基础胰岛素治疗的方案优化技巧课件

1、基础胰岛素治疗的方案优化技巧1 基础胰岛素治疗的方案优化技巧 基础胰岛素治疗的方案优化技巧2 UKPDS(2型糖尿病)DCCT (1型糖尿病) 发生1次或1次以上严重低血糖 的患者比例（%） 5 4 3 2 1 0 03691215 随机化后时间（年） 强化组 常规组 研究期间HbA1C 水平(%) 100 80 60 40 20 0 56789 10 11 12 13 14 低血糖发作次数/100 病人年 强化组 常规组 DCCT和UKPDS: 低血糖是强化治疗达标的主要障碍 1. DCCT Research Group. Diabetes 1997; 46:271-286. 2. UKPD

2、S Group (33). Lancet 1998; 352:837-853. 基础胰岛素治疗的方案优化技巧3 有高达19.2%的患者为了避免低血糖 放弃达标3 2 低血糖是胰岛素治疗的2型糖尿病患者血糖管理的首要限制因素1 胰岛素治疗的障碍之一 低血糖 1. Standards of Medical Care in Diabetes 2014. 2. International Journal of Obesity (2002) 26, Suppl 3, S18 S24. 3. Wild D, von Maltzahn R, Brohan E, et al. Patient Educ Cou

3、ns. 2007; 68(1):10-5. 对低血糖的恐惧 对低血糖的担忧 基础胰岛素治疗的方案优化技巧4 基础胰岛素，一天一次，简单易行， 患者依从性好，对空腹血糖控制较好， 低血糖风险低，且日使用剂量相对较 少 事 件 数 / 患 者 / 年 平 均 降 幅 预混胰岛素餐时胰岛素基础胰岛素 低 血 糖 患 者 比 例 （ %） 餐时胰岛素 预混胰岛素 基础胰岛素 4-T研究3年结果提示： Holman, et al. NEJM 2009;361:1736-47. 基础胰岛素治疗的方案优化技巧5 长效胰岛素类似物优于 中效胰岛素（NPH）。 因为长效胰岛素24小时 内作用平稳，对不同的 个体

4、和同一个体均具有 更好的再现性和稳定型， 可显著降低低血糖发生 风险 2013AACE指南推荐使用长效胰岛素类似物 Garber AJ,et al. Endocr Pract. 2013;19(2):327-36. 基础胰岛素治疗的方案优化技巧6 长效胰岛素类似物vs. NPH ，低血糖更少 Riddle et al. Diabetes Care 2003; 26: 30803086. Philis-Tsimikas et al. Clin Ther 2006; 28 (10). * * * * 一项为期24周的多中心、随机、开放、平行试验，纳入 756名口服降糖药疗效不佳的T2DM，患者随机

5、接受甘精 胰岛素(n=367)或NPH(n=389)，起始剂量均为10IU/天， 睡前服用，旨在评价甘精胰岛素和NPH使患者血糖控制达 标的的能力和相关低血糖风险。 一项为期20周的多中心、随机、开放、3臂平行试验，纳入 504例未使用过胰岛素的T2DM患者，患者随机接受地特胰 岛素晚上注射（n=170），地特胰岛素早餐前注射（n=168） 和NPH晚上注射（n=166）,旨在对比地特胰岛素和NPH对 口服降糖药物疗效不佳的T2DM患者的疗效和耐受性，以及 地特胰岛素不同给药时间的变化. *P0.05 基础胰岛素治疗的方案优化技巧7 低血糖事件(事件/患者-年)低血糖事件较对照组减少 3.1

6、4.1 4.0 5.2 3.7 54%42% NS 78% NS INITIATE1 (个体组 vs. 群体 组) LANMET2 (vs. NPH) TTT3 (vs. NPH) APOLLO4 (vs. 赖脯) GOAL AIC5 (常规组 vs. 积极 组) 空腹血糖控制目标 (mmol/L) 4.0-5.64.0-5.65.65.63.9-5.6 甘精胰岛素起始剂量 (IU/d) 1010-20101010 甘精胰岛素终点剂量 (IU/d) 626847.242.350 A1C降幅(%)2%2%1.6%1.7%1.5% 大量研究证实，甘精胰岛素可在不增加低血糖风险 的前提下进行积极的剂

7、量调整，使更多患者达 标 1.Yki-Jarvinen et al. Diabetes Care 2007;30:1364, 2. Yki-Jarvinen et al. Diabetologia 2006;49:44251 , 3.Riddle M , et al. Diabetes Care 2003; 26:3080, 4. Bretzel et al. Lancet 2008; 371:1073; 28:1282-8; 5. . Laurence Kennedy, et al. Diabetes Care. 2006; 29(1):1-8. 基础胰岛素治疗的方案优化技巧8 美国医疗保健

8、研究与质量局(AHRQ*)分析显示： 预混胰岛素类似物低血糖风险显著高于长效胰岛素类 似物1 Qayyum R,et al.J Manag Care Pharm. 2011;17(3 Suppl):S3-19. Raskin P,et al.Diabetes Care. 2005;28(2):260-5. Tamemoto H,et al.Diabetes Technol Ther. 2007;9(3):246-53. Kann PH,et al.Exp Clin Endocrinol Diabetes. 2006;114(9):527-32. P0.05 P=0.094 P=0.0124 基

9、于此3项研究的 汇总分析 轻度低血糖相对风险 预混70/30 vs. 甘精 预混更好甘精更好 12340 OR=2.8 95%CI:1.4,5.4 P=0.003 Raskin P,et al2.Tamemoto H,et al.3Kann PH,et al.4 研究中采用的剂量调整方案： 2-4-6-81-2-42-4U/d *AHRQ:The Agency for Healthcare Research and Quality 美国医疗保健研究与质量局。主要职责为支持全美医疗有关改善质量、安全、效率和有效性的研究 基础胰岛素治疗的方案优化技巧9 胰岛素使用，怎样保障更低的 低血糖风险？ 基

10、础胰岛素治疗的方案优化技巧10 优化血糖管理的技巧 血糖监测 合适的治疗目标 合适的起始剂量 剂量调整的技巧 注意特殊情况 基础胰岛素治疗的方案优化技巧11 优化血糖管理的技巧 血糖监测 合适的治疗目标 合适的起始剂量 剂量调整的技巧 注意特殊情况 基础胰岛素治疗的方案优化技巧12 使用胰岛素患者的自我血糖监测 胰岛素起始治疗前可进行至少2-4周的血糖监测 血糖监测应考虑患者的年龄、其他疾病、身体和心理因素等 血糖监测的模式取决于患者和其使用的胰岛素方案 患者应注意根据血糖控制情况，每日调整胰岛素剂量 在胰岛素起始治疗期间，有必要更加频繁的对血糖进行监测， 以便胰岛素剂量调整之需 NHS Gu

11、idelines For Insulin Adjustment In Primary Care 2010. 基础胰岛素治疗的方案优化技巧13 各类指南对自我血糖监测(SMBG)频率的建议 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21. SMBG的监测频率和时间要根据患者病情的实际需要来决定。 SMBG的监测可选择一天中 不同的时间点，包括餐前、餐后2h、睡前及夜间（ 一般为凌晨时） 。 治疗方案指南 未达标 (或治疗开始时) 已达标 胰岛素治疗 CDS(2010)5次/d2-4次/d ADA(2010) 多次注射或胰岛素泵

12、治疗：3次/d 1-2次注射:SMBG有利于血糖达标，为使餐后血糖 达标应进行餐后血糖监测 非胰岛素治疗 IDF(2009) 每周1-3d，5-7次/d(适 用于短期强化监测) 每周监测2-3次餐前和餐 后血糖 CDS(2010)每周3d，5-7次/d每周3d，2次/d ADA(2010) (包括医学营养治疗者)SMBG有助于血糖达标，为使 餐后血糖达标应进行餐后血糖监测 基础胰岛素治疗的方案优化技巧14 各时间点血糖的适用范围 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21. 时间 适用范围 餐前血糖 血糖水平很高，或有低

13、血糖风险时（老年人、血糖控制较好者） 餐后2h血糖 空腹血糖已获良好控制，但HbA1c仍不能达标者； 需要了解饮食和运动对血糖影响者 睡前血糖 注射胰岛素患者，特别是晚餐前注射胰岛素患者 夜间血糖 胰岛素治疗已接近达标，但空腹血糖仍高者； 或疑有夜间低血糖者 其他 出现低血糖症状时应及时监测血糖剧烈运动前后宜监测血糖 基础胰岛素治疗的方案优化技巧15 自我血糖监测方案 使用基础胰岛素的患者应监测空腹血糖，根据空腹血糖调整睡前胰岛 素的剂量1 使用预混胰岛素者应监测空腹和晚餐前血糖，根据空腹血糖调整晚餐 前胰岛素剂量，根据晚餐前血糖调整早餐前胰岛素剂量1 使用餐时胰岛素者应监测餐后血糖或餐前血糖

14、，并根据餐后血糖和下 一餐前血糖调整上一餐前的胰岛素剂量1 目前大多数指南均推荐，胰岛素治疗的患者需要每日至少次的 SMBG， 可根据不同的治疗制定个体化的监测2 中华医学会糖尿病学分会中国2型糖尿病防治指南 2010版 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21. 基础胰岛素治疗的方案优化技巧16 基础和预混胰岛素治疗的血糖监测方案举例 基础胰岛素治疗的血糖监测方案举例 血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前 未达标 每周3天 复诊前1天 已达标 每周3次 复诊前1天 中华医学会糖尿病学分会.中国血糖监测临床应

15、用指南（ 2011版）.中华糖尿病杂志 2011; 3(1): 13-21. 每日两次预混胰岛素注射患者的血糖监测方案举例 血糖监测空腹早餐后午餐前午餐后晚餐前晚餐后睡前 未达标 每周3天 复诊前1天 已达标 每周3次 复诊前1天 基础胰岛素治疗的方案优化技巧17 空腹和餐前血糖：4.0-5.5 mmol/l (72-99 mg/dl) 餐后2小时血糖: 5.0-7.0 mmol/l (90-126 mg/dl) 661212624186612126241866121262418 预混 基础 餐时 * 4T 研究：胰岛素治疗和监测目标 4-T Study Group.N Engl J Med.

16、 2007 ;357(17):1716-30. 无论胰岛素治疗方案如何，胰岛素起始剂量均参考空腹血糖制定： 男性起始剂量(U/d)=FPG(mmol/L)-52体重(kg)14.3身高(m)-身高(m) 女性起始剂量(U/d)=FPG(mmol/L)-52体重(kg)13.2身高(m)-身高(m) * 如果需要第二次注射 基础胰岛素治疗的方案优化技巧18 4T 研究：胰岛素治疗监测方案 Holman RR, et al. N Engl J Med. 2009 Oct 29;361(18):1736-47. 基础策略 预混策略 监测“早餐前”和“晚餐前” 餐时策略 餐前、餐后2小时、睡前 无论胰

17、岛素治疗方案如何，胰岛素起始剂量均参考空腹血糖制定： 男性起始剂量(U/d)=FPG(mmol/L)-52体重(kg)14.3身高(m)-身高(m) 女性起始剂量(U/d)=FPG(mmol/L)-52体重(kg)13.2身高(m)-身高(m) 基础胰岛素治疗的方案优化技巧19 基础胰岛素方案的血糖监测 基础血糖达标阶段 第一优先 空腹血糖 睡前血糖 夜间血糖（ *临床若有必要） 第二优先 午餐前血糖 晚餐前血糖 餐后血糖达标阶段 第一优先 早餐后血糖 第二优先 午餐后血糖 晚餐后血糖 基础胰岛素治疗的方案优化技巧20 优化血糖管理的技巧 血糖监测 合适的治疗目标 合适的起始剂量 剂量调整的技

18、巧 注意特殊情况 基础胰岛素治疗的方案优化技巧21 血糖目标的“678”原则 FPG 6mmol/l PPG 8mmol/l HbA1c 7% 基础胰岛素方案 在低血糖风险更小的前提下， 达到更低的基础血糖（空腹 血糖）水平 基础胰岛素治疗的方案优化技巧22 优化血糖管理的技巧 血糖监测 合适的治疗目标 合适的起始剂量 剂量调整的技巧 注意特殊情况 基础胰岛素治疗的方案优化技巧23 基础胰岛素的起始剂量 固定剂量起始，如10 IU 起始 （INSIGHT研究、正在进行中 的GRADE研究） 基于体重的起始剂量（公斤体重乘一定系数，如公斤体重乘 0.2） 基于血糖水平的起始剂量（如空腹血糖的mm

19、ol/L的监测值） 综合考虑血糖、体重、性别的起始剂量（如4T研究） 指南推荐：公斤体重 X 0.2的起始剂量 基础胰岛素治疗的方案优化技巧24 4T 研究：第一年胰岛素起始方案 4-T Study Group.N Engl J Med. 2007 ;357(17):1716-30. 男性 (FPGmmol/升 5) 2 (体重 kg (14.3 身高m) m) 举例 体重80公斤，身高1.74米，空 腹血糖值10 mmol/L 起始胰岛素剂量=14.83 U 女性 (FPGmmol/升 5) 2 (体重 kg (13.2 身高 m) m) 举例 体重70公斤，身高1.65米， 空腹血糖值10

20、 mmol/L 起始胰岛素剂量=15.64 U 基础胰岛素治疗的方案优化技巧25 优化血糖管理的技巧 血糖监测 合适的治疗目标 合适的起始剂量 剂量调整的技巧 注意特殊情况 基础胰岛素治疗的方案优化技巧26 比较使用甘精胰岛素剂量调整的优化方案 Dailey G, Aurand L, Stewart J, Ameer B, Zhou R.J Diabetes. 2013 Aug 12. doi: 10.1111/1753-0407.12080 一项汇总分析，纳入多项前瞻性、随机、对照研究，比较三种剂量调整方案的血糖控制、胰岛素剂量及低血糖事件。 全部采用具体到每一患者情况的数据进行分析 基础胰

21、岛素治疗的方案优化技巧27 比较不同的剂量调整方案 方案1（小步快走，如111方案：每1天增加1IU，目标FPG 5.6mmol/L） 如果FPG大于目标值，则每1天增加甘精胰岛素1 IU 方案2（稳步推进，如123方案：每3天调整2IU，目标FPG 5.6mmol/L） 如果FPG大于目标值，则每3天增加甘精胰岛素2 IU 方案3（因时而变，如2-4-6-8,5.6mmol/L） 如果FPG不达标，则根据2天的FPG平均值，每周增加甘精胰岛素28 IU Dailey G, Aurand L, Stewart J, Ameer B, Zhou R.J Diabetes. 2013 Aug 12

22、. doi: 10.1111/1753-0407.12080 基础胰岛素治疗的方案优化技巧28 不同剂量调整方案的低血糖风险比较 Dailey G, Aurand L, Stewart J, Ameer B, Zhou R.J Diabetes. 2013 Aug 12. doi: 10.1111/1753-0407.12080 低血糖风险 “稳步推进” 低血糖风险最小 “因时而变” 低血糖风险最高 P=0.0009 P=0.0018 P0.001 P=0.0008 P=0.0377 基础胰岛素治疗的方案优化技巧29 不同剂量调整方案的达标率比较 Dailey G, Aurand L, Ste

23、wart J, Ameer B, Zhou R.J Diabetes. 2013 Aug 12. doi: 10.1111/1753-0407.12080 HbA1c 7% 且 无血糖 56 mg/dl的低血糖事件 “稳步推进” 达标率最高 P=0.0223 基础胰岛素治疗的方案优化技巧30 AACE 2013 指南： 2种胰岛素剂量调整方案 固定调整方案根据FPG调整方案 基础胰岛素起 始治疗 TDD增加2U FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 6.1-7.7mmol/L：增加1U 如发生低血糖，TDD： BG3.9mmol/L：减少10%2

24、0% BG2.2mmol/L：减少20%40% 强化治疗 （餐时控制） TDD增加2U FBG10mmol/L：增加4U FBG 7.8-10mmol/L：增加2U FBG 5.6-7.7mmol/L：增加1U 如发生低血糖 晨间，减少基础胰岛素用量 夜间，减少基础和/或晚餐前或临睡餐前的短效/速效胰岛素用量 两餐间，减少上一餐的餐前短效/速效胰岛素用量 Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013;19(2):327-36. 调整频率：每2-3天调整一次胰岛素剂量以达到血糖控制目标 基础胰岛素治疗的方案优化技巧31 AACE 2013年指南 Garber AJ, et al. Endocr Pract. 2013;19(2):327-36. 目标兼顾疗效及安全性 空腹及餐前血糖 6.1mmol/l 且无低血糖 基础胰岛素剂量调整推荐 固定方