热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务课件

1、热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务1 热烈祝贺我院热烈祝贺我院成为成为 长沙铁路医保中心长沙铁路医保中心 定点医院定点医院 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务2 我院与长铁签订协议相关内容 参保人员就医时，应认真对其进行身份 和证件识别。发现就医者身份与所持IC卡、 诊疗手册诊疗手册不符时，应扣留IC卡及诊 疗手册，并及时通知甲方。参保人员IC 卡遗失，应免费为参保人员办理挂失手续。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务3 为参保人员提供医疗服务时，应详细记录病历 资料，为参保病人提供医疗费用结算清单和住院 每日费用清单。 第十一条 乙方应严格掌握入出院标准。

2、不得 收治不符合住院条件的参保人员，不得拒收符合 住院条件的参保人员；对符合出院条件的参保人 员应及时办理出院手续，参保人员拒绝出院，乙 方应自通知其出院之日起，停止记账，按自费病 人处理并通知甲方。参保人在乙方住院时，乙方 应按有关规定收取住院押金，参保人员出院后， 乙方应督促参保人员在三日内结算住院费用。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务4 不得办理分解住院手续。参保人员因病 情需要住院超过3个月以上时，每三个月乙 方可以办理一次中途结帐手续。参保人员 28日内因同一疾病重复住院的，特殊情况 报甲方审批同意，未经审批同意的住院， 其费用甲方不予清算。 热烈祝贺我院与长沙铁路医

3、保中心开通异地结算业务5 因限于技术和设备条件不能诊治的疾病， 应及时为参保人员办理转诊转院手续；未 及时转诊转院造成对参保人员的损害，由 乙方承担相应的责任。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务6 基本医疗保险参保人员和二等乙级以上革命 伤残军人在乙方治疗，门诊一次处方急性 疾病不超过3天量，一般慢性疾病不超过7 天量；患有特殊慢性疾病且病情稳定需长 期服用同一类药物的，不超过30天量； 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务7 门诊特殊病种每次诊疗一次处方量一般 控制在一周内，沿线参保人员可适当延长， 但最长不能超过两周量。出院带药应控制 在715日量，34个品种，慢性

4、疾病控制 在30日量，中药饮片不超过7剂。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务8 平均门诊处方费用一级医院1 30元，二 级医院140元，三级医院150元，离休人 员、“老工人”诊治疗平均门诊处方费用 160元；离休人员在门诊处方中任何单一 药品的费用在80元以上时(每个处方仅限一 种)，必须由医院主管院长签字同意；乙方 要建立离休人员、 “老工人门诊病历，由 医院统一管理。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务9 离休和老工人先到医保科登记，挂号，诊 病之后，经治医生保留病历，通知医保科 来收病历。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务10 乙方负责本院门诊特

5、殊病种、特殊检查、 特殊治疗申请表的填写、鉴定与审核，并 制定门诊特殊病种、特殊治疗诊疗计划； 诊疗计划一式三份，一份交甲方核备，一 份存定点医院医保科，一份粘贴于门诊特 殊病种专用病历上；乙方应建立门诊特殊 病种专用病历，专用病历和门诊特殊病种 参保人就医处方由乙方集中统一保管；乙 方应保存门诊特殊治疗的诊疗计划和门诊 特殊检查的记录。甲方要定期对以上资料 进行检查。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务11 乙方应严格掌握意外伤害的准入条件， 杜绝非支付范围内的意外伤害纳入医疗保 险支付；乙方收治符合条件的意外伤害参 保人住院时，要收取参保单位出具的意外 伤害证明材料，附在住院病

6、历后。甲方不 支付不符合准入条件和没有证明材料的意 外伤害参保人的有关医疗费用。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务12 乙方为参保人员提供全自付或部分自付费 用的药品、诊疗项目、服务设施项目，须 经参保人员或其家属签字同意 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务13 定点医疗机构应坚持合理用药，控制药 品费用比例：参保人员住院药费不超过医 疗费总额的45；全自费药品金额不超过 药品费总额的8；药品自付费用不超过医 疗总额的6。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务14 乙方要严格掌握平均住院日：二级医院 18天，同时，乙方要将参保人员在医院发 生的所有医疗费用纳

7、入医保结算，参保人 住院超基本医疗保险基金支付范围的医疗 费用（包括全自付和“三个目录”中先自 付部分）控制在其医疗总费用的10%。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务15 特殊病种、特殊检查、特殊治疗相 关政策 一、建立专家审查小组 1、在各定点医院内选定3-5名专家组成门 诊特殊病种、治疗和检查鉴定审查服务小 组（下称：专家小组），专家小组成员由 临床经验丰富、责任心和原则性强的主治 医师（副主任医师专业技术职务不少于2人） 以上专业技术职务的医务人员担任。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务16 2、专家小组的职责是负责参保人员门 诊特殊病种、治疗和检查的鉴定、审

8、查和 医疗服务工作；接受医疗保险中心对专家 小组成员的定期政策培训；严格执行驻湘 铁路医疗保险政策和规定。 查鉴定审查服务小组组成员推荐表报 所管辖的医疗保险中心审核与核备，经审 核同意后的专家小组成员任期二年。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务17 二、严格鉴定、审查程序 1、符合申报门诊特殊病种条件的患者， 凭个人IC卡、诊疗手册到定点医院医 保科提出申请；医保科填写门诊特殊病 种、特殊检查、特殊治疗项目申请审批 表，详细记录与收集患者的病史资料 （住院病历或复印件、门诊病历要有原 件）、检查结果、临床诊断等其它相关资 料。各种资料进行档案式管理，并保存在 定点医院医保科备查

9、。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务18 2、每季第一月、第四周由定点医院医保科 组织专家小组成员对患者申报资料进行鉴 定与审核，必要时可对患者进行会诊；诊 疗计划、用药范围实行个体经营管理，在 专家小组进行鉴定与审核的同时，确定患 者的诊疗计划和用药范围（用药品种不超 过5种），3人签字，并经专家小组签字后 加盖医保科公章 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务19 诊疗计划和用药范围一式三份，一份粘贴 于专门病历上，一份存于定点医院医保科， 一份交连辖管的医疗保险中心核备；在诊 疗过程中，诊疗计划、用药范围如需要变 动，由定点医院医保科负责初审，报辖管 医疗保险中心审

10、批。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务20 3、经专家小组鉴定、审查同意后，所 在定点医院医保科为患者办理门诊特殊病 种申报手续，经网络系统传输至辖管的医 疗保险中心，经审批同意后，由辖管医疗 保险中心每月在网上审批一次。 4、经审查同意的门诊特殊病种有效期 最长不超过一年，跨医保年度需重新办理 审批手续。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务21 （二）患者特殊治疗申请的鉴定、审查 工作由定点医院医保科和相关科室负责人 负责。资料收集内容和有关要求与特殊病 种相同。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务22 （三）门诊特殊检查 1、由专家小组成员填写门诊特殊

11、病 种、特殊检查、特殊治疗项目申请审批 表，并认真填写病情摘要、检查目的、 检查项目及部位、预计费用。 2、经定点医院医保科审核同意后。由 医保科经网络传输到辖管医疗保险中心审 核，经审核同意后方可检查。急诊抢救病 人，可先作检查，三日内补办审批手续。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务23 三、规范就诊程序 （一）特殊病种 1、专人负责日常诊疗：特殊病种的患者日 常门诊诊疗由本院专家小组成员负责，日 常所需的药品、检查和治疗由专家小组成 员按照规定的诊疗计划和用药范围负责开 据处方、检查和治疗申请单。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务24 2、建立特殊病种专门病历：

12、定点医院 要建立门诊特殊病种专门病历，并由医院 统一保管；专门病历载明患者的诊疗计划 和用药范围；患者在门诊就医时，专家小 组成员要根据诊疗计划和用药范围认真书 定门诊病历，据实、详细记录患者病情、 诊疗项目和用药情况。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务25 3、处方集中统一保管：特殊病种患者 处方由定点医院统一集中管理，以便医疗 保险中心检查。 4、特殊病种患者每次诊疗一次处方量 一般控制在一周内，沿线参保人员可适当 延长。但最长不能超过两周量。 5、患者住院治疗时，获准的特殊病种门诊 医疗自动终止。出院后需要继续进行特殊 病种门诊治疗的，须重新办理审批手续。 热烈祝贺我院与长

13、沙铁路医保中心开通异地结算业务26 （二）特殊治疗 1、特殊治疗的诊疗由定点医院相关科 室负责，患者日常门诊诊疗由相关科室专 人负责。 2、特殊治疗患者的各种诊疗资料由相 关科室管理、保存，以备检查。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务27 5、下列费用医疗统筹基金不予支付。 （1）特殊病种患者就诊时，诊疗及用药不在 诊疗计划和用药范围内； （2）特殊病种专有病历无记录、无处方和专 有病历记录与处方不符； （3）参保人员的门诊特殊检查项目，定点医 院无保存检查记录（或结果），特殊治疗无治疗 记录； （4）基本医疗保险药品目录以外的药品； （5）超过正常剂量的药品； 热烈祝贺我院与长

14、沙铁路医保中心开通异地结算业务28 哪些病种属门诊特殊病种? 答：下例病种属门诊特殊病种： (1)高血压病三期(有心、脑、肾并发症之一 者)；(2)肺心病(出现右心衰竭者)；(3)风心 病(心功能三级)；(4)哮喘(年住院三次以上 者)；(5)糖尿病(合并感染或心、肾、眼、神 经并发症之一者)；(6)癫痫；(7)肝硬化；(8) 慢性再生障碍性贫血； 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务29 (9)慢性血小板减少性紫癜；(10)类风湿性 关节炎(活动期)；(11)系统性红斑狼疮(有心、 肺、肾、肝及神经系统并发症之一者)；(12) 各种癌症术后康复期；(13)慢性活动性肝炎； (14)

15、不需住院治疗的精神分裂症；(15)浸润 型肺结核；(16)帕金森氏病及综合症；(17) 多发性骨髓瘤；(18)重症肌无力； 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务30 （19）多发性硬化；(20)肝豆状核变性； (21)系统性硬皮病；(22)慢性喘息性支气 管炎；(23)冠心病合并心梗；(24)脑梗塞； (25)脑出血；(26)其他经劳动保障部门认 定可纳入统筹基金支付范围的慢性疾病。 (27)视神经脊髓炎；(28)急性脊髓炎；(29) 垂体瘤；(30)克隆病；(31)悖性心力衰竭； (32)痴呆；(33)多发性艰屠病；(34)皮肌 炎。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务

16、31 参保人门诊诊断需要的下列检查项目属 门诊特殊检查： (1)彩色多普勒切面超声心动图(心脏彩 超)；(2)活动平板心电图；(3)动态心电图； (4)c T；(5)Ecr；(6)核磁共振；(7)经颅彩色 多普勒血管检查；(8)其他经劳动保障部门 认定可纳入统筹基金支付范围的门诊检查 项目。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务32 特殊治疗项目如下： (1)恶性肿瘤患者的放疗、化疗；(2)尿毒症 患者的透析治疗；(3)体外震波碎石治疗肾、 胆结石；(4)体外射频治疗重度前列腺肥大。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务33 门诊特殊病种、特殊检查、特殊治疗项目费用 支付有

17、哪些规定? 答：符合规定的门诊特殊病种、特殊检查、特 殊治疗的费用不设统筹基金起付标准。其费用由 个人和统筹基金按下列比例承担：特殊病种和特 殊治疗个人支付25，统筹金支付75；退休人 员个人支付20，统筹金支付80。特殊检查个 人支付35，统筹金支付65；退休人员个人支 付30，统筹金支付70。门诊恶性肿瘤的放、 化疗，尿毒症的透析治疗，肾移植后的抗排异治 疗个人支付8，统筹基金支付92。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务34 门诊特殊病种、特殊检查和特殊治疗项目， 统筹基金每年最高支付费用分别不超过 5500元、1200元、2000元。特殊治疗项目 中恶性肿瘤的化、放疗，每年

18、每人统筹基 金支付费用不超过20000元；尿毒症患者的 透析治疗，每人统筹基金：二级医院不超 过65000元； 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务35 哪些病种可以申请家庭病床? 答：参保人患下列病种，可申请家庭病 床。 (1)脑中风丧失全部或部分自理能力而病情 符合住院条件者；(2)骨折牵引固定需卧床 者；(3)恶性肿瘤晚期行动困难者；(4)严重 心肺疾患达到住院条件更适合家庭治疗者； (5)其它适合住院治疗，但因住院治疗有困 难者而又适合在家庭治疴，经辖区医保中 心同意者。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务36 家庭病床的审批程序有哪些? 答：(1)参保人或其家属

19、持诊疗手册、 IC卡和有关病历到定点医疗机构医保科提 出申请。 (2)医保科指定专科医师对病人进行详细 检查，并在诊疗手册中详细记载病人的一 般情况、现病史、既往史、体格检查及检 验结果、专科情况、诊断与诊断依据。符 合建立家庭病床条件的，要同时提出治疗 方案及用药范围。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务37 (3)医保科对检查结果进行初审，并在 家庭病床申请审批单中签署意见后报 医疗保险中心审批。 (4)医疗保险中心依据诊断结果、申请人 的就诊意愿、住址和其住地的定点医疗机 构情况，指定参保人家庭病床的就诊医疗 机构。 (5)参保人在指定的医疗机构办理住院手 续，并按规定交纳住

20、院押金。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务38 家庭病床的医疗费用如何支付? 答：(1)家庭病床发生的医疗费用不设起 付标准。 (2)家庭病床的费用先由参保人用个人帐 户支付，个人帐户用完后，个人自付25， 统筹基金支付75；退休人员个人自付20 ，统筹基金支付80。 (3)参保人个人自付的费用由医疗机构向 参保人收取现金，统筹基金支付的费用由 医疗机构向医疗保险中心每季结算。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务39 (4)符合建立家庭病床病种的医疗费用， 统筹基金支付额每年不超过5500元。其中 恶性肿瘤及病情疑难复杂费用较高的疾病， 经医保中心同意，统筹基金支付额

21、不超过 10000元。在家庭病床治疗过程中，因其它 疾病治疗、检查发生的医疗费用与家庭病 床发生的费用实行累加计算。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务40 在家庭病床的治疗过程中因病情需要住 院治疗的要办理什么手续? 答：参保人在家庭病床治疗过程中因病 情需要住院治疗的，先结清家庭病床费用 后，另行办理住院手续，其费用按住院规 定结算，并交纳起付标准费用。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务41 基本医疗保险统筹基金如何支付参保人 住院医疗费用? 答：参保人住院在起付标准以下的医疗 费用，由参保人从个人帐户中支付或现金 自付。当年起付标准以上至最高支付限额 以下的医疗

22、费用，主要从统筹基金中支付， 个人也要按下列比例分段负担(在三级医院 住院，分段负担比例上浮5个百分点)： 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务42 3000元(含3000元)以内部分，个人负担18； 3000元至10000元(含10000元)以内部分，个 人负担13； 1000元至20000元(含20000元)以内部分，个 人负担8： 2000元至最高支付限额以内部分，个人负担 50%； 70岁以下退休人员按上述自付比例的60%负 担；70岁及以上退休人员按上述自付比例的50% 负担。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务43 只住院医疗费用是如何计算的？ 举例说明： 例

23、1：职工在二级医院住院发生40000元 的医疗费，职工个人和统筹基金应该支付 的医疗费分别为： 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务44 职 工 个人支付部分统筹基金支付 1、起付标准 600元 2、3000元以内 （18%） 540元 2460元 3、3000-10000元 （7000元13%） 910元 6090元 4、10000-20000元 （10000元8%） 800元 9200元 5、20000-40000元 （19400元5%） 970元 18430元 合 计3820元36180元 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务45 转诊转院的审批程序有哪些? 答：(1

24、)因病情需要转非定点医疗机构就医时， 由所在的定点医疗机构经治医生提出转诊转院理 由，填写转诊转院审批表，经科主任或副主 任医师以上职称的医师签署意见，加盖医保科公 章后，由医保科到医疗保险中心办理有关审批手 续。 (2)转诊转院原则上只能转省内上级综合性医 院。 (3)定点医疗机构办理病人转诊转院时，必须 注明需要进一步检查、治疗项目，转诊转院原因。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务46 转诊转院的费用如何支付和报销? 答：(1)转诊转院发生的医疗费用先由个人垫 付，出院后凭转诊转院审批表、出院疾病证明书、 住院病历、医疗费用明细和有效正规发票到医疗 保险中心按规定审核报销。

25、(2)转院病人只报销基本医疗费用。病人住院 发生的费用都必须符合基本医疗保险的各项规定， 不合理、超标准等不符合规定的费用，均不报销。 (3)转院视为另一次住院，不享受三次及以上 免交起付标准费用的待遇，均须重新支付起付标 准费用，并在报销时予以扣除。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务47 基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗项目 有哪些? 答：基本医疗保险统筹基金不予支付费用的诊疗 项目有： 服务项目类： (1)挂号费、院外会诊费、病历工本费等； (2)出诊费、检查治疗加急费、点名手术附加费、 优质优价费、自请特别护士等特需医疗服务(如： 点名手术、点时手术、点名会诊、点名检

26、查、点 名护理、加台手术、电话预约看病、家庭医疗保 健服务、特殊病房费等)。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务48 非疾病治疗项目类： (1)各种美容、健美项目以及非功能性整 容、矫形手术等(如：割六指、单眼皮改双 眼皮、斜视矫正术、厚唇变薄术、矫治口 吃、治疗雀斑、老人斑、色素沉着、腋臭、 脱发、白发所发生的医疗费、脱痣、穿耳、 平疣、美容、洁齿、镶牙、牙列不整矫治、 色斑牙治疗、假发的费用等)； 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务49 2)各种减肥、增胖、增高项目的一切费 用； (3)各种健康体检、婚前检查、游泳体检、 出境体检以及出国工作、探亲、考察、进 修、讲

27、学期问所发生的医疗药品费用。 (4)各种预防、保健性的诊疗项目(如： 各种疫苗、预防眼药、预防接种、疾病普 查、疾病跟踪随访费等)； (5)各种医疗鉴定、医疗咨询 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务50 诊疗设备及医用材料类 (1)应用正电子发射断层扫描装置(肿)、 眼科准分子激光治疗仪、人体信息诊断仪 器等现有的和新开展的大型医疗设备进行 的检查、治疗费用(有规定的按规定执行)； (2)眼镜、义齿、义眼、义肢、助听器等 康复性器具； 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务51 (3)各种自用的保健、按摩、检查和治疗 器械(如：按摩器、残废车、各种家用检测 治疗仪器、弹性绷

28、带、畸形鞋垫、皮钢背 甲、腰围、钢头颈、胃托、肾托、宫托、 疝气带、护膝带、提睾带、健脑器、拐杖、 药枕、药垫、热敷袋、神功元气袋等费用)； (4)省物价部门规定不可单独收费的一次性 医用材料。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务52 治疗项目类 (1)各类器官或组织移植的器官源或组织 源(烧伤病人皮肤移植除外)； (2)近视眼矫形术； (3)气功疗法、音乐疗法、保健性的营养 疗法、磁疗等辅助性治疗项目。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务53 基本医疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项 目有哪些?(住院部分) 答：诊疗设备及医用材料类： (1)X一射线计算机体层摄影装置

29、(CT)、立体定 向放射装置(r一刀、x一刀)、心脏及血管造影x线 机(含数字减影设备)、核磁共振成像装置(MRI)、 单光子发射电子计算机扫描装置(SPECT)、彩色 多普勒仪、直线加速器等大型医疗设备的检查、 治疗费用，属检查项目的自付30、属治疗项目 的自付20。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务54 (2)体外震波碎石与高压氧治疗、射频治 疗、电视腹腔镜手术项目自付20。 (3)安装各种人造器官和体内置放材料 (如：安装心脏起搏器、人工关节、人工晶 体、人工喉、人工股骨头、血管支架等)， 基本医疗保险统筹基金按国产价格的80 支付，超出部分个人自付。 (4)省物价部门规定

30、的可单独收费的一次 性医用材料自付10 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务55 治疗项目类 (1)血液透析、腹膜透析自付8。 (2)肾脏、心脏搭桥手术与心导管球囊扩 张术、心脏瓣膜、角膜、皮肤、血管、骨、 骨髓移植自付20。 (3)心脏激光打孔、抗肿瘤细胞免疫疗法 和快中子治疗项目自付20。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务56 定点医疗机构向参保人提供属于基本医 疗保险统筹基金支付部分费用的诊疗项目 时，要向参保人或其家属说明理由及项目 费用分担标准，由参保人或其家属签名同 意，科主任(或付主任以上专业技术人员)批 准，参保人先按上述规定的比例自付后， 基本医疗保险统筹基金再按规定支付。 热烈祝贺我院与长沙铁路医保中心开通异地结算业务57 基本医疗保险不予支付费用的医疗服务设施有 哪些? 答：基本医疗保险基金不予支付费用的生活服 务项目