腹透病人营养不良的管理[医疗经验]

1、腹透病人营养不良的管理 董捷 北京大学第一医院肾内科 -血液净化并发症论坛，2007，济南- 1医疗运用 临床-营养-管理 通过合理的工作流程和完整的 营养评估体系，结合临床疾病 需要，对营养和饮食状况进行不断 的评估、调整，其最终目的是达到 体内各种营养素的均衡。 2医疗运用 全面的营养评估项目全面的营养评估项目 饮食调查饮食调查 饮食蛋白质摄入与代谢平衡饮食蛋白质摄入与代谢平衡 热量的摄入与消耗平衡热量的摄入与消耗平衡 主观综合性营养评估（主观综合性营养评估（SGA) 人体测量人体测量 握力试验握力试验 生物电阻抗生物电阻抗 生化检查生化检查 3医疗运用 营养管理流程营养管理流程-CQI

2、饮食记录饮食记录 饮食和治疗调整饮食和治疗调整 饮食和营养知识饮食和营养知识 核对饮食核对饮食 反馈给病人反馈给病人 教教 育育 食谱分析食谱分析 营养评估营养评估 4医疗运用 营养不良的管理方法 5医疗运用 High prevalence of malnutrition in PD population Prevalence of malnutrition (%) Wang Dong et al, 2002 6医疗运用 Jun,2001-Jan,2002 ,多中心横断面 BJ,90 pts Residual renal function Uremic toxins Endocrine abn

3、ormalities Amino acid abnormalities Acidosis Renal disease per se Dialysate endotoxins Graft and fistula infections Dialysis adequacy Bioincompatibility Nutrient losses (dialysate) Dialysis procedure Infection/Inflammation Congestive heart failure Vascular disease Diabetes mellitus Depression Other

4、comorbidity Co-morbidity Age Gender Genetics Drugs (corticosteroids) Social factors Other factors Protein intake Energy intake Vitamin intake Intake 7医疗运用 Logistic Analysis in A Cross-section Study in 90 CAPD Patients in 2002 Malnutrition DPI DEI Tccr DM RRF Long time on PD CVD CRP 董捷等。中华医学杂志 2003 8

5、医疗运用 RRF inevitably lost after 2-3 yrs HIDAKA, et al. NEPHROLOGY 2003; 8:184191 Initiation of PD GFR (mL/min/1.73m2) 0 6 12 18 24 30 36 42 Time (months) Jan, 2002- Jun, 2002 思考和假想 9医疗运用 30 40 50 60 70 80 90 061218243036424854 10医疗运用 腹透病人水和溶质的清除腹透病人水和溶质的清除 Cheng et al. Clin Nephrol 2006 11医疗运用 GroupI

6、： Total Kt/V 1.7, residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2 GroupII： Total Kt/V 1.7, residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2 GroupIII： Total Kt/V 1.7, residualGFR 0.5 ml/minper 1.73 m2 J Am Soc Nephrol 12:2450-2457,2001 RRF和透析充分性低的和透析充分性低的CAPD患者每日平均蛋白摄入和热量摄入均低患者每日平均蛋白摄入和热量摄入均低 12医疗运用 AY-M Wang，KI，2006 13医疗运用 对腹透病

7、人实施综合营养管理措对腹透病人实施综合营养管理措 施，包括残余肾功能正在丢失和施，包括残余肾功能正在丢失和 已经丢失的病人已经丢失的病人 主要涉及水、小分子溶质平衡和主要涉及水、小分子溶质平衡和 蛋白质能量摄入蛋白质能量摄入 可操作性强可操作性强 Jun, 2002- now 预防营养不良的综合策略预防营养不良的综合策略 14医疗运用 策略一：稳定的营养摄入策略一：稳定的营养摄入 2003 DOQI Guideline DPI 1.2-1.3g/kg/d (50% of high biologic value) DEI 30-35kcal/kg/d 15医疗运用 腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量

8、普腹膜透析患者实际饮食蛋白摄入量普 遍遍低于推荐值低于推荐值 YearNo. of Patients DPI (g/kg/day) Wang et al.20032661.11 Sutton et al.2001340.90 Park et al.1999501.12 Jacob et al.1995571.13 Nolph et al.1993710.84 Pollock et al.1990351.04 16医疗运用 (n=47) 随访开始随访开始随访结束随访结束 Group1Group2Group3Group1Group2Group3 营养不良发营养不良发 生率生率 50%50%58.8

9、%25%33.3%41.2% 随访期间总的营养不良发生率由随访期间总的营养不良发生率由53%下降至下降至34% （P质质 喜好食物调查及食品交换份喜好食物调查及食品交换份 p 及早添加各种口服营养制剂及早添加各种口服营养制剂 p 保证透析充分性保证透析充分性 p 纠正合并症纠正合并症 p 减少药物副作用减少药物副作用 19医疗运用 策略二：小分子溶质清除充分策略二：小分子溶质清除充分 20医疗运用 Guideline 15: For CAPD, the delivered PD dose should be a total Kt/V of at least 2.0 per week and a

10、 total creatinine clearance of at least 60 L/wk/1.73m2 for H 37 (Suppl 1): S84 Time dependent multivariate analysis of small solute transport on patients survival in anuric patients (NECOSAD) Jansen MAM et al. Kidney Int, 2005 小分子溶质清除充分吗？小分子溶质清除充分吗？ Based on DPI level Based on DPI level Kt/V=1.5 Kt/

11、V=1.5 BUN: 20-25mmol/l BUN: 20-25mmol/l 没有尿毒症症状没有尿毒症症状 Kt/V DPI 氮平衡氮平衡 Kt/V 25医疗运用 溶溶 质质 清清 除除 总清除总清除 液液 体体 清清 除除 残肾清除残肾清除 透析时间透析时间透析时间透析时间 残肾清除残肾清除 腹膜清除腹膜清除腹膜清除腹膜清除 总清除总清除 策略三：容量平衡策略三：容量平衡 26医疗运用 0 500 1000 1500 2000 2500 0123456 时间(年) 水容量(ml) 总清除 腹膜清除 残肾清除 容量负荷容量负荷 蜜月期蜜月期 动荡期动荡期 稳定或恶化期稳定或恶化期 策略三：容

12、量平衡 p 水份摄入约1-1.5L/d，摄盐6g p 利尿剂平均增加尿量100-200ml，不保护残 肾 p 适当选用高浓度透析液（协议护理） p 新型透析液（葡聚糖透析液） 体表无水肿 服两种或以下降压药，BP0.05) 34医疗运用 u 实施综合的营养管理策略，使得残肾实施综合的营养管理策略，使得残肾 已经丢失的腹透病人营养状况保持稳定。已经丢失的腹透病人营养状况保持稳定。 Dong J, Wang HY. Unpublished data. 营养管理成效二 35医疗运用 病例选择和方法病例选择和方法 June, 2004 55 CAPD patients n=4 n= 2 n=35 n=

13、14 June, 2006 35 CAPD patients HDRT PDDeath 36医疗运用 Baseline levels of nutritional indexes in oliguric and anuric CAPD patients with DPI0.75g/kg/d and 0.75g/kg/d (n=55) Variables Patients with DPI0.75g/kg/d (n=41) Patients with DPI 0.75g/kg/d (n=14) P(t or 2) DPI(g/kg/d) DEI(kcal/kg/d) Alb(g/l) BUN(m

14、mol/l) Scr(umol/l) LBM(kg) Prevalence of malnutrition #(n,%) 1.020.18 32.355.63 37.452.88 21.766.56 859.02203.67 41.6310.05 12(29.26%) 0.630.12* 24.876.38 * 34.723.81* 21.367.63 835.42190.67 38.384.30 5(35.71%) 0.000 0.000 0.008 0.713 0.853 0.118 0.908 37医疗运用 month 24181260 DPI(g/kg/d) 1.6 1.4 1.2 1

15、.0 .8 .6 .4 DPI =0.75g/kg/d P=0.017 P=0.017 6 6月后两组月后两组DPIDPI水平趋于一致水平趋于一致 38医疗运用 month 24181260 DEI(kcal.kg/d) 50 40 30 20 10 DPI =0.75g/kg/d P=0.029 6 6月后两组月后两组DEIDEI水平趋于一致水平趋于一致 39医疗运用 少尿和无尿腹透病人透析充分性和容量控制均保持稳定 DPI0.75g/kg/d (group 1)和DPI0.75g/kg/d (group 2) on 0, 6, 12, 18, 24月 Indexes 0 months (n

16、=55) 6 months (n=47) 12 months (n=39) 18 months (n=36) 24 months (n=35) P(F)P(F#) Kt/V Goup 1 Group 2 Tccr (l/w/1.73m2) Goup 1 Group 2 nECW(kg/height) Goup 1 Group 2 ECW/TBW Goup 1 Group 2 SBP(mmHg) Goup 1 Group 2 DBP(mmHg) Goup 1 Group 2 MBP(mmHg) Goup 1 Group 2 CRP(mg/l) Group 1 Group 2 1.750.18 1

17、.780.23 56.0512.41 54.898.36 0.260.04 0.240.04 0.500.03 0.520.05 133.8925.48 138.7526.20 78.2813.48 75.8313.28 96.8215.15 98.6618.35 2.84(0.1732.65) 3.74(1.1727.28) 1.830.28 1.720.24 58.0213.95 52.397.18 0.250.03 0.220.03 0.510.03 0.520.02 129.5122.66 129.1628.51 73.969.48 75.337.14 93.2313.78 92.12

18、17.54 4.14(0.1954.29) 3.65(0.6559.30) 1.750.26 1.630.16 57.0511.73 52.468.31 0.250.03 0.240.02 0.500.04 0.530.03 132.2120.04 133.4424.41 74.6512.76 78.576.74 93.8112.98 96.6717.06 4.91(0.9441.60) 3.90(0.2611.97) 1.700.21 1.650.20 52.6312.67 53.859.37 0.240.03 0.210.01 0.500.03 0.520.03 135.2018.83 1

19、22.4327.20 72.2111.32 75.827.84 93.2611.47 90.4616.56 7.34(0.1747.20) 8.54(1.9227.08) 1.710.29 1.680.21 50.8611.55 53.448.19 - - - - 132.6522.12 122.4327.20 73.6512.23 76.476.79 94.4813.54 89.3415.76 8.83(2.1530.53) 14.20(3.7045.78) 0.105 0.21 0.104 0.19 0.18 0.27 0.89 0.85 0.78 0.35 0.318 0.43 0.67

20、 0.23 0.07 0.001* 0.378 0.636 0.716 0.611 0.677 0.569 0.809 0.321 40医疗运用 month 24181260 ALB(g/dl) 50 40 30 20 DPI =0.75g/kg/d P=0.387 两组病人血Alb水平均保持良好 41医疗运用 month 181260 LBM(kg) 80 70 60 50 40 30 20 10 DPI =0.75g/kg/d P=0.473 两组病人两组病人LBMLBM维持稳定维持稳定 42医疗运用 u 实施综合的营养管理策略，腹透病人实施综合的营养管理策略，腹透病人 营养不良发生率明显下降，很多影响营营养不良发生率明显下降，很多影响营 养状况的因素得到控制。养状况的因素得到控制。 Dong J, Wang HY. Blood Purification, 2006 营养管理成效三 43医疗运用 Feb,2005-Jul,2005,第二次横断面，第二次横断面，PKUPD，205pts 2002年年2005年年 病例数病例数90205 年龄（岁）年龄（岁）61.710.660.713.6 透析龄（月）透析龄（月）