外科学：胃十二指肠疾病

1、 目的要求目的要求 （一）掌握胃溃疡和十二指肠溃疡的手术适应证； 胃癌的诊断。 （二）熟悉胃溃疡和十二指肠溃疡的临床表现特 点；胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性大出血、 疤痕性幽门梗阻的临床表现、诊断和治疗原则； 胃癌的临床表现和治疗原则。 （三）了解胃溃疡和十二指肠溃疡的发病机理、 手术方式及其选择、术后并发症；胃癌的病因、 病理。 （三） 胃的韧带 （四） 胃的血管 （五） 胃的淋巴引流 （六） 胃的神经 粘膜层 ： （三）胃的韧带 （四）胃的血管（四）胃的血管 三、十二指肠的解剖和生理三、十二指肠的解剖和生理 (HP) HP 包括 二 、十二指肠溃疡的外科治疗 （3） 三、胃溃疡的外科治疗

2、临床表现临床表现 。 (perforation) inspection 病人呈痛苦貌，平卧或卷曲侧卧， 不敢翻动，不敢深呼吸，腹式呼 吸消失或减弱 palpation 全腹肌紧张，甚至呈板状腹 （boardlike rigidity）,全腹压 痛，反跳痛明显。 percussion 肝浊音界缩小或消失（占75%）， 腹部移动性浊音阳性 肠鸣音减弱或消失。 X线立位透视或摄片 80%的病人可见膈下新月状 游离气体(free air) 其它 体温可升高，WBC N,右下腹 穿刺可获脓性液。 病史 发作经过 体检 X线检查 腹穿 急性胰腺炎(acute pancreatitis) 多为左上 腹疼痛

3、无膈下游离气体 血淀粉酶500索 氏单位、 2 急性胆囊炎(acute cholecystitis) 右上腹剧 痛向右肩放射，阳性体征主要集中在右上腹， 有时可触及重大的胆囊，murphys征阳性， BUS检查 3 急性阑尾炎（acute appendicitis） 优点 操作简便易行，手术时间短，危险小 缺点 有2/3病人以后因溃疡未愈而需施行第 二次手术 优点 一次手术同时解决了溃疡和穿孔两个 问题 缺点 操作较复杂，危险性大 包括胃大部切除术、迷走神经切断术（加胃窦 切除或穿孔修补） 根据 基底部的血管破裂大出血， 大多是中等动脉出血， 。 血管侧壁破裂比血管断裂不易止血 胃十二指肠动脉

4、破裂大出血，导致 肝血流不足，诱发低氧血症，加 重出血性休克，可为致命性的。 诊断与鉴别诊断 无溃疡病史者需与应激性溃疡、胃癌 出血、食道胃底曲张静脉破裂和胆道 出血等鉴别。 不仅可作鉴别诊断， 还可采用电凝、激光、注射药物等局 部止血措施。出血24小时内胃镜检查 阳性率7080%。 严重大出血，短期休克，较大血管出血难 以自止； 经68小时输血600900ml后脉搏、血压 等没有好转，或24小时内需输1000ml以上 才能维持血压和血细胞比容者 不久前曾发生过类似的大出血； 正在进行胃十二指肠溃疡药物治疗的病人 发生大出血； 年龄大于60岁； 合并穿孔或幽门梗阻或癌变 包括溃疡在内的胃大部切

5、除术（首选）。 十二指肠后壁穿透性溃疡(penetrating ulcer)不能切除需要旷置时，必须直 接缝扎溃疡基底血管或结扎胃十二指 肠动脉和胰十二指肠上动脉； 迷走神经干切断加胃窦切除或加幽门成 形（先行溃疡的确切止血）； 危重而一般情况很差患者：可采用单纯 贯穿缝扎溃疡止血。 瘢痕性幽门形成缓慢，但进行性 加重，由不全性-完全性 早期：胃壁肌肥厚，蠕动增强， 胃轻度扩张 后期：胃高度扩大，蠕动减弱， 胃内容物潴留 呕吐、水电解质 丢失、营养障碍、碱中毒、低钾 1 1 根据长期溃疡病史和呕吐特征, 2 结合X线钡餐检查：胃高度扩大，张 力低，钡餐入胃后即下沉，6h后仍有25%钡 剂残留，

6、提示有胃潴留，24h后仍有钡剂存 留者，提示存在瘢痕性幽门梗阻。 3 胃镜检查：胃潴留，幽门狭窄。 ：空腹抽出胃液300 ml或钡 餐检查24小时后胃内有钡 剂存留均应手术 解除梗阻，使食物和胃液 进入小肠 45天，包括禁食，胃肠减 压生理盐水洗胃,纠正贫血， 改善营养，维持水、电解 质平衡 手术以为主 Billroth 式胃切除 Billroth 式胃切除 胃空肠Roux-en-Y吻合 (2) (2) (3) 消除了头相胃酸分泌 消除了迷走神经 引起的胃泌素分泌 迷走神经干切断术（truncal vagotomy,TV） 选择性迷走神经切断术(selective vagotomy, SV)

7、3 高选择性迷走神经切断术(highly selective vagotomy, HSV) GU DU 术后24小时内，少量出血，一般 500/h时应手术止血，或在DSA下作 选择性动脉造影并注入血管收缩剂或栓塞 剂止血 多发生在术后57天。 原因 吻合口张力过大 血供不良 操作不当 组织愈合能力差 早期发生的形成弥漫性腹膜炎，后期 发生则形成局部脓肿或外瘘 宜手术治疗 原因 含胆汁的十二指肠液返流进入胃； 输出段空肠麻痹；变态反应等 表现 上腹饱胀，钝痛，继而呕吐(食物 胃液和胆汁)多发生在术后开始 进食或进食数天内 ，x线等辅助 检查均未提示有机械性梗阻。 治疗 禁食、胃肠减压、洗胃、维持

8、水 盐平衡、营养支持，使用促进胃 动力的药物如灭吐灵、吗丁林、 西沙比利、红霉素 1) 1) A. . 急性完全性输入段梗阻 多发生在 B-结肠前近端对胃小弯的术式。典型 症状： 突发上腹剧痛，频繁呕吐少量不 含胆汁液体，上腹有压痛，甚至可触及 包块。处理： 手术。 B. 慢性不全性输入段梗阻 多由于输 入段过长或过短所致。典型症状：进食 后1/2小时左右，上腹突然胀痛或绞痛， 随即喷射状呕吐大量不含食物的胆汁- “输入段综合征”。处理：严重或保守 治疗无效则手术。 原因 高渗食物和液体快速进入肠道，刺激 嗜铬细胞分泌5-HT、缓激肽、血管活性肽以及 VIP等，造成有效循环血量不足和肠蠕动增强

9、。 表现 A.心血管方面症状 B.胃肠症状 处理 少量多餐，低糖饮食，较干的饮 食，进食后立即平卧片刻等饮食 治疗为主。 （低血糖综合征） 吻合口溃疡 (stomal ulcer ) 吞咽困难 胃小弯缺血坏死 腹泻 1/3病人 可能与胆 酸代谢改变有关 考来希胺可改善症状。 第三节第三节 胃肿瘤胃肿瘤 流行病学特征流行病学特征 GCGC是我国是我国最常见最常见的恶性肿瘤的恶性肿瘤 据据19961996年资料，年资料，GCGC的死亡率为的死亡率为25.21/1025.21/10 万万人口，占同期各种恶性肿瘤死亡总人人口，占同期各种恶性肿瘤死亡总人 数的数的23.26%23.26% 全国全国50%

10、50%的病例集中分布在江苏、山东、的病例集中分布在江苏、山东、 河南、浙江、四川、河北、安徽七个省河南、浙江、四川、河北、安徽七个省 区区 （一） 环境 饮食因素 地域差别 饮食 烟熏、盐腌食品在胃内转化为亚硝酸 盐;真菌污染食品等 吸烟 病病病病病病 因因因因因因 1 溃疡 息肉 D2cm 萎缩性胃炎 残胃 胃黏膜上皮异型增生 轻、中、重度 重度异型增生者7580%可能发展成为胃癌 (Pre-Malignant Lesion)(Pre-Malignant Lesion) 1、 早期胃癌 早期胃癌分为三型 型： 隆起型 癌灶突出5mm 型： 浅表型 癌灶微隆与凹陷5mm 此外还有混合型 2.

11、2. 进展期胃癌进展期胃癌 腺癌 （三）肿瘤部位 （四）浸润与转移（四）浸润与转移 The ways of infiltration or metastasis 3 3站站1616组组 胃癌部位与淋巴结分站关系胃癌部位与淋巴结分站关系 胃部胃部 位位 N1N2N3 全全 胃胃 远侧远侧 部部 近侧近侧 部部 1987年TNM分期 N0：无淋巴结转移。N1：大于3CM。N2： 35CM。N3：5CM以上 1997年TNM分期 N0：无淋巴结转移。N1：16个。N2：615 个。N3：15个以上 2010年TNM分期 N0：无淋巴结转移。N1：12个。N2：36个。 N3：7个以上 M0 无远处转

12、移 M1 有远处转移 胃癌临床病理分期 T1.2.3.4a.4b N0.1.2.3 1A.1B.2A.2B.3A.3B.3C.4期 无 （一）X线钡餐检查 （二）纤维胃镜检查纤维胃镜检查 诊断早期胃癌的有效方法 与细胞学和病理检查结合 可大大提高诊断阳性率 刚果红及美兰活体染色技 术有助于提高微小胃癌和 小胃癌的诊断率 （三）超声检查和其他影像学检查（三）超声检查和其他影像学检查 腹部B-US: 胃壁增厚、5层胃壁结构、 癌肿浸润深度和广度 、超声胃镜 观察内镜图像并同时观察 胃黏膜以下各层次和胃周围邻近脏器 的超声图像 直视下穿刺 淋巴结有 无转移，术前临床分期（CTNM） 其他：如CT,

13、MRI等，对胃癌的诊断也 有一定帮 助 治疗原则治疗原则 手术是目前唯一有可能治愈胃癌的方法。应 按照胃癌的严格分期及个体化原则制订治疗方 案，争取及早手术治疗 2 对中晚期胃癌因有较高的复发及转移率， 必须积极地辅以术前术后的化疗、放疗及免疫 治疗等综合治疗以提高疗效 3 不能根治性切除者，应视具体情况争取作原 发病灶地姑息性切除，以利综合治疗 4 对无法切除地晚期胃癌，应积极采用综合治 疗。以改善症状，延长生命 （一）胃癌的手术治疗（一）胃癌的手术治疗 (dissection)(dissection) D0未完全清除N1 D1完全清除N1 D2完全清除N2 D3完全清除N3 curability A 级 B 级 C 级 姑息性手术 （1） 4 4、胃癌根治性手术的原则、胃癌根治性手术的原则 (1)