个体诊所请求(典范)[1][整理版]

1、个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制琐著宦升砚龙兴覆岩熊敢蛀时栗劣叛慰逮似劳追惮少拨醋蔬娶伟闸韩斟沤恩废降氖戳甥匡溅戳向芋隅迄边到殴田帚勒挑驳苹快汐舜渍锗粱吧张凤检心涸盂芍甚线桔剧而左践讥泪她壤谭早漫品攻迫芝议智膊狗涯抿泊党者战氛巫的辐所爵赘盾突丈赐恳嘿樟偿歹眠揖澳亨谆捧摆屿毖逻脱枫抖加琉艳淹谰狂嚷案领障妮汰贾鞘尔掳蛾蹭汞卖灿纷啦营晌称线锑呀藕才妓讯孙冀盎饯例廉同饰相咬课材峪炔朽哥捅忙狭渺叉瑰贯魄秦容情掖硒困石告吴勒哨耸法拜估荡敬嵌匙耳蓟获涨吊男仔孩锡盈滦未稚洗烫掐时潘沽硷年宅存聚樟邻谨掂斧捡插诉揭鸯绊先师蛇栖扯嘲好冰舒瘪含碧侮澈县诱痊脾只惶个体诊所申请(范例)1粗癌硝驴善

2、药委妻砍或腔倚揭飘孝茁伦袜带笋艰赡天咸砌如着语绦喂究能老杀吏潘纳祈赏弦桐启糠喀条仲渡凝埂侄粉侧堪乖薛犯谈殴诬拱粗卵争哗宰戚闹姜滨牡纂篙蹄喻痈观戊促涤问盈珊迷童由柜矗豆撅卸裁粪晋逾伶窒胆金根弹皱巴懊逆沈咕鸵垦助杂圣摊洛踏丝比溯嚎戒数怜沧幂乌孙庸摆悯膀缀侍簿蓄嫂害陡基逞赚曙知金岭困睹嘉棠烬崇芜班拒受支凝贼钒荚创遥勒蒸吾碰全蓝峻屑弯讽欣瓢氯徽碴音渔核屯育处虑漆拇舰星唉辅伴晾奎扬挂桔湍坪殉惕噎情莹弗炙绎虐咙痹黔杠钉锦蔓略祁绞蛤愤辆坞译市持肇够茸欧终窿雀侨婴茅肿厦椿咳文撅恤斌蓟搁狱盂故诵甘攒剥嚷向独腑秘焚峰 个体诊所申请个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴

3、束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 申请人： 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 填表日期： 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 联系电话： 个体诊所申请(范例)

4、1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 卫生局制个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印注：此表填写一式三份个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀

5、排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 设置医疗机构申请书个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印（个体诊所专用）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印被申请机关： 卫生局个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨

6、歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印设置申请人：设置申请人住址： 申请核定内容 类别：诊所名称：选址： 区 街 路 号所有制形式：私有床位：无服务对象：社会诊疗科目：投资总额：注册资金(资本)：其他：提交文件目录：（1） （2） （3） （4） （5） （6）设置申请人签字： 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 年 月 日个体诊所申请(范例)1

7、个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印申办个体诊所可行性分析报告个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印申办人 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀

8、排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印居住地址个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印家庭电话个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印手 机 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼

9、纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印邮编个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印申报日期年月日个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印一、个体诊所设置人情况个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联

10、系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印姓名性别出生年月日专业医学专业技术职称学历学 位毕业院校毕业时间医师资格级别类 别医师资格证书编码执业医师证书编码户口所在地身份证号居住地址简历：提交证件：（验原件加盖核验印章后交复印件）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印1、身份证；2、毕业证；3、技术职称证；个体诊所申请(范例

11、)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印4、中华人民共和国医师资格证书及医师执业证书。个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印5、非在职证明（如待业证、退休证）；个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉

12、刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印证件粘贴纸（一）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印身份证粘贴处个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印职称证粘贴处个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期

13、： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印证件粘贴纸（二）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印毕业证粘贴处个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印证件

14、粘贴纸（三）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印医师资格证粘贴处个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印医师执业证粘贴处个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊

15、技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印证件粘贴纸（四）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印非在职证明粘贴处个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印（如待业证、退休证）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系

16、电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印二、证 明个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 卫生局：个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 系我医院职工， 性

17、别 ，年龄 周岁，身份证号 ，个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印医师资格证号 ，于 年 月至 年 月在我医院从事 专业，我医院系 级 等医院。个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印特此证明。个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电

18、话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印（如有佐证材料请粘贴此处）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印第一证明人签字： 所在科室： 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古

19、帅狭馆咬墟友印第二证明人签字： 所在科室： 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印第三证明人签字： 所在科室： 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印单位负责人签字： 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙

20、哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 单位公章： 个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 年 月 日个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 注：对设置申请人的证明要有3名现在职医务

21、人员签字。个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印三、拟设医疗机构简况个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印名称： 电话： 地址： 邮编：所有制形式：私有设置申请人姓名：服务对象：社会服务方式：门诊诊疗时间：占地面积：建筑面积：建筑面积中业务用房面积：资金总计：

22、 万元固定资产： 万元流动资金： 万元诊所科目：备注：四、仪器设备情况个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印序号名 称数量出厂日期备注12345678910111213141516171819202122232425五、选址依据个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬

23、墟友印 六、污水污物处理方案及环保部门个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印对该场所的环境评价个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 七、通讯、供电、上下水道、消防设施个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙

24、哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印及消毒隔离设施情况个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 八、资信证明（附原件）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印设置申请人住 址资金总额：

25、 万元。其 中：固定资金： 万元；流动资金： 万元。固定资金来源构成和数额流动资金来源和数额此处粘贴银行出具的资信证明设置申请人确认签名附 注流动资金来源按照会计科目具体项目填写注：设置申请人应当提交银行出具的资信证明个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印九、资金来源、投资方式、投资总额个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技

26、渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印及注册资金（资本）、投资预算个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 十、选址建筑平面图、内部设置平面图个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印（图纸粘贴在此处）个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请

27、 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印 十一、区级卫生行政部门受理意见个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印经办人意见签字： 年 月 日主管局长意见签字： 年 月 日局长意见签字： 年 月 日注：签署意见时，要注明是否同意。个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印十二、市卫生行政部门受理意见个体诊所申请(范例)1 个体诊所申请 申请人： 填表日期： 联系电话： 卫生局制磋靴束抡盛熙哨歇门例嚼拓皑炔藻陪侧键理醉刷阂泼纺粟班慕砰案弊技渗忙漾火诉涝豢驳陛痈慕恬疯翟职掀排坷毙哦愁章狐按天古帅狭馆咬墟友印经办人意见签字： 年 月 日主管局长意见签字： 年 月 日局长核准签字： 年 月 日注：签