内科学课件：肺部感染性疾病2

1、肺炎球菌肺炎肺炎球菌肺炎 1. 由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起由肺炎球菌（肺炎链球菌）所引起 2. 占院外感染占院外感染40% 3. 肺叶、肺段急性炎症，实变肺叶、肺段急性炎症，实变 4. 高热、寒战、咳嗽、咳痰及胸痛为高热、寒战、咳嗽、咳痰及胸痛为 特征，起病急骤特征，起病急骤 5. 由于抗生素使用，常见并不典型由于抗生素使用，常见并不典型 肺炎链球菌电镜图片 肺炎链球菌显微镜图片 病因、发病机制及病理病因、发病机制及病理 86个血清型个血清型:儿童：儿童：6、14、19、23型为主型为主 成人：成人：19，及，及12型为主，型为主，3型毒力最强型毒力最强 肺炎球菌肺炎球菌 下呼吸道下呼吸道

2、 毒素毒素(无无)荚膜荚膜 不引起坏死不引起坏死 与多糖结构及含量有关与多糖结构及含量有关 病毒感染病毒感染 劳累淋雨劳累淋雨 受寒受寒 生存力生存力 阳光直射阳光直射1小时小时 石炭酸敏感石炭酸敏感 加热加热5210分钟分钟 干燥痰中存活数月干燥痰中存活数月 机体免疫功能受损机体免疫功能受损 口腔及鼻咽部正常菌群口腔及鼻咽部正常菌群 大叶性肺炎 病理切片 （灰色肝样变期） 正常肺组织 病理切片 肺泡壁水肿肺泡壁水肿 白细胞白细胞 红细胞渗出红细胞渗出 充血期充血期 红肝变期红肝变期 灰肝变期灰肝变期 支气管肺炎支气管肺炎 大叶性肺炎大叶性肺炎 胸膜炎胸膜炎 支气管症状支气管症状 全身症状全身

3、症状 肺实质症状肺实质症状 胸膜症状胸膜症状 菌血症菌血症 吸收吸收 脑膜炎脑膜炎 关节炎关节炎 心瓣膜炎心瓣膜炎 肺外感染肺外感染 消散期消散期 机化性肺炎机化性肺炎 未用抗生素未用抗生素 感染性休克感染性休克 完全吸收完全吸收 DIC,ARDS 肺炎球菌肺炎球菌 全身表现：全身表现： 1.起病起病：急骤：急骤 2.诱因诱因：受凉、淋雨、疲劳、醉酒，：受凉、淋雨、疲劳、醉酒，V感染史感染史 3.高热、寒战高热、寒战：3940，下午高峰，稽留热，下午高峰，稽留热 4.心率加快、肌肉酸痛心率加快、肌肉酸痛 5.面颊潮热、干燥面颊潮热、干燥 6.口鼻周围可见单纯疱疹口鼻周围可见单纯疱疹 7.严重时

4、紫绀严重时紫绀 临床表现临床表现 局部表现：局部表现： 1）支气管受累）支气管受累：早期早期: 少少 中晚期中晚期：少许咳痰，铁锈色痰，罗音：少许咳痰，铁锈色痰，罗音 2）肺实质受累）肺实质受累： 症状症状：呼吸费力，胸闷：呼吸费力，胸闷 体征体征：早期早期无异常，或胸部呼吸动力下降，无异常，或胸部呼吸动力下降， 轻度叩浊，呼吸音减低，胸膜摩擦音轻度叩浊，呼吸音减低，胸膜摩擦音 实变期实变期：（望、触、叩、听）扣浊，：（望、触、叩、听）扣浊， 触觉语颤增强，支气管呼吸音触觉语颤增强，支气管呼吸音 吸收期吸收期：可闻及少许湿罗音：可闻及少许湿罗音 (3)胸膜受累胸膜受累：胸痛、放射痛胸痛、放射痛

5、（肩，上腹部（肩，上腹部 疑急腹痛）疑急腹痛） 腹部腹部：恶心、呕吐、腹泻等、：恶心、呕吐、腹泻等、 压痛（腹部）压痛（腹部） 其他其他: (4)菌血症菌血症：肺外感染肺外感染：脑、心、关节：脑、心、关节 (5)感染灶休克、败血症感染灶休克、败血症：皮肤、粘膜出血：皮肤、粘膜出血 点，巩膜黄染点，巩膜黄染 (6)ARDS等等 病程：病程：2周（同时体温自行骤降），周（同时体温自行骤降）， 用药后用药后13天体温正常天体温正常 并发症并发症 少见少见：因抗生素使用较早因抗生素使用较早 1.感染性休克感染性休克 2.胸膜炎，脓胸胸膜炎，脓胸 3.肺脓肿肺脓肿 实验室实验室 1.血血wbc: 1）1

6、2万万/dl 2）N80%， 3）核左移核左移 4）中毒颗粒中毒颗粒 5）老年人等免疫低下者，老年人等免疫低下者， wbc不升高，但不升高，但N增高增高 2.痰涂片检查痰涂片检查：G+，带荚膜，双球菌带荚膜，双球菌 3.培养培养：2448小时小时 4.PCR、荧光标记抗体检测荧光标记抗体检测 注意标本送检方法注意标本送检方法：1.器皿干燥无菌，器皿干燥无菌，2.用用 药之前收集，药之前收集，3.避免污染避免污染,4.取深部咳出痰，取深部咳出痰， 脓、血性痰，脓、血性痰，5.漱口后送检漱口后送检 充血期充血期：1.肺纹理增粗，肺纹理增粗， 2.或肺段、肺叶模糊或肺段、肺叶模糊 实变期实变期：1.

7、支气管气道征，支气管气道征， 2.肋膈角消失肋膈角消失 消散期消散期：吸收而出现假空洞，吸收而出现假空洞， （34周后完全吸收）周后完全吸收） 机化性肺炎机化性肺炎：消散延迟消散延迟 X线检查线检查 诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断 诊断诊断： 1.典型症状及体征，典型症状及体征，X线表现线表现 初步诊断初步诊断 2.病原学检测病原学检测 -确诊主要依据确诊主要依据 3.老年人、有基础疾病者老年人、有基础疾病者 表现不典型，需认真鉴别表现不典型，需认真鉴别 1.干酪样肺炎干酪样肺炎 相似相似：临床表现及：临床表现及X线实变表现线实变表现 鉴别鉴别： 1）结核常为低热、乏力）结核常为低热、乏力 2）

8、痰中易找到结核菌）痰中易找到结核菌 3）结核多肺尖、锁骨上下位）结核多肺尖、锁骨上下位 4）病灶密度不均，易虫蛀样空洞）病灶密度不均，易虫蛀样空洞 5）消散缓慢，伴肺内播散）消散缓慢，伴肺内播散 鉴鉴 别别 2.其它病原体所致肺炎其它病原体所致肺炎 1）金葡球菌及克雷白肺炎：症状严重）金葡球菌及克雷白肺炎：症状严重 2）G-常见于院内感染，多见基础疾病常见于院内感染，多见基础疾病 ,病病 原诊断可鉴别原诊断可鉴别 3）病毒、支原体肺炎：病情轻，）病毒、支原体肺炎：病情轻，wbc无明无明 显增高，病原分离可鉴别，但较困难显增高，病原分离可鉴别，但较困难 3.急性肺脓肿急性肺脓肿 相似相似：早期临

9、床表现相似早期临床表现相似 鉴别鉴别：1）病情进展）病情进展：咳出大量脓臭痰：咳出大量脓臭痰(特征特征) 2）病原）病原多为金葡球菌，肺炎克雷白，多为金葡球菌，肺炎克雷白， G-，厌氧菌厌氧菌 3）X线线：为见液平，空洞：为见液平，空洞 4. 肺肺Ca A. 周围型肺周围型肺Ca： 相似相似: X线表现与肺炎相似线表现与肺炎相似 鉴别鉴别：1）无急性感染中毒症状）无急性感染中毒症状 2）wbc不高不高 3）痰中早期癌细胞可确诊）痰中早期癌细胞可确诊 B. 肺肺Ca伴阻塞性肺炎伴阻塞性肺炎 鉴别鉴别：1）治疗后出现肿瘤病灶或）治疗后出现肿瘤病灶或LN肿大、肿大、 不张不张 2）反复出现或消退缓慢

10、，应随访。）反复出现或消退缓慢，应随访。 5.其它：其它： 胸痛：胸痛：渗出性胸膜炎，渗出性胸膜炎， 肺梗死肺梗死 鉴别鉴别 腹痛：腹痛：膈后病变膈后病变等等 治疗治疗 一、抗菌药物治疗：即刻予以抗生素治疗一、抗菌药物治疗：即刻予以抗生素治疗 1.首选青霉素首选青霉素G： 1）80万万u im Bid q8h 2）240480万万u/d，分次静滴分次静滴 3）重症：）重症：10003000万万u/d，分分4次静滴次静滴 2.青霉素过敏青霉素过敏： 1）氟喹诺酮类：口服，静滴）氟喹诺酮类：口服，静滴 2）先锋霉素）先锋霉素V：24g/d静滴静滴 3）万古霉素等万古霉素等 3.疗程疗程：1）57天

11、，天， 2）热退后）热退后3天停药或改口服天停药或改口服 二、支持疗法及对症治疗二、支持疗法及对症治疗 1.卧床休息：补足蛋白、能量及维生素卧床休息：补足蛋白、能量及维生素 2.胸痛：酌情应用镇痛，胸痛：酌情应用镇痛， 不用阿司匹林等，免出汗、脱水不用阿司匹林等，免出汗、脱水 3.补充水、电解质平衡补充水、电解质平衡 4.严重者：给氧严重者：给氧 5.腹胀等：胃肠减压，热敷、肛管排气腹胀等：胃肠减压，热敷、肛管排气 6.神志不安、失眠：安定神志不安、失眠：安定 三、并发症处理三、并发症处理 1. 体温降而复升体温降而复升 2. 三天后体温仍不降三天后体温仍不降 -应考虑肺外感染应考虑肺外感染

12、（脓胸、心包炎、关节炎）（脓胸、心包炎、关节炎） 3.持续发热：持续发热：混合感染，混合感染， 药物热，药物热， 并有其它疾病：如肿瘤并有其它疾病：如肿瘤 四、感染性休克的治疗四、感染性休克的治疗 1.补充血容量：补充血容量： 制剂制剂: 低右低右-减低血液粘滞度减低血液粘滞度 防止防止DIC 调节调节: 血压、尿量、尿比重、血细胞比容、血压、尿量、尿比重、血细胞比容、 全身情况、中心静脉压全身情况、中心静脉压 2.血管活性药物的应用血管活性药物的应用 1）低血压）低血压：多巴胺、异丙、去甲肾上腺素：多巴胺、异丙、去甲肾上腺素 阿拉明阿拉明-收缩血压收缩血压90100mmHg 2）补足血容量时

13、）补足血容量时：微循环不良时，亦可用：微循环不良时，亦可用 血管扩张药物血管扩张药物 3）心衰时）心衰时：利尿，正性肌力药物：利尿，正性肌力药物 3. 控制感染：控制感染： 1）诊断明确时）诊断明确时：加大敏感药物剂量：加大敏感药物剂量 2）诊断不明确者）诊断不明确者：严重感染：广谱兼顾：严重感染：广谱兼顾G+ 4. 糖皮质激素的应用：糖皮质激素的应用： 可短期应用可短期应用: D.X.M 、氢可、甲强氢可、甲强 5. 纠正水、电解质、酸碱平衡纠正水、电解质、酸碱平衡 6. 防止心衰、肾衰等出现防止心衰、肾衰等出现 葡萄球菌肺炎 葡萄球菌葡萄球菌 毛囊炎毛囊炎 蜂窝织炎蜂窝织炎 伤口感染伤口感

14、染 痈、疖痈、疖、 成人成人: 糖尿病糖尿病 血液病血液病 肝病肝病 营养不良营养不良 酒精中毒酒精中毒 爱滋病爱滋病 支支-肺病肺病 基础疾病基础疾病 呼吸道呼吸道 肺肺 皮肤等感染灶皮肤等感染灶 血行血行 葡萄球菌引起的急性化脓性感染葡萄球菌引起的急性化脓性感染 儿童儿童: 流感流感 麻疹麻疹 病因、发病机理及病理病因、发病机理及病理 多处肺实变多处肺实变 化脓化脓 组织破坏组织破坏 肺脓肿肺脓肿 气囊肿气囊肿 单向活瓣单向活瓣 气胸、脓胸气胸、脓胸 溶血毒素溶血毒素 杀白细胞素杀白细胞素 肠毒素等肠毒素等 毒素毒素酶酶 溶解组织蛋白溶解组织蛋白 葡萄球菌葡萄球菌 金葡菌：凝固酶（金葡菌：

15、凝固酶（+）致病力较强，主要原因）致病力较强，主要原因 表葡菌：凝固酶（表葡菌：凝固酶（-）院内感染多见）院内感染多见 临床表现临床表现 全身表现全身表现： 起病急骤起病急骤， -但院内感染起病隐袭，但院内感染起病隐袭， 高热、寒战高热、寒战，-院内感染体温逐渐上升院内感染体温逐渐上升 局部局部： 支气管支气管：咳嗽、咳痰、脓性，量多，血丝或红色咳嗽、咳痰、脓性，量多，血丝或红色 肺肺：望、触、叩、听（大叶性、小叶性、弥漫性）望、触、叩、听（大叶性、小叶性、弥漫性） 胸膜胸膜：胸痛及相应体征胸痛及相应体征 菌血症及败血症菌血症及败血症：肺外感染表现肺外感染表现(迁移性脓肿）迁移性脓肿） 出现皮

16、肤粘膜出血出现皮肤粘膜出血 周围循环衰竭表现周围循环衰竭表现 X线表现线表现 1.肺肺段段及肺及肺叶实变叶实变 2.小叶小叶性肺炎性肺炎 3.单个或多个单个或多个脓肿脓肿、液、液气囊肿气囊肿 4.易变性：易变性：1）一处消失另一处出现）一处消失另一处出现 2）很小的单一病灶短时间内发展）很小的单一病灶短时间内发展 为大片为大片 5.脓气胸脓气胸表现表现 6.治疗后，消失约治疗后，消失约24周时间或更长，留下纤周时间或更长，留下纤 维组织。维组织。 2004年年1月月20日日 当地胸部当地胸部CT 2004年年1月月24日我院日我院CT 2004.3.09 3.19日CT复查（出院前） 2004

17、.4.02 诊断诊断 全身毒血症状全身毒血症状 咳嗽、咳脓血痰咳嗽、咳脓血痰 血细胞计数增高，中性血细胞计数增高，中性，核左移，中毒，核左移，中毒 颗粒颗粒 X线片状阴影伴空洞及液平线片状阴影伴空洞及液平 -即可作出初步诊断即可作出初步诊断 鉴别诊断鉴别诊断 但由于：但由于： 1）抗生素使用：）抗生素使用：病原菌未必可找到，病原菌未必可找到， 故应不过分依赖培养结果故应不过分依赖培养结果 2）其它葡萄球菌肺炎）其它葡萄球菌肺炎: 症状多不典型症状多不典型 鉴别：鉴别： 克雷白肺炎克雷白肺炎 G-杆菌肺炎杆菌肺炎 混合其它病原菌感染混合其它病原菌感染 治疗治疗 强调：强调： 早期清除、引流原发病

18、灶早期清除、引流原发病灶 选用敏感的抗菌药物选用敏感的抗菌药物 1.青霉素：青霉素：院外感染金葡菌，可选用，院外感染金葡菌，可选用， 但敏感菌已很低。但敏感菌已很低。 2.耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素：耐青霉素酶的半合成青霉素或头孢菌素： 甲氧西林甲氧西林 苯唑西林钠苯唑西林钠 3.耐甲氧西林菌：耐甲氧西林菌： （MRSA） 应用万古霉素应用万古霉素;斯沃针或片斯沃针或片 4.其它：其它：氟喹诺酮类氟喹诺酮类 利福平，磷霉素，红霉素也可用利福平，磷霉素，红霉素也可用 -选择抗菌药物应参考药敏试验选择抗菌药物应参考药敏试验 -重度混合感染：应合用第三代头孢等其它药物重度混合感染：应合用第三

19、代头孢等其它药物 【其他病原体所致肺部感染其他病原体所致肺部感染】 肺炎支原体肺炎肺炎支原体肺炎 （mycoplasmal pneumoniamycoplasmal pneumonia）肺炎支原体肺炎支原体 肺炎肺炎是由是由 (mycoplasma pneumoniae)(mycoplasma pneumoniae)肺炎肺炎 支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改支原体引起的呼吸道和肺部的急性炎症改 变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。变，常同时有咽炎、支气管炎和肺炎。 支原体肺炎约占非细菌性肺炎的支原体肺炎约占非细菌性肺炎的 1/3 1/3 以以 上上, , 或各种原因引起的肺炎的或各种原因引起

20、的肺炎的10% 10% 。 秋冬季节发病较多，但季节性差异不显著秋冬季节发病较多，但季节性差异不显著 临床表现临床表现 潜伏期约潜伏期约 2-3 2-3 周，通常起病较缓慢周，通常起病较缓慢 症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、症状主要为乏力、咽痛、头痛、咳嗽、发热、 食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等食欲不振、腹泻、肌痛、耳痛等 咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量结液咳嗽多为阵发性刺激性呛咳，咳少量结液 发热可持续发热可持续 2-3 2-3 周周 偶伴有胸骨后疼痛偶伴有胸骨后疼痛 肺外表现更为常见，如皮炎肺外表现更为常见，如皮炎 胸部体检与肺部病变程度常不相称，可无明胸部体检与肺部病变程度常不相

21、称，可无明 显体征。显体征。 实验室和其他检查实验室和其他检查 X 线显示肺部多种形态的浸润影，呈节 段性分布，以肺下野为多见，有的从肺 门附近向外伸展。 病变常经 3-4 周后自行消散 部分患者出现少量胸腔积液 血白细胞正常或略增高，以中性粒细胞为主 起病2周后，约 2/3 的患者冷凝集试验阳性， 滴度大于 1：32, 如果滴度逐步升高，价值更 高 血清支原体 IgM 抗体的测定 ( 酶联免疫吸附 试验最敏感，免疫荧光法特异性强，间接血凝 法较实 用 ) 可进一步确诊 治治 疗疗 本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈本病有自限性，多数病例不经治疗可自愈 大环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、大

22、环内酯类抗菌药物为首选，如红霉素、 罗红霉素和阿奇霉素罗红霉素和阿奇霉素 左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星左氧氟沙星、加替沙星和莫西沙星 疗程一般疗程一般 2-3 2-3 周周 青霉素或头子包菌素类等抗菌药物无效青霉素或头子包菌素类等抗菌药物无效 肺曲霉病肺曲霉病 肺曲霉病 (pulmonary aspergillosis) 主 要由烟曲霉引起 寄生在上呼吸道，免疫力极度低下时致病 曲霉属广泛存在于自然界，空气中到处有 其孢子 吸入曲霉孢子不一定致病 曲霉的内毒素使组织坏死，病灶可为浸润 性、实变、空洞、支气管周围炎或粟粒状 弥漫性病变 肺曲霉病临床上主要类型肺曲霉病临床上主要类型 侵袭性肺曲菌病侵袭性肺曲菌病 (invasive pulmonary aspergillosis)（IPA) 曲菌球曲菌球 （aspergilloma） 变应性支气管肺曲霉病变应性支气管肺曲霉病 (allergic brondopulmonary asperginosh,ABPA) 图1 d0 图3 d10 图 2 d3 侵袭性肺曲霉病侵袭性肺曲霉病CTCT表现的演变表现的演变 肺泡内大量的曲霉菌丝肺泡内大量的曲霉菌丝 治疗：左上肺手术切除，伏治疗：左上肺手术切除，伏 立康唑片剂口服立康唑片剂口服2 2周周 思考题思考题 掌握肺炎球菌肺炎和金黄色葡萄球菌肺