眼科学：眼表疾病

1、眼表疾病 眼表及眼表疾病概述 眼表 位于上下睑缘之间内侧的全部上皮组织， 包括角膜上皮、结膜上皮（球结膜、睑结膜、 穹隆部）和泪膜。 眼表及眼表疾病概述 泪膜 泪膜从外到内的分层： 脂质层由睑板腺和Ziss腺分泌，防止泪液蒸 发。 水样层由泪腺和付泪腺分泌，起营养作用。 粘蛋白层主要由结膜杯状细胞分泌，起黏附 作用。 泪膜功能泪膜功能 弥补少量的角膜上皮缺损 保持眼表湿润 抑菌 为眼表上皮提供营养和氧气 眼表及眼表疾病概述 眼表上皮干细胞-低分化高增殖 角膜上皮干细胞（角膜缘干细胞） 位置：于角膜缘上皮基底层，Vogt栅栏。 功能：增殖和迁移补充脱落的细胞； 阻止结膜上皮细胞向角膜侵入。 结膜

2、上皮干细胞（尚无定论） 眼表及眼表疾病概述 眼表疾病 包括泪膜、结膜和角膜组织病变 角膜病 炎症 创伤 变性：带状变性 营养不良：格子状营养不良 先天异常：圆锥角膜 肿瘤 角膜炎 病因 外源性感染：病原体（细菌、病毒、真菌等） 内源性感染：自身免疫性疾病 局部蔓延：结膜炎、巩膜炎 角膜炎角膜炎 病理 浸润期：炎症细胞在角膜病变区形成的白色浸润灶。 溃疡形成期：浸润区组织发生坏死和脱落。 溃疡消退期：溃疡浸润减少。 愈合期：角膜云翳、斑翳、白斑、粘连性角膜白斑。 角膜炎 临床表现 角膜刺激症状：眼痛、畏光、流泪。 睫状充血：结膜充血呈紫红色。 角膜混浊：浸润或溃疡。 角膜新生血管：炎症时间较长。

3、 虹膜睫状体炎：房水混浊、前房积脓。 角膜炎 角膜炎的基本体症： 睫状充血 角膜浸润 角膜溃疡 角膜炎 诊断： 病史：单疱病毒性易复发、真菌有植物外伤史。 体症：浸润、溃疡、睫状充血。 化验室检查：分泌物或溃疡面涂片； 多次细菌或真菌培养； 共焦显微镜。共焦显微镜。 角膜炎 治疗原则： 去除病因、促进溃疡愈合、 减少 角膜瘢痕形成。 抗生素：频繁滴眼。 糖皮质激素：原则上禁用，仅用于实质性病毒性 角膜炎和细菌性角膜炎愈合期。 手术：角膜移植术。 细菌性角膜炎 病因 铜绿假单胞菌（绿脓杆菌） 金黄色葡萄球菌、链球菌、肺炎双球菌、 注意角膜异物剔除术后 正确使用隐形眼镜 细菌性角膜炎 临床表现 眼

4、痛、畏光、流泪、眼睑痉挛，起病急。 眼部体症 革兰阳性菌感染的溃疡多为圆形，后弹力层皱褶， 常伴有前房积脓。 革兰阴性菌感染角膜易溶解、坏死、穿孔。 前房积脓性角膜溃疡模式图前房积脓性角膜溃疡模式图 肺炎球菌性角膜炎肺炎球菌性角膜炎 溃疡特征（匐行性角膜溃疡）溃疡特征（匐行性角膜溃疡） 起病急起病急 局灶脓性角膜浸润开始局灶脓性角膜浸润开始, ,迅速向迅速向 周围和深部发展周围和深部发展 边缘匍行性边缘匍行性 坏死穿孔坏死穿孔 常有角膜内皮斑和前房积脓常有角膜内皮斑和前房积脓 感染有增多的趋势感染有增多的趋势 铜绿假单胞菌角膜炎 角膜溃疡特征角膜溃疡特征： 严重急性化脓性角膜炎严重急性化脓性角

5、膜炎 粘脓性分泌物粘脓性分泌物 前房反应重，可波及巩膜前房反应重，可波及巩膜 发病急（发病急（6-24h6-24h）进展快，）进展快， 1 1- -2 2天可波及全角膜天可波及全角膜 迅速形成基质脓疡迅速形成基质脓疡 基质黄绿色凝固性坏死基质黄绿色凝固性坏死 淋球菌或脑膜炎球菌角膜炎淋球菌或脑膜炎球菌角膜炎 临床特征临床特征 超急性化脓性（超急性化脓性（6 6小时小时-3-3天）天） 发病极为迅速（浸润发病极为迅速（浸润- -脓漏）脓漏） 大量脓性分泌物大量脓性分泌物 眼睑严重水肿，耳前淋巴结肿眼睑严重水肿，耳前淋巴结肿 大大 角膜缘区的浸润（角膜缘区的浸润（20-35%20-35%） 角膜环

6、行脓疡角膜环行脓疡 角膜穿孔角膜穿孔 治疗治疗 针对不同的细菌采用高浓度的广谱抗生素，规范 点眼 如有前房积脓、瞳孔缩小、虹膜后粘连等睫状体 炎并发症，用阿托品散瞳剂。 口服大量维生素B、C、AD 禁用皮质类固醇 治疗性角膜移植 真菌性角膜溃疡 病因 大部分发生在角膜被植物损伤后。 致病菌为镰刀菌、曲霉菌、念珠菌和酵母菌。 真菌性角膜炎 临床表现 起病慢、病程长。 体征： 病灶微隆起， 溃疡物呈牙膏样， 在病灶周围有浅沟，有时有“伪足”或“卫星 灶”。 伴有前房积脓，角膜内皮斑。 免疫环。 真菌性角膜炎 诊断： 角膜刮片检查（12%-20%氢氧化钾湿片）。 真菌培养。 角膜共焦显微镜可直接发现

7、真菌病原体。 镰刀菌镰刀菌 真菌性角膜炎的治疗真菌性角膜炎的治疗 局部应用抗真菌滴眼液 （1） 两性霉素 （2）那他霉素那他霉素 （3）咪唑类 （4）氟胞嘧啶 (1)+(4)或利福平+（1），每小时1次 全身抗真菌药：伊曲康唑，2# qd po 并发虹睫炎，应用1%阿托品散瞳。 对药物反应差者，考虑行穿透性角膜移植。 角膜移植角膜移植 单纯疱疹病毒性角膜炎 病因 单纯疱疹病毒感染 原发感染：常见于幼儿。角膜呈点状或树枝状病 变，称为点状或树枝状角膜炎。 单纯疱疹病毒性角膜炎 复发感染：常见于成人。 1）上皮型或地图状角膜炎： 初起角膜上皮出现树枝状缺损，萤光素染色 阳性，病变区角膜知觉减退。

8、如病变继续发展，可形成地图状角膜溃疡，并 伴有虹膜睫状体炎。 上皮型或地图状角膜炎 单纯疱疹病毒性角膜炎 2 2）基质性角膜炎 坏死性：角膜溃疡穿孔 免疫性：角膜中央区基质呈现灰白色盘状水肿， 角膜上皮完整，常伴有虹膜睫状体炎。 3）角膜内皮炎 盘状；弥漫性；线状。 基质性角膜炎（免疫性） 基质性角膜炎（坏死性） 单纯疱疹病毒性角膜炎 诊断 病史 反复发作，但角膜刺激症状轻。 体征 角膜上皮树枝状或地图状改变； 角膜基质呈现灰白色盘状水肿。 实验室 PCR技术检测病毒DNA(角膜、 房水、泪液、玻璃体） 单纯疱疹病毒性角膜炎 治疗 抗病毒药：无环鸟苷、环胞苷、阿昔洛韦、 干扰素、更昔洛韦。 树

9、枝状和地图状角膜溃疡禁用糖皮质激素。 盘状角膜炎和角膜内皮炎者可联合糖皮质激素 和抗病毒药。 已穿孔或严重影响视力者可行角膜移植术。 棘阿米巴角膜炎 病因 棘阿米巴原虫感染。 感染途径主要是配戴角膜接触镜。 棘阿米巴角膜炎 临床表现 异物感、畏光、流泪、视力下降。 体症： 角膜上皮呈树枝样或地图样缺损，但树枝 末断有增大的感觉。 放射状角膜神经炎沿着角膜神经浸润，剧痛。 角膜环状、盘状基质浸润-溃疡。 棘阿米巴角膜炎 诊断： 病史 临床表现 角膜病灶和接触镜保存液培养 共焦显微镜检查棘阿米巴滋养体和包囊 棘阿米巴角膜炎 治疗： 药物：阳离子防腐剂：0.02%氯已定 芳香族双眯：0.1%羟已磺酸

10、丙氧苯 咪康唑滴眼液 手术：穿透性角膜移植术 暴露性角膜炎 病因 眼睑缺失，眼睑不能闭合（甲亢、颅脑术后）， 三叉神经麻痹 体征 角膜上皮糜烂-角膜溃疡 治疗 人工泪液滴眼，红霉素眼膏，上下眼睑缝合。 暴露性角膜炎暴露性角膜炎 蚕食性角膜溃疡 概念 一种自发性、慢性、边缘性、进行性、疼痛性角 膜溃疡 体征 周边部角膜基质浸润，溃疡-向中央潜行角 膜穿孔或新生血管长入。 治疗 激素，免疫抑制剂（FK506）。角膜移植术。 丝状角膜炎 概念 角膜表面出现由变性上皮和黏液混合的丝状物。 异物感，畏光反复发作。 体征 角膜表面上粘连一游离的丝状物 治疗 刮除丝状物，角膜营养剂（贝复舒），人工泪 液（泪

11、然、倍然、爱丽）。 角膜变性与营养不良 概念： 角膜变性 疾病引起角膜组织退变并使角膜功能减退。 角膜营养不良 因为异常基因的决定，角膜结构和功能出现进行 性损害。 带状角膜病变（角膜变性）带状角膜病变（角膜变性） 累及前弹力层的表浅累及前弹力层的表浅 角膜钙化变性角膜钙化变性 病因：慢性眼部疾病病因：慢性眼部疾病 高钙血症高钙血症 遗传性疾病遗传性疾病 慢性肾功能衰竭慢性肾功能衰竭 治疗：治疗： 板层角膜移植术板层角膜移植术 角膜上皮基底膜营养不良 临床表现 女性多见。畏光流泪疼痛，视力下降，反复发作。 体征 角膜上皮和基底膜可见灰白色片状、细小线状 混浊 治疗 板层角膜移植 角膜上皮基底膜

12、营养不良 颗粒状角膜营养不良 概念 角膜基质营养不良，染色体显形遗传。可 出现视力下降，畏光流泪。 体征 角膜中央前弹力层下可见灰白色混浊，病 灶之间角膜透明。 Fuch角膜内皮营养不良 临床表现 女性多见。早期无症状，后期出现疼痛畏光流泪。 体征 角膜内皮及后弹力层出现滴状疣-角膜水肿 治疗 穿透性角膜移植术或角膜内皮移植术 角膜水肿角膜水肿 K-F环 肝豆状核病变 体内铜的代谢发生障碍-铜沉积在肝脏、 大脑的豆状核、肾脏、角膜。 出现精神症状和肝硬化 K-F环：铜沉积角膜缘的角膜实质层内。 角膜先天异常 圆锥角膜 局限性角膜锥样突起 突起区角膜变薄 圆锥角膜 临床表现： 视力下降、出现不规

13、则散光。 角膜中央或旁中央圆锥形突起，基质变薄。 Fleischer环在圆锥底部的褐色环。 Munson症眼睛向下看时锥体突出 Vogt条纹-角膜基质出现垂直状皱褶。 圆锥角膜 早期诊断：角膜地形图早期诊断：角膜地形图 标准：标准：1 1、角膜中央屈折力、角膜中央屈折力47D47D 2 2、角膜中心上下各、角膜中心上下各3mm3mm处屈折处屈折3D(3D(10D)10D) 3 3、最大一环比最小一环、最大一环比最小一环 8D8D 4 4、双侧眼角膜中央屈折力、双侧眼角膜中央屈折力 2.5D2.5D 治疗： 轻者:配戴硬性角膜接触镜（RGP） 重者:角膜移植术。 角结膜皮样瘤 是先天异常，属迷芽

14、瘤。 临床表现： 出生即有，可增大。 肿物大多呈半圆型，光滑， 上有毛发。 大多数位于角膜结膜交接处。 治疗： 肿物切除+板层角膜移植术。 角膜上皮内上皮癌 （角膜原位癌） 临床表现 多见于老年人，好发于 角膜缘 肿瘤半透明，粉红或白色， 表面多量血管长入，边界清。 治疗 肿瘤切除加板层角膜移植术 角膜鳞状细胞癌 由角膜上皮内上皮癌迁延而来 临床表现 睑裂区肿块边界不清，血管丰富。 治疗 肿瘤切除加板层角膜移植术，或眼球摘除术， 或眼眶内容物剜出术。 角膜接触镜相关的并发症角膜接触镜相关的并发症 中毒性毒性结膜炎（防腐剂） 过敏反应（巨乳头结膜炎） 角膜上皮损害（机械性摩擦、缺氧、干眼） 角膜

15、基质浸润（缺氧、毒性） 角膜内皮细胞变化 新生血管（缺氧） 感染性角膜炎 角膜移植术 穿透性角膜移植术 更换全层角膜 适应症 角膜内皮失代偿 角膜瘢痕 内皮型及基质型角膜营养不良、 圆锥角膜 各种类型的角膜穿孔 角膜移植术 板层角膜移植术 更换部分层次角膜（上皮、前弹力、基质层） 适应症 角膜浅层溃疡、角膜斑翳、蚕食性角膜溃疡 干眼症 概念 各种原因引起泪膜不稳定、泪液渗透 压增加 并伴有眼部不适和视力下降的一类疾病。 干眼症 泪液生成不足型（水样液缺乏性干眼征）： Sjgren综合征-免疫性疾病。 蒸发过强型： 睑板腺功能障碍（脂质层减少）、屏幕终端综合症。 粘蛋白异常型： 角膜接触镜 泪液

16、动力学异常 结膜松弛 临床表现 异物感、烧灼感、畏光、干涩。 口干、关节炎。 丝状角膜炎 检查方法 泪河宽度 =0.3mm泪液量不够 泪液分泌实验（Schirmer-)：5-10mm/5min 泪膜破裂时间（BUT）：=312mOsm/L为阳性 泪膜乳铁蛋白含量测定：1.04mg/ml 治疗 蒸发过强型干眼症 睑板腺功能障碍： 清洁眼睑，眼睑按摩。 口服强力霉素。 局部药物：0.5%四环素可的松眼膏 人工泪液。 治疗 水样液缺乏性干眼症 人工泪液：泪然、爱丽；倍然、潇莱威滴眼液。 保留泪液：泪小点栓塞；眼罩。 抗炎：糖皮质激素，0.05%-0.1%环胞霉素A 滴眼液。 治疗 粘蛋白异常型干眼 人工泪液，泪小点栓塞，抗炎。 泪液动力学异常型干眼 结膜松弛-结膜切除