医疗质控方案(第三版)

1、岳阳市三医院医疗质控方案一、质控结构和程序（一）质控机构：医疗质控由三级质控组成：自控、科控和院控。（二）质控程序：自控：所有病历的诊断、治疗均应执行严格的自控，各类病历资料记录及操作程序均应按卫生部2010年版病历书写基本规范及院内制订的各项规定执行。科控：1、 各科室建立相应的质量控制小组，组长由科主任或科副主任担任。成员包括护士长、质控医生和质控护士。负责对科内的医疗质量实施实时监控。2、 操作方法：（1） 临床科室在实时监控的基础上，每份出院病历均应由质控医生、质控护士进行审阅，c、d型和死亡病历均应由质控组长即科主任和护士长审查。并应进行登记，送医务科临床办备案。（注意每份病历首页背

2、面质控分级及签名务必填写清楚）。（2） 各科室（临床、医技）均应对本科室的病历质量进行月控分析、讲评。并将质量分析的结果整理成资料，科内登记和送医务科临床办督查。 院控：1、 环节质控：医务科临床办组织多名院和科质控员到各科室进行环节质控（质控实施细则见后），并详细记录病历存在的各种医疗质量记录问题并对照标准进行处罚。2、 终末质控：（1） 医务科临床办和院终末质控员抽查各临床科室及急诊科的归档病历（原则上为c、d型病历）进行审评。发现问题，记录病历缺陷并按质控标准评定病历等级，及时反馈总结评价。（2） 临床办不定期抽查的处方、各种申请单，按书写标准进行登记、讲评。（3） 督查各科室各种记录，

3、特别是医生交接班记录本、危重疑难病历讨论登记本、死亡记录原始登记、各种大会诊原始登记、各辅诊科室的相关登记本。（4） 临床办将上述各项材料每月进行汇总上报质控科。二、质控人员工作职责（一）院级质控管理小组工作职责1、根据岳阳市三医院全面质量控制与持续改进实施方案要求,对医疗质控工作进行定期、不定期的监督检查；2、每月对医疗工作进行监督检查、将所检查各项质控指标做好登记，定期分析评价，形成汇报材料上交质控科；3、参与全院性的质控检查工作；4、根据工作需要提出全院医疗质量控制方案管理制度修改意见；5、向医院全面质量控制管理委员会汇报医疗质控工作运行情况及质控工作改进建议。（二）科级质控管理小组工作

4、职责1、制定和修改本科室质量控制方案和考评制度，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控；2、及时请示汇报科室质控方面的重大问题；3、参与医院组织系统性的质控工作的督查、互查；4、接受质控工作反馈信息，提出整改意见，督促落实；5、对科室质控工作进行评价分析，形成汇报材料每月按时上报到医疗质控管理小组；6、建立质控差错登记制度，对自查存在的各种缺陷进行登记。7、加强对科室人员特别是新进人员全面质量管理教育，提高质控意识。8、向院级质控管理小组汇报科室质控工作运行情况及质控工作改进建议。（三）医务人员质控（自控）职责1、严格按照岳阳市三医院全面质量控制与持续改进实施方案和各项医疗法律、法规要求，认真

5、履行岗位职责做好本职质控工作。2、在科室质控管理小组的指导下，积极开展自查自纠，及时发现问题，正确处理，完成各项质控工作目标。3、提高全面质控意识，整个工作过程实行全面质量管理和全程质量监控。4、接受质控工作反馈信息，及时改正存在的质控缺陷。三、质量控制标准（一）病历质量1、入院记录、首次病志的主诉，现病史中的病史发作时间应一致。2、凡是曾经住过本院的病人入院，应写再入院记录，且住院号要统一。3、接收记录要另立专页，转科记录可在病程记录内接着写，不立专页。4、经治医师书写的入院记录，必须有主治医师签名并修改。5、上级医师审查、修改补充病历，一律用红墨水，涂改超过5处应重抄。6、24小时内完成入

6、院记录，当班医师完成首次病志，危重抢救、急诊手术的病志，必须本班完成。7、主管床位医师每月由本人至少书写入院记录8份，三年内医师的病历全部由本人书写。8、有下列情况之一，即为不合格病历：主诉与现病史脱节，诊断与治疗脱节，病危缺一日病志，缺手术记录、出院记录、死亡记录、病历资料不真实者。9、入院时间、治疗、抢救、死亡时间记录，医护应一致。10、鉴别诊断（c、d型病历）在首次病志中书写，应列出详细的诊断依据。11、病历分型在病历中有两处记录：（1）在首次病志中，(2)在质控单分型栏内.12、病历分型不得随意更改，降低标准。病历分型、质控单由经治医师书写，如入院时未能正确判断，按省厅病历书写要求可经

7、主治医师或以上职称的人员按病历分型标准修改入院时不恰当的分型，并签名确认。13、新入院病历常规医嘱（护理常规和级别、三大常规、血糖、胸透、肝功能、50岁以上有心电图），a、b型本班内完成，c型1小时内开出医嘱。d型应立即开出医嘱,紧急情况下的口头医嘱必须补写书面医嘱,住院不足一天者病历,应在病志上记录无法完成原因.14、危重病历及时下病危，书写通知单，适时停病危，向家属说明病情和预后,病危通知书一式两份,一份送交家属,另一份归病历中保存.15、病重疑难病人，诊断治疗难度较大，先由科内会诊决定，特别病历应报告临床办组织全院相关科室专家及时会诊。16、首次病志由经治医师书写，无处方权的进修医师及实

8、习医师书写的首次病志无效。17、a型病例三天一次病志，b、下病重的、c型病例二天一次病志，d型病例随时记录，每天最少一次病志，停病危后按a、b型病例病志要求，病情稳定的慢性病患者，至少三天一次病志。18、入院病例或术后病例三天内每日一次病志，实习医生不得连续书写三次病志。19、上级医师查房记录不能空洞无实质内容：记录科主任、副主任医师、科秘书、或责任医师查房意见，需记录对诊断、治疗、抢救方面的指导性意见，特殊治疗的反应，重要医嘱的更改及理由应在病志中说明。化验及特殊检查结果应进行分析，阳性检查结果应定期追踪复查并记录。20、所有新入院a、b病例三天内由科质控医师负责会同经治医师进行新病人讨论，

9、c、d型危重病人的入院讨论应邀请本病室其他医师及科主任参加,并有病志明确记录上级医师对病人诊疗意见(包括手术安排).21、疑难病例：入院未确诊的病人要报告科主任，主任必须查房、指导。三日不能确诊的c型病例要有科内讨论并有完整的科室讨论记录，七日内不能确诊的病例应及时申请院内大会诊。22、危重抢救病例，经治医师应立即报告到本科室最高级医师，有准确的记录，科主任、副主任医师、主治医师应该到现场参加抢救。23、c、d型病例，科质控医师、副主任医师应于12小时内检查，并在12小时内记录病志一次，危重抢救病例科主任随叫随到并记录抢救治疗经过及指导性意见。24、危重病例进行必要的会诊，急会诊着应在30分钟

10、内进行。25、危重病例抢救必须的特殊检查，经上级医师同意，由经治医师陪同检查的全过程，不能因强调特检而影响抢救和预后。26、三级查房要求:一级查房(经治)每天至少查二次,晨间查房上午8-10时,午间查房下午3-4时,必要时晚间查房晚8-9时,二级查房(主治),每天普查一组经治医师的病人,轮流查所辖各组。三级查房（正、副主任）每周一次，每次查一、二个病人，病例由主治医师提出，实习医师或经治医师报告病例提出问题，主治医师、副主任医师、科主任讲解指导并由经治医师记录。27、二、三级查房前下级医师必须做好充分准备，提供上级医师需要的有关资料。28、及时完善各种谈话记录，必要时（病人家属）签字。（1）入

11、院谈话(包括初步诊断,进一步检查,诊疗计划,可能出现的并发症及预后等)。（2）术前谈话(包括术前诊断、手术名称，术中、术后可能出现的并发症等)。（3）特殊诊疗谈话（如胸穿、腰穿、骨穿、腹穿、ct、mri、彩超等检查及输血、血制品、贵重药品使用等）。（4）危重病人病情出现变化时应及时谈话。（5）出院谈话务必详细、精确（包括出院诊断、出院医嘱、出院后注意事项、随访事项等）。29、病例阶段小结，a、b、c、d型每月一次。30、住院医师、进修医师、实习医师在轮换班时,一般病人住院七天以上要有交接班记录,危重病人及重大手术后病人任何时候,任何医师轮换班时均应书写交接班记录。31、死亡病例按“死亡病例”管

12、理规定执行。32、输血需病人或家属签输血同意书，并详细记录输血病志。33、出院记录应详细写明入院后诊治经过，包括一些检查结果及具体用药情况、预后等，出院医嘱需注明治疗方案、药名及使用方法。34、已出院病人的病理回报结果，由经管医师将结果送至病案统计室并粘贴于病历之中。35、门诊处方应注明病人地址。36、规定做皮试的药品，门诊处方上需注明皮试观察时间及观察者姓名。37、门诊死亡病人的病历急诊科应保留。38、急诊留观病人必须有较完整的留观病历。39、认真执行省卫生厅医院各科手术分级及批准权限范围，特别强调一类手术，本院医师至少在台前指导，二类以上手术本院医师必须担任术者或第一助手切实保证手术安全和

13、质量。40、术前病历完备（急诊手术可先完成首次病志）三类以上手术有术前讨论记录，完成术前各项检查、术前准备。手术病人必须严格按要求进行核对，填写“手术安全核查表”并归于病历中。41、手术按时按级进行，术中有困难及时向上级医师报告，或请专科医师共同完成手术。42、需要手术的病人一定要填写手术同意书，请家属签字，不得在病志中签字。43、二类手术填写术前讨论记录单，三类以上手术必须有术前讨论原始记录，原始记录用病历纸书写。44、术后医嘱和病志立即完成，手术记录由主刀医师24小时内完成，或由主刀医师指派第一助手记录，主刀医师审查、修改并签名。45、术后三天内每天有病志，术后第一次病志应写明术后诊断三次

14、病志中至少有一次术者查房意见记录，术后病情不稳定应随时记录和处理。46、二类以上手术、全麻病人、急诊手术的c、d型病人，麻醉医师术前后应诊视病人并作记录。麻醉术前后随访采用专用记录单。47、引产病人填写计划生育手术记录单，发生并发症后应详细在病志中记载。48、手术切口应严格遵循标准分类。49、所有辅诊科室报告单，相关科室必须在当班发出报告，遭疑诊应科室讨论后于第二日发出正式报告，急诊先电话报告检查结果。50、辅诊科特检项目的报告应齐全。51、化验单、特检报告单粘贴应整齐，阴性报告用蓝色笔注明日期、项目及结果，阳性结果用红笔。52、病室病案质量评定表按要求检查签名，排列于病例最前。必须使用统一规

15、定的计量单位书写记录。53、院内感染控制，经治医师发现病例填写院内感染病例登记表，此表置于病例首页之后，并登记入病室院内感染病例登记表一式二份。一份交病统室，一份科内保存。54、院内感染漏报率回顾性调查，由质控科质检室不定期检查登记。55、病种质量管理，经治医师于病人出院时填写单病种质控评价登记表，主治医师审查修改，科主任签名，单病种质控评价登记表置于病历首页之后。56、病案统计室按单病种质量管理综合表、单病种质量分析表、单病种质量管理统计表统计并上月报表。57、各种辅诊、自检一定要填齐。（二）终末质量（主要由院控完成）病历质量要求（同上）分类程序1、首页填写完整（1）签名完整性：经治、主治（

16、总住院）、科主任（或主任医师）。（2）最后诊断完整性及转归（主要诊断、次要诊断、并发症）。（3）其他项目。2、病历排列整齐有序（1）住院病案首页（2）出院或死亡记录（3）死亡讨论记录单（4）入院记录或再入院记录、接收记录（5）诊疗计划单（6）首次病程记录（7）病程记录含转科记录、术后病志（按日期先后顺排）（8）手术记录按下列顺序排列；手术同意书输血同意书术前讨论记录麻醉记录手术记录(产科:产时、产后记录)（9）教授查房记录、大会诊、疑难病例讨论记录（10）会诊单（11）药物记录单（12）三大常规报告单（13）血液生化报告粘贴单（按先后顺序排列呈叠瓦式粘贴）（14）各种特殊检查及报告单（x线、b

17、超、ct、ekg、内镜等）（15）各种告知书、各类申请单、同意书等（16）责任制护理病历（17）护理病程记录（18）护理记录单(19)长期医嘱单(20)临时医嘱单(21)三测单(22)上次住院病历(23)死亡病人门诊病历3、辅助资料粘贴整齐、项目、日期、结果需标明。4、各种会诊资料齐全，排列有序(包括科内、科间、全员性大会诊、上级教授会诊)。5、死亡病历完整性:死亡讨论、门诊病历等。6、其他检查内容按环节质控检查操作（具体按湖南省卫生厅病历书写规范与管理规定及病例（案）医疗质量评分标准细化）。(三)门急诊质量 急诊病历要求1、必须使用急诊专用病历；2、急诊病历封面由急诊分诊护士协助就诊者填写并

18、鉴别分诊到有关诊室就诊；3、分诊与就诊时间记录要具体到x年x月x日x时x分；4、有条件者：凡急诊就诊者的病历封面内容、就诊时的主要临床表现（病史与体征）、分诊科别等内容由分诊台输入计算机或登记入册，长期保存；5、急诊病历封面内容应包括患者姓名、性别、年龄或出生年月、籍贯、民族、婚姻、职业、身份证号码、工作单位、详细地址、药物过敏史以及护送者的情况和联系电话等项目；6、急诊病历内容包括病历封面、三测单、病案单、处方单、护理记录单、化验单、透视等检查结果粘贴等；7、急诊病历记录分为初诊病历记录和复诊病历记录。初诊病历记录书写内容应当包括：封面、就诊时间、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征，必要的

19、阴性体征和辅助检查结果，诊断及治疗意见和医师签名等。复诊病历记录书写内容应当包括：就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果，诊断、治疗处理意见和医师签名等；8、急诊病历记录由接诊医师于患者急诊时完成；9、急诊病历去向：（1）患者就诊后就自行妥善管理，复诊时可重复使用，以便医师参考。（2）留院观察者，可以此做留观记录，如需住院者必须随身携带。（3）凡患者死亡者，病历一律留急诊科保存，不得擅自带出。注：抢救病历应由急诊科收留保管。 急诊留观病历要求1、急诊科就诊病历，需留院观察者，急诊者首诊病历可作为留观病历，不必另写留观病历。 2、普通门诊转来留观者（1）由转入科室写好门诊病历，

20、提出初步诊断意见及留观注意事项，并将患者护送到急诊科。（2）但到急诊科后必须重新挂急诊号并买急诊病历。（3）由急诊分诊台根据其临床表现，分配给相应科室接诊。 3、急诊值班医师接到普通门诊转来留观病例后，必须重新询问病史，全面检查，并提出初步诊断，写出留观处方。 4、留观病历，每天应有病情记录，如有病情变化时，必须随时记录。抢救危重患者应有抢救记录。 5、留观患者应有三级医师查房记录，若病情疑难复杂，应及时请相关科室会诊，并有会诊记录。 6、留观病历最后转归（如住院、回家、死亡）应有记录。 7、危重患者转住院，应有专人护送，并需当面床头交接班。 8、留观出院者带药一般不超过三天，急诊休息证明一般

21、不超过七天。 9、死亡病历一律留院保存，不得流失或外借。 门诊病历要求1、病历封面应将患者的姓名、性别、年龄、籍贯、职业、住址、药物过敏史等项填写清楚，年龄不能写成“成”。门诊病历应由接诊医师在患者就诊时完成。 2、初诊格式（1）x科、x年x月x日（急、危、重病患者应注明时、分）（2）主诉:患者本次就诊的主要症状（体征）及其持续时间。（3）现病史：要重点突出（包括本次患者的起病日期、主要症状、伴随症状、鉴别诊断内容、他院诊治情况及疗效）。（4）既往史、个人史、家族史等（要求简要记录与本次疾病有关的病史或其他有意义的病史）。（5）体格检查：包括一般情况和重要脏器的检查，重点记录阳性体征及有助于鉴

22、别诊断阴性体征。（6）或实验室及其他辅助检查会诊记录。（7）诊断：如暂不能明确，可在病名后加“？”。（8）处理意见：a、治疗方法记录应分行列出，药品应记录药名、剂量、用法，以及用药时间；需做过敏实验者应注明。b、进一步检查措施或注意事项。（9）诊治医师应签名于右下方，需上级医师审核签名者应在署名医师左侧画斜线相隔。3、复诊格式（1）x科、x年x月x日（2）病史：a、上次诊治后的情况 b、上次建议检查的结果（3）体格检查（主要记录阳性体征变化和新的阳性体征发现）。（4）实验室及其他特殊检查结果。（5）初步诊断：诊断如无改变者，不必再写诊断，诊断有改变者，应再写诊断。(6)处理与建议（四）处方质量

23、1、普通处方（1）手写普通处方的印刷用纸为白色。急诊处方的印刷用纸为淡黄色，右上角标注“急诊”。儿科处方印刷用纸为淡绿色，右上角标注“儿科”。麻醉药品和第一类精神药品处方印刷用纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。第二类精神药品处方印刷用纸为白色，右上角标注“精二”。（2）项目填写应齐全：姓名、性别、年龄（婴儿应写明月龄或日龄）、地址、科别、诊断、处方日期、医师签名、司药核对签名。（3）用蓝、黑墨水书写，使用中文、英文或拉丁文(不能混用)，处方不能涂改（需修改时应双签名），无处方权的医师开出的处方需上级医师签名。（4）药品名称应使用通用名，药品剂量与数量用阿拉伯数字书写。剂量应当使用法定剂量单位

24、：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（ug）、纳克（ng）为单位；容量以升（l）、毫升（ml）为单位；国际单位（iu）、单位（u）；中药饮片以克（g）为单位。重量在1克以上的应以“g”为单位表示；重量在1克以下，0.1克以上的可以用“g”为单位表示，也可以用“mg”为单位表示；重量在100毫克以下，1毫克以上的应以“mg”表示；重量在1毫克以下，0.1毫克以上可以用“mg”表示，也可以用“ug”表示；重量在0.1毫克以下，1微克以上的，应当以“ug”表示；重量在1微克以下，0.1微克以上的，可以用”ug“表示，也可以用”ng“表示；重量在0.1微克以下的均以”ng“表示。片剂、丸剂、胶囊剂、颗

25、粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液以支、瓶为单位；软膏及乳剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应当注明含量；中药饮片以剂为单位。（5）每张处方限于一名患者的用药。处方用法中不得使用“夫妻同时使用”等字句。（6）西药和中成药可以合开在一张处方上，但中药饮片应当单独开具处方。（7）开具西药、中成药处方，每一种药应当另起一行，同一行不应写两种或两种以上的药品，复方中的几种成分属于一种药，可以写在一行。每张处方不得超过5种药品。对输液组，每一种药品均视为一种独立的药品。（8）中药饮片处方的书写，应当按照“君、臣、佐、使“的顺序排列；调剂、煎煮的特殊要求注明在药品右上方，并加括号，如布包、先煎、后

26、下等；对饮片的产地、炮制有特殊要求的，应当在药品名称前写明。（9）开具处方后的空白处划一斜线以示处方完毕。（10）处方一般不得超过7日用量；急诊处方一般不得超过3日用量。2、麻醉药品处方（1）处方签项目填写（必须）病人姓名、性别、年龄。科别（内、外）、日期、住址（住院病人填写科室、床号）、诊断。取药人姓名、身份证号码。药品应全名、规格、剂量、用法（不得写必要时）。医师签名（下级医师不得代签上级医师签名）。麻醉处方需要有麻醉处方权的医师签名。空白处划一斜线。（2）门诊麻醉处方普通患者：片剂不得超过3日常用量 控制释制剂不得超过7日常用量 注射剂1次常用量癌症患者：注射剂不得超过3日常用量（杜冷丁

27、只得在医院内部使用）片剂不得超过7日常用量。控制释制剂不得超过15日（3）第二类精神药品每张处方不得超过7日常用量。对于慢性病或某些特殊情况的患者，处方用量适当延长时，医师应注明理由。电脑处方：书写规范同手写处方。（五）医技工作质量1、申请单的基本要求（1）申请单必须由经治医师按规定逐项认真填写，眉栏项目不得遗漏，必须填写患者姓名、性别、年龄（岁、月或天）、门诊科别或病室、病床病历号、临床诊断、申请医师姓名（或盖章）、年、月、日（急诊时需写时分）。如为急诊、危重患者申请医师应在申请单上注明“急”或“危”字样或盖章。危重患者检查需临床医师陪同。(2)辅助检查（ct、b超、放射等）申请单应简明扼要

28、书写病情摘要，包括重要体征及治疗史和过去相关检查结果等，以及临床初步诊断。（3）如为急诊、危重患者申请医师应在申请单上注明“急”或“危”字样或盖章。危重患者检查需临床医师陪同。（4）送检标本上所贴号码应与申请单上号码一致。2、报告单的基本要求（1）报告单应由检查科室按规定逐项认真填写：包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号和检查号。（2）报告单填写务必清楚，严禁涂改，特殊检查报告应做出相应初步诊断或提出相关意见。（3）检查项目应注明检查方法，定量检测结果需采用法定计量单位；定性检测结果用“阴性”、“阳性”、和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”、和“阳性（+）”表示，不得用“+”、“-”或“+-

29、”表示。（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人，各科室应登记完善危急值报告本，并定期检查执行情况。（5）检查者及审核者应签全名或盖印章；重要异常报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章，实习、进修医师必须在本院专业主管人员的指导下操作，其检查报告由带教者签名或盖印章。（6）报告单必须经认真审核，确认无误后方可发出，并双签名。3、各科室的特殊要求 放射科、申请单（1）按“基本要求”并加填原x线号码。（2）扼要填写主要主要症状、病史（包括治疗及手术史）、体征、相关检查结果及初步诊断。（3）申请检查部位、方法和目的。（4）需用碘剂的检查，应注明碘过敏试验结果

30、。、报告单（1）按“基本要求”填写报告单。（2）检查方法及序号。（3）重点描写所见异常的部位、范围、大小、数目、形态、密度、边缘及其对周围结构的影响。同时又要注意发现隐蔽细小的异常、解剖变异和病变的区别及重要的阴性结果。 ct检查1、申请单（1）按“基本要求”填写，包括ct号。（2）简明扼要填写主要症状、体征，术后复查患者应注明手术后时间、相关的x线、超声、化验检查等检查结果及初步诊断意见，需增强者应做碘过敏试验并注明碘过敏试验结果。（3）注明检查部位、方法、目的。2、报告单（1）按“基本要求”填写，包括ct号。（2）记录检查部位、扫描方式和方法、如某部位横断扫描、冠状扫描、平扫、增强扫描、所

31、用层厚、层距、螺旋扫描螺距与重建间隔，增强扫描需记录造影剂剂量及用法。（3）重点突出描述平扫所见，记录病变部位、范围、大小、数目、形态、边缘、密度及对相邻结构的影响，记录兴趣区ct值，与诊断有关的阴性结果应加以描述。（4）描述增强后正常结构及病变的变化情况，如有无强化、强化程度、类型、强化持续时间等螺旋扫描时应描述不同血管期相的变化情况。（5）复查病例应对以前的ct做前后对比，记录病变的转归情况，若对病变前后认识不一致时，应适当描述原因并予以更正。（6）以ct表现为依据，结合有关的临床资料及其他相关检查，综合分析，逻辑推理，客观的提出诊断意见。可分为以下几种情况：（1）肯定性诊断意见，如正常或

32、某某病等。（2）病变肯定，单缺乏某种疾病的典型特征，可提出某种或多种疾病的可能性，建议动态观察或结合其他资料定性。（3）病变肯定，且具备某种疾病特征，单临床表现不典型，不应排除该疾病诊断，建议随诊观察或进一步检查。（4）不能肯定的可疑病变，应说明其原因，并提出进一步检查或定期复查的意见。（7）报告单一式两份（复写），一份交患者或病室，一份科室存档。（8）报告单应由主治医师以上人员审核签名后发出。 磁共振成像（mri）检查（目前我院尚无，指的是送院外检查）1、申请单（1）一般资料：按“基本要求”填写并注明患者体重、执业及原mri号码，门诊患者应填写患者详细地址、邮政编码和联系电话等。（2）mri

33、禁忌症应填写清楚，主要包括;(1)心脏有无起搏器及身体内有无其他电磁装置；（2）有无血管夹和金属类支架；（3）有无大的金属假体，如内固定钢板等。（3）主要临床症状和体征，应尽量详细填写。（4）术后复查的患者应注明手术时间。（5）与此次mri部位有关的其他影像学检查（包括超声、ct、x线、核医学等）和化验结果，应简要填写。（6）写清楚临床初步诊断，以便mri医师mri扫描序列。（7）检查部位要写清楚具体，如脊柱mri检查，应注明以第几椎体为中心扫描。2、报告单(1)一般资料：按“基本要求”填写，包括mri编号。（2）检查部位、名称（mri）和检查技术，后者主要包括所使用mri扫描序列。（3）mr

34、i表现：应详细全面认真书写，特别是发现病变后，应全面详细对病变进行描述，包括病变部位、大小、形态、数目、周围有无水肿和其毗邻关系以及mri信号特殊等。（4）依据mri表现特点，结合临床资料做出肯定诊断或提示诊断，建议进一步做其他检查。（5）报告一式两份，一份交患者或病室，一份科内存档。（6）报告单应由主治职称以上医师审核签名后发出。 超声科1、申请单 （1）按“基本要求”逐一填写一般项目，如姓名、性别等。 （2）简明扼要填写主要症状、体征及检查结果。 （3）写清楚要求检查部位。2、报告单（1）脏器的大小（长、宽、厚），轮廓、边缘、界限及毗邻关系。（2）脏器内部回声强弱、光点的粗细、分布情况等。

35、（3）有无异常回声及异常回声的大小、声像特点及周围关系、重要的阴性发现。（4）必要时做脏器功能检查，如胆囊收缩功能、膀胱残余尿量等。（5）复查病历一定要详细的前后对比，将对比结果书写清楚。（6）根据检查结果，结合临床资料，进行全面分析，写出诊断报告，若有两个或两个以上的诊断，按可能性的大小依次排列，可能性大的放在前位。若需复查，应写明时间。如系占位性病变，报告中应体现以下三个方面的内容：（1）超声物理特性(实质性、囊性、混合性)；（2）占位病变来源；（3）病变物理性质的提升：良性或恶性。 检验科1、申请单（1）申请单必须由经治医师按规定逐项认真填写，眉栏项目不得遗漏，送检标本名称、检验目的应明

36、确，医师签全名或盖印章，如为实习医师、执业助理医师开单，则必须由经治医师签全名或盖印章。（2）急诊检验应在申请单右上角标明“急”样或盖相应的章。（3）申请项目，可用“0”在项目的序号上表示；若院内联网时，申请单所用的名称应与网络中所用的名称一致，以便于收费与统计。（4）骨髓图片细胞分类检查申请单还应简明书写病历摘要，相关检查结果，临床诊断，标本采集部位与送检目的。（5）送检标本上所贴联号应与申请单上联号。2、报告单（1）报告单填写务必字迹清楚，严禁涂改；报告日期需填年、月、日，急诊检验报告及重要报告应具体到时、分。（2）检验项目应注明检测方法，如尿化学联试纸法、三分类血细胞分析法、酶活性测定（

37、ifcc法）的速率法、化学发光法、免疫学方法、荧光定量法等，并注明参考范围。（3）定量检测结果采用法定计量单位：定性检测结果采用“阴性”、“阳性”和“可疑”表示，或者用“阴性（-）”和“阳性（+）”表示，不得用“+”、“-”、或“+-”表示。（4）生命紧急值应及时通知临床医师，并在报告单上注明通知时间及被通知人；重要报告应及时与经治医师或值班医师联系。（5）同一标本检验两次以上者，应注明复查次数。（6）骨髓细胞学检查报告单应详细描述骨髓细胞中各系的增生及分布，组化染色结果，诊断意见或建议，有条件的可配典型图片。（7）检验单经认真审核，确认无误后方可发出，检验者及审核者应签全名或盖印章；重要异常

38、报告或特殊标本的报告须经专业主管复核、签名或盖印章，实习、进修人员操作的检验报告由带教者签名或盖印章。电脑打印报告单时，审核人员应签全名或盖印章。四、医疗缺陷分类（一）临床科室医疗缺陷包括病历书写、诊断、治疗、抢救、手术、麻醉、处方等方面，医疗缺陷分三级即重度、中度和轻度缺陷。重度缺陷1、病危当班未完成入院记录，病危期间一日无病志。2、主诉与现病史体检、诊断和治疗等相互脱节。3、cd型病历12小时内未请科主任会诊且无科主任亲笔会诊记录者。4、抢救决策错误或不及时，或违反操作规程，造成不良后果。5、住院过程中，病情恶化未及时发现，丧失或错过抢救时机。6、病史采集、体格检查、病程记录错误或不真实或

39、遗漏重要记录直接导致误诊或误治或延误抢救造成重度后果者。7、缺手术记录、死亡记录、出院记录。8、丢失或未送、迟送活体组织、体液、血液等重要标本影响诊治者。9、病危病历未及时下病危、书写病危通知书，未向家属说明病情及预后，过早停病危。10、麻醉不当（包括适应症、药物选择、药物剂量、麻醉方式与操作方法）造成不良后果者。11、手术对象、部位、方式错误、手术适应症不明确，术前准备不足导致重度后果者。12、手术中违反操作流程、直接或间接造成出血性休克或重要脏器损伤，影响功能或致残者。13、术后病人体内遗留器械、纱布或异物。14、常备抢救器械未经常保持完好，致用时发生故障，贻误抢救者。15、报告有关部门后

40、，配合不力或供应药物、仪器、水电、氧气、血液不及时，直接影响抢救者。16、院内器械、敷料、膳食、被服、生活环境等因素不符合消毒原则，直接引起交叉感染或其他感染疾病。17、违反麻醉药物使用原则，导致麻醉品成瘾。18、违反药物使用原则（药品剂量、配伍禁忌、疗程不当）或使用非准字号药品和治疗仪或滥用药物者。19、门诊急诊死亡病人病历，急诊科未保留病历者。20、引产病人未填写计划生育手术记录单，发生并发症未详细记录病志。中度缺陷：1、入院记录24小时内未完成，首次病志不是本院医生书写或当班未完成者。2、一般病人入院3日内及手术后3日内无每日一次病志者。3、三次病志中本院医生至少有一次病志，医生每月至少

41、书写3份入院记录。4、上级医师审查修改病历一律用红笔修改，涂改5次以上未重抄者。5、cd病历无鉴别诊断者。6、缺下列记录：交接班记录、会诊记录、接收记录、3次谈话记录、乙类以上手术术前讨论审批记录、手术同意书、输血协议书及高风险操作家属签名同意书、各种操作记录、首页填写不全。7、入院3天内无科主任或者副主任医师查房记录。8、病程记录未反映病情恶化或转归。9、病志对各种检查未进行分析或阳性未进行分析。10、重要处方更改病志为记录。11、主要诊断依据不足，又缺乏必须检查，以致诊断不明。12、诊断失误或违反操作规程尚未造成不良后果。13、医技检查结果与临床不符，主管医师未结合临床实际及时复查。14、

42、选择性手术除局麻外，术前麻醉师未检查病人或无记录者，或临床检查结果不齐全而行麻醉者。15、及类以上手术，全麻手术急诊cd病历，术前麻醉师未巡查病人。16、麻醉药物不当或操作不当，经处理未发生不良后果。17、麻醉效果不佳影响手术操作，延长时间，增加病人痛苦。18、手术操作不当造成不应有的组织操作损伤、异常失血，瘘管窦道形成。19、术者资历不符合卫生厅规定者。20、抢救决断不及时或措施不力。21、各种检查不准确、不及时、影响抢救。22、主要疾病诊断清楚，但未及时拟定诊疗方案或未执行措施。23、入院时间、治疗时间、抢救死亡时间医护不一致。24、遗漏合并症或并发症的诊断和治疗。25、主要引流管不妥善处

43、理而脱出或过早拔除影响效果等。26、实施操作发生一般感染。27、必需开饮食辅助治疗的病人开不出所需饮食治疗者。28、疑难病例三日未确诊，科内未会诊，超过5天不能确诊未请示临床办会诊。29、病危病人必需的特殊检查无经治医师陪同检查全过程者。30、病危病人病情恶化，进行抢救未请求科主任，上级医师会诊或记录不全者。31、所有病历均每月进行病情小结。32、处方剂量剂型不对，门诊处方无病人地址，该做皮试未写皮试者。33、未及时发现药物毒副反应或未及时处理者。34、专科不专治者。35、术前未对主要合并症请专科会诊者。36、术后医嘱和病志应立即完成，手术记录由主刀医师或第一助手在术后24小时内完成，主刀医师

44、审查签名。轻度缺陷：1、病历书写潦草无法辨认，错别字、涂改污损而不工整，医学术语不当。 2、计量单位错乱或未按统一计量单位者。 3、化验单未按规定粘贴或未在其顶端注明日期、项目、结果等。 4、次要诊断检查延误或一般诊断标本遗失或未及时送检造成标本作废。 5、遗漏次要诊断或主次诊断排列顺序不当，诊断名称不一致。 6、一般药物剂量偏大、偏小、重复使用，未及时停用、换药。 7、用药前未检查，使用了超过有效期药物，但无不良反应。 8、类切口感染。 9、手术切口缝合层次对合不清，延迟愈合。 10、因器械使用不当或操作不当对病人造成轻度损伤者。（二）辅诊科室重度缺陷：1、漏诊、误诊主要诊断；2、诊断错误造

45、成医疗纠纷。中度缺陷：1、彩超、ct、mri诊断阳性率70%，病检准确率95%；2、各种登记本建立不全或无实质性内容。轻度缺陷：其他检查中发现的各种问题。（三）医疗缺陷的分级标准分 级：分为、共五级。分级标准：级：（优）0-5个轻度缺陷。 级：（良）1个中度缺陷或6-9个轻度缺陷。 级：（中）2个中等缺陷或10-15个轻度缺陷。级：（低）3个中等缺陷。级;(劣)1个重度缺陷。 五、其他规定（一）科主任查房规定在医疗质量管理体系中，科主任查房十分重要，已经成为衡量综合性医院管理水平的主要内容之一 。科主任查房，以规范医疗行为，提高医疗服务质量，加快科室人才梯队建设为目的，使科室行政管理与业务管理

46、得到加强。1、查房准备：（1）通知科室相应人员（全体医生、护士长、责任护士）参加。（2）病人、病房环境准备。病房不应有无关家属逗留，查房过程中不影响患者接受正常的护理和治疗。（3）影像资料准备。（4）病历汇报（要求背诵） 2、查房站位：（1）参加查房的医务人员一般按照职务、职称、年资高低依次进出病房。（2）科主任站在患者的右侧。主管医师站在科主任的对侧，其他医师按照职务、职称、年资高低依次排列。3、查房时间：（1）每个科室有适合于自己的查房规律，不强求全院一致。原则上每周至少有一次科主任查房。（2）对于病情多变、病种复杂、病情严重或诊治困难的，查房次数要适当增加。（3）拥有学术能力强的科主任、

47、科室成员水平差别大的科室以及有查房愿望的可适当增加查房次数。 科主任首次查房（为巡查）：a.b型病人科主任应24小时查房,c型病人科主任应12小时查房,d型病人科主任应2小时查房，紧急情况随叫随到。4、查房内容：（1）病历质量点评以及补充。（2）体格检查。（3）病情特点、诊断及鉴别诊断分析。（4）各项检查分析，需进一步怎样检查。（5）治疗方案的评介和完善。（6）护理情况和注意点。（7）预后的评估，注意事项。（8）和病人沟通的情况，病人的意见、想法，病人的经济、家庭以及社会问题。5、 查房记录：（1）、a.b.c型病人必须本院医生书写，科主任认真修改签名,d型病人必须科主任亲笔记录（这指的是病程

48、记录）。（2）科室有专门的科主任查房记录本，做好每次科主任查房记录。要求记录查房的时间、地点、组织者、参与人员，记录患者病历摘要、查房重点内容、医生发言内容、主任发言内容、查房总结等。（3）科主任查房记录本由科住院总医师或科主任责成专人保管，保管人要承担损坏或丢失的责任，作为科室工作和交流的资料之一。 6、查房纪律 （1）积极参与，集思广益，提高专业知识水平，培养各级医师的能力是查房的要旨 （2）查房内外有别，珍惜每个科室成员的主动性，现场要尊重每个人的发言，查房后做到不比较、不评价，不议论。（3）准时参加，不擅自离岗，更不因故回避。 （4）注意着装整洁，行为规范，手机振动。7、查房监督 （1

49、）接受医务科和质控科组织和管理，定期向医务科和质控科以口头或书面形式汇报。（2）医务科和质控科将对科主任查房和记录本定期抽查和检查。（3）积极参加医务科组织的查房交流与总结活动。（4）向医务科推荐科主任查房的经验和典型事例。 （二）关于抢救记录书写的规定 1、抢救记录是指患者病情危重采取搭救措施时做的记录。 2、抢救记录不另列专业，紧接病程记录书写。 3、抢救记录的内容应包括病情变化情况、抢救时间及措施、抢救结果、参加抢救医务人员姓名及专业技术职称等。 4、抢救无效患者死亡的，其最后一次抢救记录要有上级医师签名。 5、抢救记录由经治医师书写，上级医师可以根据情况补充、修改、审签。 6、抢救记录

50、医护记录时间应一致。（三）死亡病历管理规定1.死亡病历必须在患者死亡后8d内归档，由科主任负责，每推迟一天扣科室质控分0.1分，累加积分。2 .死亡病历质控由各科质控员具体负责，护理质控由质控护士负责、护士长负责把关，科主任负总责。临床办负责督查。3 .所有死亡病历必须在发生当天由所发生科室主管医生报临床办，报告内容见死亡病例登记表。 4.提倡开展全院死亡病例讨论会，如系疑难、有纠纷苗头或涉及到多科室的死亡病例必须开展死亡病例讨论会。拟行死亡病例讨论会的病例必须由患者死亡科室提供word文档形式的病历摘要。 5.单纯专科死亡病例必须在7d内由科主任组织科内死亡病例讨论。如对诊断、治疗、死因有疑

51、问者须由科主任在7d内申请全院死亡病例讨论会，由临床办负责组织实施。6 .涉及多科的死亡病例，由最终发生科室在病人死亡后3d内完善病历，3d后由临床办负责组织相关人员进行死亡病例讨论会，讨论记录及病历质控由最终科室负责。7 .参加死亡病例讨论会的专家必须提前认真熟悉病历，就该病人的诊断是否完善、治疗方案及抢救措施是否及时、合理、全面，死亡原因、经验教训、病历质量有无缺陷等提出自己的观点。（四）关于病历医疗质量检查补充规定病历质量检查实行单项否决制：根据医院管理年的要求和“创二甲”需要，结合省卫生厅、卫生部医疗安全专项检查中发现的问题及省卫生厅、卫生部专家提出的整改建议，参照其他医院质控方案，从

52、我院的实际出发，经医院质量管理领导小组集体研究决定，病历质控标准在*病历质量检查要点*的基础上提出单项否决的方案。具体方案如下：在病历质量检查中，发现违反一条单项否决者，定为级病历；发现违反二条单项否决者，定为级病历；发现违反三条及以上单项否决者，定为级病历；注：在20条单项否决中，多次违反其中一条者，违反几次记几次。20条单项否决的情况如下：1.入院记录未在入院24h内完成；2.首次病志未在入院8h内完成；3.手术记录未在术后24h内完成；4.死亡抢救记录未在死亡后6h内完成或死亡讨论记录未在死亡后7d内完成；5.出院记录未在出院24h内完成；6.无手术同意书或手术同意书中无患者/家属、医师

53、签名；7.住院期间连续缺2个病志或d型病历缺1个病志者；8.无麻醉记录或无麻醉同意书或麻醉同意书中无患者/家属、医师签名；9 .缺特殊检查、治疗知情同意书或同意书中无患者/家属、医师签名；10.患者入院24h内（a、b型）、12h内（c型）、2h内（d型）无科主任或科副主任首次查房记录（不论管床医师是何职称）；11.交接班记录未在交接班后24h内完成；12.无转科记录(转科记录在转入后24h内完成)；13.手术病人，术者未亲自履行谈话制度；14.血型书写错误或缺输血协议书或输血协议书无患者/家属、医师签名；15. 六类病人未及时上报，有医疗纠纷倾向或已出现医疗纠份者；16.手术病人缺术者术前查

54、房病志；17.三级、四级手术缺术后当天交接班病志者；18.缺整页病历记录造成病案不完整；19.伪造签名，造成病历资料不真实者；20.入院48h内无谈话记录或谈话记录中无患者/家属、医师签名。（五）关于医技辅诊科室建立相关登记资料的规定1、疑难会诊讨论登记、上级医师会诊（审阅）登记；2、科间沟通追踪观察登记；3、检查阳性率(各检查者的检出阳性率和所有病人的总阳性率)4、器械完好率；5、差错事故纠纷登记；6、危急值报告登记资料；7、集体阅片分析资料登记（有完整的讨论资料，体现上级医师意见）；8、其他特殊的自定登记资料（如功能科孕产妇特殊登记）9、误诊漏诊率登记；10、检查登记；11、临床信息反馈登

55、记。每月5日前将登记原始资料的复印件和月质控分析资料报临床办备案，未及时上交或未及时记录按医技科室质量控制考核标准扣分。(六)关于规范使用抗菌药物的管理规定1、抗菌药物实行分级管理，未实行分级管理使用抗菌药物的处方为不合格处方，属中度缺陷。2、使用抗生素必须在病志中详细记录适应症、可能发生的毒副作用、预计用药时限、需要观察的内容，凡未记录者属中度缺陷。3、使用抗生素前原则上应该进行细菌学检查（血、尿、粪及其他分泌物细菌培养），预防、急诊和短期(3天内)用药除外。否则属中度缺陷。4、联合用药、预防用药均应有主任或副主任医师意见，否则属中度缺陷。5、三种以上抗生素联合应用(除抗结核、疾等特殊感染)应由主任、科主任或科内讨论。否则属中度缺陷。6、超长使用抗生素、使用有禁忌症的抗生素、未做过敏试验而使用抗生素、长期联合使用抗生素而未及时检查肝、肾功能情况并造成医疗差错的属重度缺陷。7、无任何指证（病志中未记录高年资医师意见）应用第三代头孢和其他贵重抗生素属重度缺陷。8、本规定属质控科