内科学课件：胃食管反流病

1、胃胃 食食 管管 反反 流流 病病 (Gastro- esophageal Reflux Disease, GERD) 学习重点学习重点 GERD的发病机制的发病机制 抗反流屏障减弱抗反流屏障减弱 食管对反流物的清除能力下降食管对反流物的清除能力下降 食管粘膜屏障功能降低食管粘膜屏障功能降低 典型症状：烧心、反酸典型症状：烧心、反酸 检查：胃镜，食管检查：胃镜，食管24小时小时pH监测监测 分为分为NERD、RE、BE 治疗：抑酸，维持治疗治疗：抑酸，维持治疗 GERD定义：定义：蒙特利尔全球共识蒙特利尔全球共识 胃十二指肠内容物反流到食管胃十二指肠内容物反流到食管 引起主观的不适感觉：引起主

2、观的不适感觉：烧心、反酸烧心、反酸 一周一周2次以上的轻度症状次以上的轻度症状 一周一周1次以上的中重度症状次以上的中重度症状 和和/或或并发症并发症 Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:190020 USA China Spain UK Sweden Dent et al. Gut 2005;54:71017 0.1-5.0% 5.1-10.0% 10.1-15.0% 15.1-20.0% GERD流行病学流行病学 病因和发病机制病因和发病机制 （Etiology and pathogenesis Etiology and pathogenesi

3、s ） 胃食管反流病胃食管反流病(GERD)是由多种因素造成的消化道是由多种因素造成的消化道 动力障碍性疾病。动力障碍性疾病。 （性质）（性质） 胃食管反流病的主要发病机制：胃食管反流病的主要发病机制： 抗反流防御机制减弱抗反流防御机制减弱 食管对反流物清除能力下降食管对反流物清除能力下降 食管粘膜屏障功能降低。食管粘膜屏障功能降低。 食管抗反流防御机制减弱食管抗反流防御机制减弱 21:096 抗反流屏障减弱：正常时，胃食管交界的解 剖结构有利于抗反流，称之为抗反流屏障，包 括食管下括约肌（lower esophageal sphincter, LES）、膈肌、膈肌角、膈食管韧带、食管与 胃底

4、间的锐角（His角）等，上述各部分的结构 和功能上的缺陷均可造成胃食管反流，其中最 主要的是LES的功能状态。 GERD: 抗反流屏障抗反流屏障 胃食管连接部位的平滑肌胃食管连接部位的平滑肌 膈肌与腹肌共同作用膈肌与腹肌共同作用 LES是指食管末端约34cm长的环形肌束。正常 人静息时LES压为10-30mmHg，为一高压带，防止胃 内容物反流入食管。 吞咽时LES松弛，使食物通过进入胃腔。 正常人餐后有少量胃食管反流，但由于抗反流防御机 制的存在，这种生理性胃食管反流时间短暂，不损害食 管粘膜，常无症状。 生理返流 下列因素可影响下列因素可影响LES压：压： 贲门失迟缓症手术后、某些激素（缩

5、胆囊素、 胰升糖素、血管活性肠肽等），食物（高脂肪、 巧克力等），药物（钙离子拮抗剂、地西泮）等。 腹内压增高（妊娠、腹水、呕吐、负重劳动等） 以及胃内压增高（胃扩张、胃排空延迟等）。 一过性一过性LES松弛（松弛（TLESR） 一过性LES松弛（transit LES relaxation TLESR）：指非吞咽情况下自发性LES松弛，松弛时 间明显长于吞咽时LES松弛的时间，而且LES压的下降 速率更快， LES 的最低压更低。 21:0910 TLESR 既是正常人生理性胃食管反流的主要原 因，又是LES静息压正常的胃食管反流病患者的主 要发病机制。约90的GERD由此引起 食管抗反流防

6、御机制减弱食管抗反流防御机制减弱 抗反流屏障减弱抗反流屏障减弱 食管对反流物的清除能力下降食管对反流物的清除能力下降 食管粘膜屏障功能降低食管粘膜屏障功能降低 21:0911 21:0912 食管清除作用 重力作用 食管蠕动性收缩（包括：自发性蠕动和继发性蠕动性收缩） 唾液的中和作用 食管蠕动和唾液产生异常可引起胃食管反流病 食管裂孔疝引起胃食管反流病使食管对酸的清除降低。 食管裂孔疝食管裂孔疝 食管抗反流防御机制减弱食管抗反流防御机制减弱 抗反流屏障减弱抗反流屏障减弱 食管对反流物的清除能力下降食管对反流物的清除能力下降 食管粘膜屏障功能降低食管粘膜屏障功能降低 21:0915 21:09消

7、化 内科 食管粘膜屏障：胃食管反流病中仅48%79%的患 者发生食管炎症。） 上皮屏障：表面黏液、不移动水层和表面HCO3-、 复层鳞状上皮 后上皮屏障：黏膜下血液 长期吸烟、饮酒以及抑郁等导致食管粘膜屏 障作用下降。食管粘膜屏障作用下降导致反 流性食管炎。 食管粘膜屏障功能降低食管粘膜屏障功能降低 l损伤程度与反流物的质和量及与黏膜的接触损伤程度与反流物的质和量及与黏膜的接触 时间、部位有关时间、部位有关 21:0917 胃 Sphincter of Oddi 胆 胰腺 十二指肠 胆汁反流 酸反流 5 cm Fiber optic catheter pH catheter 食道 LES 食管

8、、LES动力障碍 GERD 酸、胆汁酸 攻击因子 21:0920 下食管括约肌 （LES） 食管清除作用 膈脚作用 食管粘膜屏障 食管裂孔疝 反流物的攻击作用 胃运动功能 反 流 性 食 管 炎 发病机制 促进反流产生的因素促进反流产生的因素 21:0921 裂孔疝 减轻下段食道括约肌 压力的食物(脂肪、辛 辣食物、饮酒等) 吸烟 餐后不活动 暴饮暴食 妊娠 药物 Ca2+ 拮抗剂 安定 茶碱 抗胆碱药 阻滞剂 反 流 性 食 管 炎 临床表现临床表现 典型反流综合征典型反流综合征 烧心：剑突下、胸骨后灼热感烧心：剑突下、胸骨后灼热感 反流：胃内物体向上流至口腔或咽喉内反流：胃内物体向上流至口

9、腔或咽喉内 可有夜间发作可有夜间发作 非典型症状非典型症状 胸骨后痛胸骨后痛 食管外症状食管外症状 慢性咳嗽，尤其是夜间咳嗽或哮喘慢性咳嗽，尤其是夜间咳嗽或哮喘 慢性咽炎慢性咽炎 临床表现临床表现 并发症并发症 上消化道出血：食管溃疡，呕血、黑便上消化道出血：食管溃疡，呕血、黑便 食管狭窄食管狭窄 Barrett食管（食管（BE）：食管下段鳞状上皮被化生：食管下段鳞状上皮被化生 的柱状上皮所替代的柱状上皮所替代 实验室及其它检查实验室及其它检查 内镜检查内镜检查 临床常见类型临床常见类型 胃镜检查正常：非糜烂性反流病（胃镜检查正常：非糜烂性反流病（nonerosive reflux disea

10、se, NERD） 60-70% 反流性食管炎（反流性食管炎（reflux esophagitis, RE） Barrett食管（食管（Barrett esophagus, BE） 1 cm LA A级级LA B级级 LA C级级LA D级级 食管粘膜破损局限食管粘膜破损局限 于一处于一处(或多处或多处)，病，病 变长度变长度5mm，局，局 限于限于2个粘膜皱襞上个粘膜皱襞上 层之间，而没有延层之间，而没有延 伸伸 1 cm 食管粘膜破损局限于食管粘膜破损局限于 一处一处(或多处或多处)，病变，病变 长度长度5mm，局限于，局限于 2个粘膜皱襞上层之个粘膜皱襞上层之 间，而没有延伸间，而没有延

11、伸 1 cm 一处（或多处）的一处（或多处）的 粘膜病损融合了粘膜病损融合了 个或更多的粘膜皱个或更多的粘膜皱 襞上层，但累及小襞上层，但累及小 于于75%的食管周径的食管周径 1 cm 一处（或多处）的粘一处（或多处）的粘 膜病损累及至少膜病损累及至少75% 的食管周径的食管周径 Lundell et al Gut 45:172- 180 (1999) 反流性食管炎的洛杉矶分类反流性食管炎的洛杉矶分类 实验室及其它检查实验室及其它检查 内镜检查内镜检查 食管食管24小时小时pH监测：判断有无食管酸反流监测：判断有无食管酸反流 的的金标准金标准 pH5.5% 总反流次数总反流次数50次次 5m

12、in的反流次数的反流次数3次次 最长反流时间最长反流时间14.72 实验室及其它检查实验室及其它检查 内镜检查内镜检查 食管食管24小时小时pH监测：判断有无食管酸反流监测：判断有无食管酸反流 的金标准的金标准 食管测压食管测压 了解了解LES位置、压力位置、压力 了解食管体部蠕动情况了解食管体部蠕动情况 诊断诊断 强调强调基于症状的诊断基于症状的诊断 典型的临床表现：烧心、反流典型的临床表现：烧心、反流 无报警症状：呕血、黑便、吞咽困难、体重下无报警症状：呕血、黑便、吞咽困难、体重下 降降 诊断诊断 强调基于症状的诊断强调基于症状的诊断 胃镜下有胃镜下有RE/BE的表现：的表现：可确诊可确诊

13、 食管食管24小时小时pH监测见异常酸反流：监测见异常酸反流：金标准金标准 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（PPI）试验性治疗）试验性治疗 标准剂量标准剂量PPI治疗治疗7-14天天 敏感性较好，特异性不高敏感性较好，特异性不高 鉴别诊断鉴别诊断 心源性胸痛心源性胸痛 其它食管疾病：食管癌、贲门失弛缓症其它食管疾病：食管癌、贲门失弛缓症 食管外疾病：原发性肺食管外疾病：原发性肺/咽部疾病咽部疾病 GERD治疗目标治疗目标 缓解症状缓解症状 治愈食管炎治愈食管炎 提高生活质量提高生活质量 预防复发和并发症预防复发和并发症 胃食管反流病治疗共识意见（胃食管反流病治疗共识意见（2007西安）西安） 胃食

14、管反流病的主要发病机制：胃食管反流病的主要发病机制： 抗反流防御机制减弱抗反流防御机制减弱 食管对反流物清除能力下降食管对反流物清除能力下降 食管粘膜屏障功能降低。食管粘膜屏障功能降低。 促动力药促动力药 手术手术 内镜治疗内镜治疗 抑制胃酸抑制胃酸 粘膜保护剂粘膜保护剂 治疗治疗抑酸治疗抑酸治疗 H2受体拮抗剂（受体拮抗剂（H2 receptor antagonist，H2RA） 第一代：第一代：70年代，西米替丁（年代，西米替丁（cimetidine） 泰胃美泰胃美 800mg q.N. 第二代：第二代：80年代，雷尼替丁（年代，雷尼替丁（ranitidine） 150mg B.i.d.

15、第三代：法莫替丁（第三代：法莫替丁（famotidine） 高舒达高舒达 20mg B.i.d. 治疗治疗抑酸治疗抑酸治疗 质子泵抑制剂（质子泵抑制剂（Proton pump inhibitors，PPIs） 奥美拉唑（奥美拉唑（omeprazole）：）： 20mg/d 兰索拉唑（兰索拉唑（lansoprazole）：）：30mg/d 潘妥拉唑（潘妥拉唑（pantoprazole）：）：40mg/d 雷贝拉唑（雷贝拉唑（rabeprazole）：）：10-20mg/d 埃索美拉唑（埃索美拉唑（esomeprazole）：）：20-40mg/d 抑酸治疗抑酸治疗 初始治疗初始治疗 标准剂量，标

16、准剂量，48周周 尽快缓解症状，治愈食管炎尽快缓解症状，治愈食管炎 维持治疗维持治疗：降阶梯（：降阶梯（step-down） 足量或减量维持足量或减量维持 间歇治疗：隔日给药间歇治疗：隔日给药 按需治疗（按需治疗（on-demand） 其它治疗其它治疗 促动力药促动力药 吗丁啉：外周多巴胺受体拮抗剂吗丁啉：外周多巴胺受体拮抗剂 莫沙必利：莫沙必利：5-HT4受体激动剂受体激动剂 伊托必利伊托必利 外周多巴胺受体拮抗剂外周多巴胺受体拮抗剂 抑制胆碱酯酶抑制胆碱酯酶 减少减少tLESR 其它治疗其它治疗 抗反流手术：胃底折叠术抗反流手术：胃底折叠术腹腔镜腹腔镜 Nissen手术手术 Novel, Luminally Delivered Anti