脉宫动脉 栓塞术后密切观察患者生命体征栓塞术后密切观察患者生命体征 每周复查血每周复查血-hCG及超声及超声 因其造价较高，现临床仅用于一些特殊因其造价较高，现临床仅用于一些特殊 类型异位妊娠的治疗，如剖腹产瘢痕妊类型异位妊娠的治疗，如剖腹产瘢痕妊 娠娠 患者问题患者问题4 我有强烈的生育要求，要求保留输卵管，我是我有强