医师变更执业范围申请审核表曹县政务服务中心

1、3717210103612行政许可医师执业注册及变更注册审批许可服务指南 曹县卫生和计划生育局发布2015-09-27医师执业注册及变更注册审批许可服务指南目 录一、办理要素（一）事项名称和编码3（二）实施机构3（三）申请主体3（四）受理地点4（五）办理依据3（六）办理条件4（七）申请材料4（八）办理时限6（九）收费标准6（十）咨询服务6二、办理流程（一）申请71.接收72.登记73.获取收件凭证7（二）受理71.审核72.材料补正7（三）审查8（四）获取审批决定书8（五）流程图8三、法律救济8（一）投诉9（二）行政复议9四、表单填写9（一）申请书示范文本10（二）告知、承诺书文本10五、有关

2、说明10 附件111 附件212 附件318 附件425 一、办理要素办理要素包括：事项名称和编码、实施机构、申请主体、受理地点、办理依据、办理条件、申请材料、办理时限、收费标准与依据、申请人权利和义务、咨询服务等。（一）事项名称和编码事项名称：医师执业注册及变更注册审批许可编码：3717210103612（二）实施机构：县卫计局行政审批服务科（三）申请主体：公民（四）受理地点: 县卫计局行政审批服务科（五）办理依据：执业医师法（1998年6月通过）第十三条：“国家实行医师执业注册制度。取得医师资格的，可以向所在地县级以上人民政府卫生行政部门申请注册。除有本法第十五条规定的情形外，受理申请的卫

3、生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。”第十四条：“医师经注册后，可以在医疗、预防、保健机构中按照注册的执业地点、执业类别、执业范围执业，从事相应的医疗、预防、保健业务。未经医师注册取得执业证书，不得从事医师执业活动。”第十七条：“医师变更执业地点、执业类别、执业范围等注册事项的，应当到准予注册的卫生行政部门依照本法第十三条的规定办理变更注册手续。”（六）办理条件申请医师执业注册及变更注册审批许可，应当具备下列条件：1、具有完全民事行为能力2、通过卫生部组织的医师资格考试（七）

4、申请材料申请医师执业注册及变更注册审批许可，应当向县卫计局行政审批服务科提交下列材料：申请医师执业注册应提交的材料1、医师执业注册申请审核表1份；2、医师资格证书的原件和复印件1份3、身份证原件及复印件1份；4、拟注册医疗机构出具的聘用合同或聘用证明原件，并加盖公章1份；5、拟注册医疗机构执业许可证副本复印件1份；6、二寸免冠正面半身彩色照片4张(注册表、聘用证明、体检表、医师执业证上各贴一张)7、二级医院以上的医疗机构出具的申请人6个月内的健康体检表1份；8、已取得助理医师执业证书，经考试又取得医师资格证书申请执业医师注册的，还应提交助理医师资格证书和助理医师执业证书原件及复印件1份医师变更

5、注册：1、医师变更执业注册申请审核表如区内变更，提交1份；如区内到区外变更，提交2份。2、申请人的医师资格证书、医师执业证书的原件及复印件1份（正反两面复印在同一面、同一张纸上）。3、拟医疗机构出具的聘用证明并加盖公章1份。4、申请人的身份证原件及复印件（正反两面复印在聘用证明的反面）1份。5、拟聘用医疗机构执业许可证副本复印件1份。6、二寸免冠正面半身彩色照片2张（变更审核表、聘用证明上各贴1张）。7、凡市卫生局审批的民营医院人员变出时须提供近期新进医师名单并加盖医院公章1份。执业范围变更1、医师注册后有下列情形之一的，可以向原注册主管部门申请变更执业范围：（1）取得注册执业范围以外，同一类

6、别其他专业的高一层次的省级以上教育部门承认的学历，经所在执业机构同意，拟从事新的相应专业的；（2）在省卫生厅指定的培训机构接受同一类别其他专业的系统培训两年，并持有省卫生厅指定的业务考核机构出具的考核合格证明，经所在执业机构同意，拟从事所受培训专业。 2、申请变更执业范围需提交材料（a4纸打印）（1）医师变更执业范围申请表1份（2）医师资格证书1份（验原件留复印件）（3）医师执业证书1份（验原件留复印件）（4）与拟变更的执业范围相应的高一层次毕业证书原件及其复印件或者培训考核合格证明1份；（5）聘用单位同意变更执业范围的聘任证明1份（6）身份证复印件1份（7）医师健康查体表1份（八）办理时限受

7、理时限：1个工作日。办理时限：法定时限30个工作日，承诺时限20个工作日（不含市局审查时间）。执业医师法（1998年6月通过）除有本法第十五条规定的情形外，受理申请的卫生行政部门应当自收到申请之日起三十日内准予注册，并发给由国务院卫生行政部门统一印制的医师执业证书。医疗、预防、保健机构可以为本机构中的医师集体办理注册手续。”（九）收费标准：本审批事项不收费。（十）咨询服务曹县政务服务中心县卫计局行政审批服务科设立咨询岗负责对申请人咨询、疑问给予解释答复，窗口咨询地址：曹县丹江路中段路北政务服务中心电话咨询号码：05303317063电子邮箱:cxwsjyzk二、办理流程（一）申请1.接收曹县政

8、务服务中心县卫计局行政审批服务科，地址：曹县丹江路中段路北政务服务中心，联系电话：05303317063。2.登记：对审批事项名称、申请单位名称、联系人及联系电话、申请材料名称及份数在政务服务中心许可窗口进行登记，同时建立县卫计局行政审批服务科台账。3.出具凭证：经审核，对材料齐全、填写无误、符合法定形式的材料出具材料受理凭证。凭证内容包括：材料名称、接收时间、编号，受理人姓名，联系方式、进度查询方式、办理期限。申请人领取方式如下：申请人在窗口提交申请的，材料受理凭证由申请人即时领取。（二）受理1.审核：受理人对照审批条件进行审核。初步审核主要审查材料以及相关图件是否齐全、材料填写是否规范、完

9、整等。2.补正材料：受理人当场发现申请材料不齐全或不符合法定形式的，能当场补正的告知申请人当场补正，并予以协助。不能当场补正的，做出补正材料通知单，列明需补正的材料内容和补正期限。3.受理决定(1)经审核符合受理条件的，下达受理通知书。(2)经审核不符合受理条件的，下达不予受理通知书。通知和领取的方式同补正材料的方式。（三）审查1.现场审查。县卫计局行政审批服务科申请人员进行审查并将材料信息录入医师联网注册及考核管理系统。2.上级主管部门审核。将申报材料报市卫计委审批科进行审核并出具审核意见。（四）审批决定1. 一级及以下医疗机构有县卫计局服务窗口签署批准或不予批准意见。二级及以上医疗机构由市

10、卫计委审批科签署批准或不予批准意见。2. 一级及以下医疗机构有县卫计局服务窗口出具相应证件。二级及以上医疗机构由市卫计委审批科出具相应证件。（五）审批流程图见附件1三、法律救济（一）投诉1.投诉受理：县卫生和计划生育局窗口首席代表负责行政相对人违纪违法投诉事项的协调处理。行政服务中心督查科负责对县卫生和计划生育局窗口人员违纪违法投诉事项的协调处理。2.投诉时限：对一般投诉要及时办理，并于3日内将办理结果反馈给投诉人。重要投诉在3日内不能办理完毕的，可延长15日，在30日内将办理结果反馈给投诉人。3.投诉处理对信函投诉做到逐件拆阅、登记，及时处理；对网络投诉要及时登录收阅、打印登记，及时处理；对

11、当面投诉应当分别单独进行，接待人员应当做好笔录；对投诉电话做到细心接听，询问清楚，如实记录；4.投诉渠道县卫生和计划生育局窗口电话：05303317063行政服务中心督查科：05303269799电子邮箱：cxwsjyzk信箱：曹县行政服务中心县卫生和计划生育局窗口。邮编：274400（二）行政复议1.菏泽市人民政府，地址：菏泽市双河路立交桥东100米路南，联系电话曹县人民政府，地址：曹县府前街18号，联系电话、表单填写（一）申请书示范文本见附件2、附件3、附件4（二）告知书文本见附件5 五、有关说明 本服务指南根据法律法规规章相关内容

12、的修改变动情况和工作实际要求，予以实时更新。附件1附件2医师执业注册申请审核表姓 名:医 师 资 格 级别:类别:医师资格证书编码:医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明1、本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表12由申请人填写，表34由有关部门填写，封面的医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。6、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8

13、、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。9、取得医师资格证书后二年内首次注册者不填写业务水平考核机构或组织的名称和培训时间及考核结果、考核和培训机构或组织的意见栏目。10、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别出生年月民 族学 历所学系、专业家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码申请执业机构名称及登记号申请执业机构地址邮政编码申请执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况业 务 水 平考 核 机 构或 组 织 的名 称 和 培训 时 间 及考 核 结 果其他要说明的问题申请

14、人签字： 年 月 日考核和培训机构或组织的意见（包括培训时间及考核结果）负责人： 年 月 日执业机构意见 级别：类别：拟聘用科目：负 责人： 年 月 日执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目： 负 责 人： 年 月 日卫生行政部门审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师执业助理医师备 注附件3医师变更执业注册申请审核表姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 医师资格证书编码:原医师执业证书编码:新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日中华人民共和国卫生部监制填 表 说 明l、本表供变更医师执业注册

15、事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-2由申请人填写，表3-5由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。4、跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师执业证书编码。5、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。6、申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。7、申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。8、学历应填写与申请类别相应的最高学历。9、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。10、申请变更执业地点的，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。11、填写栏目中聘用科目

16、时，申请临床、口腔类别的按医疗机构诊疗科目名录一级科目填写;申请中医类别的，按医疗机构诊疗科目名录二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照公共卫生医师职业分类填写。12、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别 本人1寸近照出生年月民 族学 历 所学系、专业家庭地址及邮政编码 专业技术职务任职资格 身份证号码 原执业机构名称及登记号原执业机构地址 邮政编码原执业级别原执业类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日拟变更注册事项变更注册理由申请人

17、签字： 年 月 日原执业机构意见 印 章负责人： 年 月 日原执业机构上级主管部门审批意见 印 章负责人： 年 月 日原注册卫生行政部门审批意见印 章 负责人： 年 月 日拟执业机构意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日拟执业机构上级主管部门审批意见级别：类别：拟聘用科目：印 章负责人： 年 月 日卫生行政部门的审批意见执业机构及登记号：机构地址及邮编：级别：类别：聘用的科目：印 章负责人： 年 月 日医师执业证书编码执业医师 执业助理医师 备 注附件4医师变更执业范围申请审核表姓 名: 医 师 资 格 级 别: 类 别: 原执业范围 拟变更执业范围医师资格证书编码: 原医师执

18、业证书编码: 新医师执业证书编码:填表时间: 年 月 日山东省卫生厅制填 表 说 明l、本表供医师变更执业范围事项使用。2、一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3、封面、表1-3由申请人和执业机构填写，表4由有关部门填写，封面的新医师执业证书编码由核发新医师执业证书的注册机关填写。4、表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。5、医师资格级别请选填执业医师或执业助理医师。6、类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。7、学历应填写与申请类别相应的最高学历。8、“相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。9、填写栏目中的执业范围时，参照卫生部和国家中医药管理局规定的有关医师执业范围填写。10、如填写内容较多，可另加附页。姓 名性 别出生年月民 族学 历 所学系、专业 家庭地址及邮政编码专业技术职务任职资格身份证号码执业机构名称及登记号执业机构地址邮政编码医师资格级别类别获得执业助理医师资格的时间获得执业医师资格的时间何时何地因何种原因受过何种处罚或处分 个 人 工 作 经 历时 间单 位技术职务证 明 人身体和健康状况 其他要说明的问题 申请人签字： 年 月 日原核准的执业范围拟变更的执业范围变更执业范围的理由 申请人签字： 年 月 日变更执业范围的依据（附件请附后）1、取得原注册执业范