医学教学课件：宫颈癌

1、 最常见的女性生殖道恶性肿瘤最常见的女性生殖道恶性肿瘤 我国新发病例我国新发病例13.5万年万年 高发年龄高发年龄50-55岁岁 女性第二大杀手！ 性行为与宫颈癌的关系密切 病毒感染与宫颈癌的关系密切 特别是高危型人乳头瘤病毒（HPV）感染与 cervical cancer发生有明确关系。 多产因素 吸烟 社会经济状况差、卫生营养不良、营养失调 squamo-columnar junction,SCJ original squamo-columnar junction Physiological squamo-columnar junction transformation zone 在cer

2、vical transformation zone形成过程中， 其表面被覆的columnar epithelium逐渐被 squamous epithelium所替代。替代的机制有： squamous metaplasia squamous epithelization 1、宫颈上皮内瘤样病变 (cervical intraepithelial neoplasia,CIN) 病理特点： 宫颈上皮细胞部分或大部分被不同程度异型 细胞代替 异型细胞由基底膜以上向表面延伸 细胞核异型性，核增大深染，核分裂相增多 细胞极向紊乱至消失 根据上皮细胞异型性的程度，将CIN分为3 级 CIN I 级轻度不典

3、型增生 CIN II 级中度不典型增生 CIN III级重度不典型增生及cervical cancer in situ 宫颈癌 (1)宫颈鳞状细胞癌 （squamous cell carcinoma of cervix) 占90%95% (2)宫颈腺癌 (adenocarcinoma of cervix) 占5%10%，近年有升高趋势，有报道 达20% 肉眼观察： 外生型(exogenic type) 内生型(endogenic type) 溃疡型(ulcerous type) 颈管型(canalis type) 显微镜检： 镜下早期浸润癌(microinvasive carcinoma of

4、 cervix ) 宫颈浸润癌 (invasive cervical carcinoma) 直接蔓延 淋巴转移 血行转移 初程淋巴结转移 （宫颈旁、闭孔、髂内、 髂外淋巴结） 次程淋巴结转移 （骶前、髂总、腹主动 脉和腹股沟深、浅组 淋巴结） I期期 肿瘤严格局限于子宫颈肿瘤严格局限于子宫颈 IA 镜下浸润癌，间质浸润深度镜下浸润癌，间质浸润深度5mm，水平扩散，水平扩散7mm IA1 间质浸润深度间质浸润深度3mm，水平扩散，水平扩散7mm IA2 间质浸润深度间质浸润深度3mm,且且5mm，水平扩散，水平扩散7mm IB 肉眼可见病灶局限于宫颈，或者临床前病灶肉眼可见病灶局限于宫颈，或者临

5、床前病灶IA2期期 IB1 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线4cm IB2 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线4cm II期期 肿瘤超越子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下肿瘤超越子宫颈，但未达骨盆壁或未达阴道下1/3 IIA 无宫旁浸润无宫旁浸润 IIA1 肉眼可见病灶最大径线肉眼可见病灶最大径线4cm IIA2 肉眼所见病灶最大径线肉眼所见病灶最大径线4cm IIB 有宫旁浸润有宫旁浸润 III期期 肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下肿瘤扩展到骨盆壁和（或）累及阴道下1/3和（或）引起肾盂积水或肾无能和（或）引起肾盂积水或肾无能 IIIA 肿瘤累及阴道下肿瘤累及阴道下1/3，没有

6、扩展到骨盆壁，没有扩展到骨盆壁 IIIB 肿瘤扩散至骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无能肿瘤扩散至骨盆壁和（或）引起肾盂积水或肾无能 IV期期 肿瘤播散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱粘膜或者直肠粘膜。泡状水肿不能分为肿瘤播散超出真骨盆或（活检证实）侵犯膀胱粘膜或者直肠粘膜。泡状水肿不能分为IV期。期。 IVA 肿瘤播散至邻近器官肿瘤播散至邻近器官 IVB 肿瘤播散至远处器官肿瘤播散至远处器官 期期 a b 期期 a b 期期 a b 期期a b 1、症状 早期可无症状 阴道流血 阴道排液 晚期癌的症状 2、体征 窥阴器检查： 妇科检查：注意穹隆及阴道是否被侵犯， 子宫旁是否受累。三合诊检查是确

7、定 cervical cancer分期不可缺少的步骤。 宫颈刮片细胞学检查 碘试验 阴道镜检查 宫颈和宫颈管活组织检查 宫颈锥切术 巴氏涂片1943年由Papanicolaou提出 巴氏涂片筛查使invasive cervical cancer的 发病率降低70%-90% 巴氏涂片的局限性：多因素影响，假阴性 率约15%-40%（取材方法、涂片制作、染 色技巧、阅片水平等） 检查为目的： 活检为cervical cancer in situ或微灶间质 invasive cervical cancer ，不能完全除外 invasive cervical cancer ，需进一步明确诊断 CINI

8、I、III病变超出阴道镜检查的范围，延伸到 颈管内 临床怀疑早期cervical adenocarcinoma， 细胞学（-），阴道镜检查（-） 治疗为目的：保留生育功能 CINIII、cervical cancer in situ、Ia期cervical cancer 适应症： chronic cervicitis CIN I-II CIN III尚存争议（多主张用CKC） 优点：简单、易行、不影响将来妊娠、并发症 少、标本可送病理，同时具有诊断及治疗双重 作用。 缺点：切除范围不够，切缘阳性率高 标本组织学和细胞学检查，影响切缘病理评价 不推荐用于microinvasive carcino

9、ma cervix HPVHPV阴性阴性 cytoASCUScytoASCUS HPVHPV阳性阳性 cytoASCUScytoASCUS HPVHPV阴性阴性 cytoASCUScytoASCUS HPVHPV阳性阳性 cyto ASCUScyto ASCUS 随访随访 ( (次次/3-5/3-5年）年） 随访随访 （次（次/ /年年） 阴道镜检查阴道镜检查/ / 多点活检多点活检+ +病理病理 相应治疗相应治疗 （-） （+） 高危高危HPVHPV检测检测+ +液基细胞学检查液基细胞学检查 肉眼观察（VIA）+碘试验 VIA阳性 活检病理检查 相应治疗 VIA阴性 定期随访 宫颈糜烂 宫颈

10、息肉 宫颈乳头状瘤 子宫内膜异位 子宫内膜癌转移宫颈 手术 放射治疗 化学治疗 cervical intraepithelial neoplasia,CIN CIN I级：暂时按炎症处理，每36个月 随访刮片，必要时再次活检。 CIN II级：进行物理治疗，包括电熨、激 光、冷凝或宫颈锥切术治疗。术后每 36个月随访一次。 CIN III级：主张子宫全切术。年轻患者 若迫切要求生育，可行宫颈锥切术，术 后定期随访。 早期早期invasive cervical cancer 的主要治疗方 法 适应症:Ia-IIa期 宫颈鳞状细胞癌，卵巢正常应予保留 不同期别的手术范围： Ia1期：行全子宫切除术

11、 Ia2期：改良根治性子宫切除术及盆腔淋 巴结切除术（切除宫旁组织23cm，阴 道壁需切除23cm。） IbIIa：广泛性全子宫切除术及盆腔淋巴 结清扫术(切除的宫旁组织及主韧带应在 4cm以上，有时甚至沿盆壁切除之。） 是治疗cervical cancer的主要方法，适用于各期 腔内照射：控制局部病灶137铯(Cs)或192铱(Ir) 体外照射：宫颈旁组织及盆腔淋巴结转移灶 60钴(Co) 并发症：放射性直肠炎和膀胱炎 预防措施：避免放疗过量及正确放置放射源 术前照射： 使手术困难的肿瘤缩小 减少肿瘤细胞的活性 术后照射：对术后疑有残存及淋巴清扫不 彻底者应进行术后补充治疗。 主要用于术前缩

12、小肿瘤，晚期或复发转移 的患者 常用药物：顺铂、卡铂、环磷酰胺、氟尿 嘧啶、博莱霉素、丝裂霉素、长春新碱 手术或放疗的辅助治疗 给药途径：静脉或介入化疗 1、化疗可能控制了放射区域以外的亚临床 转移或没被发现的转移灶 2、化疗增强了放疗的效果 化疗增强了射线对于细胞的杀伤力 化疗导致的细胞同步化使得肿瘤细胞对放射线 更敏感 化疗阻止了细胞对放射损伤的修复 与临床期别、有无淋巴结转移、肿瘤分 级等的关系最密切 目前世界cervical cancer治疗后总5年生存 率为60 国际妇产联盟（FIGO）对世界上137个 治疗中心的宫颈癌病例进行综合分析， 各期5年生存率为：期81.6% ， 期 61.3% ，期36.7% ， 期12.1% 晚期病例的主要死因：尿毒症、出血、 感染、恶病质 宫颈癌治疗后复发50%在1年内，75%- 80%在2年内。 出院后第1年：1个月行第一次随访，以后 23月一次。 出院后第2年：每36月一次 出院后35年：每半年复查一次 第6年开始每年复查1次 随访内容：盆腔检查、阴道刮片细胞学 检查、胸部X线摄片及血常规等。 开展性卫生教育，提倡晚婚和计划生育 普及防癌知识，绝经前后妇女有性交后出 血或月经异常