外科学：肝疾病

1、肝疾病1掌握肝脓肿的病因、病理、诊断、鉴别诊断和治疗原则。2掌握原发性肝癌的病因、病理、诊断、鉴别诊断和治疗原则。3了解肝解剖生理概要。4了解肝包虫病病因、诊断、治疗方法。5了解肝海绵状血管瘤和肝囊肿的诊断和治疗原则。肝脓肿一、细菌性肝脓肿【病因】1. 胆囊炎，各种原因引起的胆管炎胆管肝脓肿2. 腹腔感染、肠道感染、痔核感染、脐部感染门静脉3. 全身感染肝动脉4. 肝邻近器官感染淋巴系统【临床表现】常继发某种感染性先驱疾病，起病急1. 寒战高热 最常见的症状，表现为弛张热2. 肝区疼痛 胀痛或钝痛，呈持续性，可伴有右肩牵涉痛，胸痛、刺激性咳嗽和呼吸困难3. 乏力、食欲不振、恶心和呕吐全身中毒反

2、应及消耗的结果，少数病人出现腹泻、腹胀、呃逆4. 体征：肝区叩痛和肝肿大最常见【辅助检查】1. 白细胞计数增高，明显左移，可有贫血2. X线胸腹部透视：右叶脓肿可使右膈肌升高，运动受限；肝阴影增大或有局限性隆起；可出现右侧反应性胸膜炎或胸腔积液；左叶脓肿X线钡餐可见胃小弯受压、推移现象3. B型超声可分辨直径2cm的脓肿病灶4. 肝脏CT5. B超：首选检查方法【鉴别诊断】细菌性肝脓肿与阿米巴肝脓肿的鉴别细菌性肝脓肿阿米巴肝脓肿病史继发于胆道感染或其他化脓性疾病有阿米巴痢疾史症状起病急骤、全身中毒症状明显、寒战、高热起病缓、病程长体征肝大不显著，多无局限性隆起肝大显著，可有局限性隆起脓肿较小、

3、常多发较大、多数为单发、位于肝右叶脓液黄白色、培养涂片可发现细巧克力色、无臭、可找到滋养体，培养涂片无细菌血液化验WBC、中性粒明显升高、菌培养阳性WBC可增加、菌培养阴性、阿米巴抗体阳性粪便检查无特殊发现可找到滋养体或包囊诊断性治疗抗阿米巴无效抗阿米巴好转【并发症】1. 肝右叶脓肿可穿破而形成膈下脓肿2. 也可向右胸穿破，左叶脓肿则偶可穿入心包（心包填塞）3. 向腹腔穿破，则发生急性腹膜炎4. 胆管性肝脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出，临床上表现为上消化道出血【治疗】1. 全身支持疗法：营养支持，纠正水、电解质平衡失调，必要时多次小剂量输血和血浆等以纠正低蛋白血症，增强机体抵抗能力2

4、. 抗生素治疗：早期、大量，敏感性3. 经皮肝穿刺脓肿置管引流术：适用于单个较大的脓肿4. 切开引流适应症：（1） 较大脓肿，有穿破危险，或已穿破胸腔或腹腔（2） 胆源性肝脓肿（3） 位于左外叶肝脓肿穿刺易污染腹腔（4） 慢性脓肿5. 肝切除术适应症：（1） 慢性厚壁脓肿（2） 肝脓肿切开引流后，脓肿壁不塌陷，留有死腔，窦道长期流脓不愈（3） 左外叶多发脓肿合并肝内胆管结石（4） 急诊肝叶切除一般不主张*手术治疗注意事项：（1） 脓肿已向胸腔穿破者，应同时引流胸腔（2） 胆道感染引起的肝脓肿，应同时引流胆道（3） 血源性肝脓肿，应积极治疗原发感染灶2、 阿米巴肝脓肿（1） 非手术治疗（首选）1

5、. 抗阿米巴药物：甲硝唑、氯喹、依米丁2. 反复穿刺吸脓3. 全身支持疗法（2） 手术治疗1. 经皮穿刺脓肿置管闭式引流术适应症：（1） 非手术治疗无效者（2） 病情重，脓肿大有穿破危险者2. 切开引流适应症：（1） 经抗阿米巴治疗以及穿刺吸脓，脓肿未见缩小，高热不退者（2） 脓肿伴细菌感染，经综合治疗不能控制者（3） 脓肿已破入胸腹腔或邻近器官（4） 脓肿位于左外叶，有破入心包危险者肝肿瘤【诊断】1、 临床表现症状：1. 肝区疼痛2. 全身和消化道症状：食欲减退、乏力、消瘦、贫血、腹胀、恶病质3. 其他：癌旁综合征：低血糖、红细胞增多、高钙血症、高胆固醇血症4. 发热：37.5-38，个别3

6、9，抗菌素无效5. 并发症：肝性昏迷、上消化道出血、癌肿破裂、继发感染 ，往往是导致或促进病人死亡的原因体检：1. 肝肿大：中晚期最常见体征2. 黄疸：多见于弥漫型或胆管细胞癌3. 腹水：呈草黄色或血性2、 肝癌血清标志物检测1. 甲胎蛋白（AFP）：AFP400ug/L，并能排除妊娠、活动性肝病、生殖腺胚胎源性肿瘤等；AFP低度升高者，应动态观察，结合肝功能变化或其他血液酶学改变及影像学检查综合分析判断2. -GT及其同工酶3. 异常凝血酶原4. 碱性磷酸酶5. 乳酸脱氢酶同工酶3、 影像学检查1. 超声检查：首选2. CT3. MRI4. 选择性腹腔动脉或肝动脉造影5. X-ray4、 肝穿刺行针吸细胞学检查【治疗】1. 目的：根治，延长生存期，减轻痛苦2. 原则：早期、综合、积极3. 方法：手术+放化疗*手术治疗：（1） 肝切除 首选和最有效的方法；指征：病人情况较好，无心肺肾等重要脏器器质性病