血液透析等级评审标准解读[医术材料]

1、1医疗事业 评审内容（评审内容（151) 检查要点检查要点（1)血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫血透室必须经卫生行政部门批准，并符合卫 生部血透室设置标准生部血透室设置标准 检查方法：查文件、设施、布局检查方法：查文件、设施、布局 准备：文件是2010年9月30日浙江省卫生厅委托浙江省 医学会组织专家对申报血液透析技术的医疗机构进行临 床应用能力评价结果的通知文件。 布局合理 设置医护人员、病人及污物通道。 透析单元设施 手卫生设备 配备双路电力供应 急救设备、消毒物品准备 预留急诊专用血透机 隔离透析区设施 水处理间设施 污物处置室设施 2医疗事业 检查要点检查要点（2)建立血液透析质

2、量管理的相关制度、建立血液透析质量管理的相关制度、 相关技术规范和操作规程相关技术规范和操作规程 检查方法：检查方法：查查制度制度及改进措施，现场查看操作规范性及改进措施，现场查看操作规范性 准备： 建立医疗制度 血透室质量管理制度 血透室安全安全制度 血透室培训考核制度 接诊制度 室内、室间质控制度 3医疗事业 检查要点检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关建立血液透析质量管理的相关制度、相关 技术规范和操作规程技术规范和操作规程 检查方法检查方法：查制度及：查制度及改进措施改进措施，现场查看操作规范性，现场查看操作规范性 建立血液透析质量管理PDCA. p:计划 D:实施 C:

3、检查 A:行动（或处理） 加强对深静脉双腔留置导管的观察与护理 加强血液透析并发症防治 加强动-静脉内瘘并发症防治 4医疗事业 5医疗事业 项目负责人项目负责人： 李春蕾 小组人员小组人员： 金桂红 黄松完 周玉影 陈凤珠 卢苗苗 6医疗事业 P:背景背景 临时导管固定缝线有脱落 偶有导管血栓形成 多数临时双腔导管存在血流量欠佳现象 部分病人有插管口感染 临时双腔导管封管后，在透析间期有血液 回流现象 固定欠舒适和美观 7医疗事业 分析原因 护士操作技术欠规范 术前、术后护理欠规范 缺乏观察和监测 健康教育不到位 留置导管病人自我护理意识不够强 缝线固定方法欠妥 8医疗事业 改进目标改进目标

4、避免非客观原因造成导管血栓形成。 导管固定美观、舒适、牢固，无感染发 生。 深静脉双腔导管感染发生率为“0%”； 深静脉双腔导管无血栓栓塞形成；或血 栓形成后溶栓率100%。 9医疗事业 整改措施整改措施 组织科内业务学习 制定护理常规 严格执行无菌操作，强 调规范化技术操作的落实 加强观察和监测 观察药物反应 加强健康宣教 10医疗事业 工作流程工作流程 准备换药盘 对导管进行评估、观察，发现异常报告医生处理 妥善固定，透中加强巡视 根据个体差异妥善封管 固定包扎，与病房交班 透后再次评估，异常处理 11医疗事业 D:具体实施方案具体实施方案 将有关工作流程和操作细节，在科内统 一组织学习

5、加强双腔导管并发症的预防及处理常规 建立观察和监测记录本 建立观察药物反应登记表 12医疗事业 C:检查考核检查考核 制定检查考核标准 检查考核内容 检查方法 13医疗事业 A:处理（总结分析） 资料收集：经过对2010年1月至6月，共 22位插管病人的监测 总结经验 提出新问题 14医疗事业 血透质量相关项目质控总结、分析、改进血透质量相关项目质控总结、分析、改进 （2011年度年度上半年上半年） 项目 例数发生率分析、改进措施 动静脉内瘘内瘘血栓形成00 内瘘流量不足24%内流血流量低与全身、血管自身条件、使用护 理等有关，为了改善血流情况、提高血透效率， 应提高整体状况、合理使用内流，加

6、强对患者 的宣教。 内瘘感染00 其他00 中心静脉导管血流量不足24% 导管内血栓形成与患者全身血凝状况、封管 用肝素浓度、透析间隔、管材质量等有关；为 了降低发生率要监测全身抗凝状况，加大封管 肝素用量，加强宣教。 外周血肿0 管内血栓形成12% 感染0 外周血肿0 管内血栓形成0 感染0 其他0 15医疗事业 检查要点检查要点（2)建立血液透析质量管理的相关制度、相关建立血液透析质量管理的相关制度、相关 技术规范和操作规程技术规范和操作规程 检查方法检查方法：查制度及改进措施，：查制度及改进措施，现场查看操作规范性现场查看操作规范性 培训 动静脉内瘘穿刺上机操作 透析留置导管的上机操作

7、下机操作 血液透析服务流程 透析液配制流程 血透透析滤过操作流程 中心静脉临时导管置管术操作流程 16医疗事业 检查要点检查要点（3）每名护士每班负责治疗的患者数量）每名护士每班负责治疗的患者数量 不超过不超过5名透析患者名透析患者 检查方法检查方法：抽查护士排班和透析记录：抽查护士排班和透析记录 严格按照国家卫生部规定要求护士排班 和透析记录单符合每名护士每班负责治 疗的患者数量不超过5名透析患者。 17医疗事业 检查要点检查要点（4）实行患者）实行患者实名实名制管理，建立血制管理，建立血 液透析患者登记及病历管理制度液透析患者登记及病历管理制度 检查方法检查方法：查管理制度、登记制度、抽查

8、病历：查管理制度、登记制度、抽查病历 准备： 建立血液透析患者基本信息登记本 血透病人登记制度 病历管理制度 血液净化室医疗文书管理制度 建立病历质量控制小组 现运行病历质控本 建立血透病历档案资料室 18医疗事业 评审内容（评审内容（152）检查要点检查要点（1）执行医院感染管）执行医院感染管 理的相关制度与流程理的相关制度与流程 检查方法检查方法：查制度与流程查制度与流程，现场查看落实情况，现场查看落实情况 准备： 医院感染管理制度 血液透析室消毒隔离制度 血液净化室感染控制监测制度 室内室间质控制度 手卫生管理制度 医疗废弃物管理制度 血液净化感染控制操作规程 手卫生管理制度实施规范 医

9、疗废弃物处理流程 感染控制操作流程 职业暴露的处理流程 艾滋病职业暴露的应急处理流程 19医疗事业 完善各项感染管理制度 环境净化管理落实 隔离灭菌管理落实 无菌操作管理落实 机器消毒措施落实 手卫生管理制度落实 医疗废弃物管理制度落实 （152）检查要点检查要点（1）执行医院感染管理的相关）执行医院感染管理的相关 制度与流程制度与流程 检查方法检查方法：查制度与流程，：查制度与流程，现场查看落实情况现场查看落实情况 20医疗事业 （152）检查要点检查要点（2）乙肝、丙肝、）乙肝、丙肝、HIV、梅毒标志物阳、梅毒标志物阳 性患者必须分区、分机透析性患者必须分区、分机透析 检查方法检查方法：现

10、场查看：现场查看 阳性区使用物品必须固定专用，并有明确标识。 建立肝炎病毒标志物阳性病人处理原则 21医疗事业 （152）检查要点检查要点（3）患者进入血液透析室前进）患者进入血液透析室前进 行乙肝、丙肝、行乙肝、丙肝、HIV、梅毒感染相关的检查，并、梅毒感染相关的检查，并 定期复查定期复查 检查方法检查方法：查登记资料：查登记资料 姓名：姓名： 性别性别 住院号住院号 出生日期年月日出生日期年月日 身份证号身份证号 联系电话联系电话 入院日期年月日入院日期年月日 原发病原发病 血管通路：血管通路：1、临时：、临时： ；2、长期：、长期： 首次透析年月日首次透析年月日 透析序号透析序号 家庭住

11、址家庭住址 邮政编码邮政编码 备注：备注： 检 查 日 期透析四项检查 年 月 日 HBsAg ( ) HBsAb ( ) HBeAg ( ) HBeAb ( ) HBcAb ( ) HBvS1 ( ) HIV ( ) TRUST ( ) TPPA ( ) HCV-Ab ( ) 年 月 日 HBsAg ( ) HBsAb ( ) HBeAg ( ) HBeAb ( ) HBcAb ( ) HBvS1 ( ) HIV ( ) TRUST ( ) TPPA ( ) HCV-Ab ( ) 年 月 日 HBsAg ( ) HBsAb ( ) HBeAg ( ) HBeAb ( ) HBcAb ( )

12、HBvS1 ( ) HIV ( ) TRUST ( ) TPPA ( ) HCV-Ab ( ) 22医疗事业 （152）检查要点检查要点（4）每次透析结束应对透析单）每次透析结束应对透析单 元进行相关消毒元进行相关消毒 检查方法检查方法：查消毒记录并现场考核：查消毒记录并现场考核 透析单元包括： 血透机维护保养登记 透析床单位更换消毒 被套、床单、枕套更换汇总 血压计、听诊器清洁消毒 A、B桶外部擦拭消毒 23医疗事业 （153）检查要点检查要点（1）三级医院至少配备）三级医院至少配备10台血液透析台血液透析 机，其他医疗机构至少配备机，其他医疗机构至少配备5台血透机台血透机 （2）（）（3）

13、每台透析机及水处理设备都应建立工作档案）每台透析机及水处理设备都应建立工作档案 检查方法检查方法：现场查看相关记录，设备完好：现场查看相关记录，设备完好 每台透析机都应建立设备运行工作档案记录本， 记录设备运行状态、维护保养及维修记录 水处理设备应建立设备运行记录本:包括设备使 用的工作电压、水质电导度和各工作点的压力范 围并有维护保养及维修记录。 24医疗事业 （152）检查要点检查要点（5）有完整的监测记录）有完整的监测记录 检查方法检查方法：查记录：查记录 监测记录项目： 病原微生物的培养监测 透析液电解质检测、透析液PH值检测 透析液、反渗水的内度素检测 环境温湿度监测 残留消毒液的测

14、试 水处理系统维护与监测 水质化学污染物测定 25医疗事业 （154）检查要点检查要点（1）应建立透析液和透析用水质）应建立透析液和透析用水质 量监测制度量监测制度 检查方法检查方法：查看相关制度：查看相关制度 准备： 建立透析液和透析用水质量监测制度 透析液配制规章制度 水处理室规章制度 26医疗事业 （154154）检查要点：检查要点： （2 2）反渗水细菌培养每月）反渗水细菌培养每月1 1次，要求细菌数次，要求细菌数 200cfu200cfumlml （3 3）内毒素检测每）内毒素检测每3 3个月个月1 1次，要求次，要求2EU2EUmlml (4) (4)透析用水透析用水化学污染物检测

15、至少每年透析用水透析用水化学污染物检测至少每年 一次，参照美国医疗器械协会（一次，参照美国医疗器械协会（AAMI)AAMI)标准（标准（5 5）医疗）医疗 机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得医疗器械生机构制剂室生产血液透析浓缩液应取得医疗器械生 产许可证产许可证 检查方法检查方法：查看相关记录：查看相关记录 27医疗事业 （155）检查要点检查要点（1）执行血液透析器复用操）执行血液透析器复用操 作规范作规范 检查方法检查方法：查看相关制度：查看相关制度 准备：血液透析器复用操作规范 28医疗事业 （156）检查要点检查要点（1）科室组成质量控制团队或小）科室组成质量控制团队或小 组，开展工作

16、并记录，持续改进组，开展工作并记录，持续改进 （2）对血液透析明确的质量与安全指标）对血液透析明确的质量与安全指标 (3)定期开展定期开展室内室内质控并持续改进。参加质控并持续改进。参加室间室间质质 控，考核成绩达标控，考核成绩达标 检查方法检查方法：现场查看相关制度和记录：现场查看相关制度和记录 （1）准备：血透室质量控制管理制度 （2）血液透析明确的质量与安全指标项目: 贫血指标、营养状态、钙磷代谢、透析 充分性、水质、病毒标志物。 （3）制定室内、室间质控制度 29医疗事业 检查要点检查要点1 工作流程合理，符合院感控制要求工作流程合理，符合院感控制要求 （1）布局合理，工作流程规范。透

17、析间、治疗室空气达标设有传染性疾病 患者隔离区 （2）有严格的医疗垃圾管理制度并落实 （3） 有预防和控制院内感染的管理制度、流程及规范 （4）有医疗废弃物处理的规范与流程 护理主要检查点： (1)布局合理，清洁区和污染区、阳性区和阴性区分隔明显。有规范的上下机操 作流程及各项仪器操作规程 (2)新病人透前四项检验齐全并有记录，每3-6个月复查，阳性病人隔离透析、 定机（标记）透析，阳性区有专用的治疗车、血压计、听诊器等，并相对固定 工作人员。 (3)有严格的医疗废弃物管理制度和流程并落实到位。 (4)有严格的消毒隔离制度及手卫生管理制度。 (5)每个月对透析用水和空气进行细菌培养并登记，至少

18、每3个月对透析用水进 行内毒素监测，对透析用水细菌和内毒素监测结果超标的，必须有干预措施和 应急预案。 (6)随机抽查一名工作人员“六部洗手法”。实地查看，查看相关资料，询问护 士 。 评审内容：血液透析室护理质量管理与监测评审内容：血液透析室护理质量管理与监测 30医疗事业 检查要点检查要点2 有各项工作制度、岗位职责、有各项工作制度、岗位职责、 工作流程工作流程、准入制度和技能标准、准入制度和技能标准 护理主要检查点 （1）工作制度：有血透室一般管理制度、消毒隔离制度、抢救 工作制度、查对制度、物品药品设备及仪器管理制度、业务学习 制度、感染标记物阳性病人透析管理制度等等。 （2）有各级护

19、理人员岗位职责及血透室各项操作流程。 （3）护士具备护士资格证书及执业证书，并接受三个月以上专 业培训。 （4）有护士分阶段培训计划和考核记录。 查看相关资料，询问护士 31医疗事业 签署血液透析医疗风险知 情同意书 新病人透析前准备接诊病人 测定肝炎标志物及术前四项检查建立血管通路 协助称体重、测体温、 脉搏、血压并记录 评估病人 评估病史、病情、血管通路情况、抗凝剂使用、有无并发症 认真核对病人姓名、年龄、透析号、床号、透析方式、透析器、抗凝方式 完成血液透析上机操作程序 加强血液透析治疗中监 测及病情观察 常规每30-60分钟监测一次生命体 征及透析机上各显示值的变化 发生危急并发症按相

20、应应 急流程处理 32医疗事业 健康宣教 1、沟通心理疏导、帮助角色转变 2、疾病知识的普及 3、透析知识的普及 4、饮食宣教 血液透析结束回血，完成下机操作程序 测体温、血压、心率并做好记录 协助称透后体重 休息室休息30 分钟 经透析护士评估，同意后 离开血透室，做好透析间 期健康宣教 33医疗事业 有有急急救设备及管理制度，急救设备处于救设备及管理制度，急救设备处于 备用状态备用状态 检查要点检查要点3 护理主要检查点护理主要检查点 （1）有急救设备及药品管理登记制度，急救药 品、器械严格做到四定，仪器处于良好备用状 态。 （2）急救物品和药品每月有自查并记录。 （3）有危重病人抢救制度

21、及抢救配合流程。 34医疗事业 检查要点检查要点4 有健康宣教制度及落实记录（四）有健康宣教制度及落实记录（四） 准备：血透室健康教育制度 透析病人的饮食原则 透析病人服药须知 血透透析治疗须知 血透患者入院须知 血透内瘘的自我护理 血液透析间期透病人的自我护理 血透内瘘远期护理 血透病人静脉置管自我护理 中医健康指导 食物含量的知识宣教 护理主要检查点 落实健康教育制度，定期以各种形式向病人宣教血透相关知识，并有记 录。 有各种便民服务措施 ，定期征求病人意见，每月进行病人满意度调查。 查看相关资料，询问护士，患者 35医疗事业 您好！我科全体工作人员愿为您提供真诚的服务！为了不断改进我们的

22、工作， 请您协助我们填写此表，并留下宝贵的建议！谢谢！ 项项 目目 满意满意 1010分分 较满意较满意 7 7分分 一般一般 5 5分分 不满意不满意 0 0分分 1、您每次来治疗时，护士都能热情接待 2、您入院时，护士有无告诉您紧急情况时，如何呼 叫医护人员 3、护士经常巡视，当您需要时能随时找到护士 4、对透析过程中出现的问题护士能及时、合理解决 5、护士能保持亲切的态度，给您关怀或倾听您（或家属）的需求，当您 有疑问或困难时，能耐心回答并尊重您的意见 6、护士能了解您的进食情况，并当您需要时能给您协助 7、当您疼痛时，护士能尽力帮助您减轻疼痛 8、护士为您简要说明需要做的检查、操作及用

23、药 9、护士是否经常与您交流，并向您指导有关疾病的知识（如饮食、动静 脉瘘的监测维护等） 10、您对收费是否清楚明白 11、护士无干私活、闲谈或看报刊的现象 12、血透室环境清洁、安静、整齐 13、您对护士的操作技术是否满意 14、您对护士的服务态度是否满意 您最满意的护士是： 您最满意的事是： 您最不满意的事是： 36医疗事业 检查要点检查要点5 对护理人员有专项知识、操作对护理人员有专项知识、操作 技能培训、考核并有记录技能培训、考核并有记录 护理主要检查点 有各级护理人员培训计划及考核记录。 对考核结果不理想者有持续质量改进措 施。 查看相关资料，询问护士 37医疗事业 检查要点检查要点6 有护理专项质量管理有护理专项质量管理 考核标准、定期进行质量检查并有记考核标准、定期进行质量检查并有记 录，有持续质量改进措施录，有持续质量改进措施 护理主要检查点 （1）成立CQI质量管理小组，各小组成员间 分工明确。 （2）有血透室专项质量检查标准，每月进行 自查 （3）对护理部检查及每月自查结果有持续质 量改进措施 每年有两项持续质量改进项目. 查看相关资料