术后病人的疼痛管理[医学技术]

1、术后病人的术后病人的 疼痛管理疼痛管理 1医学技术 25床，张三，进行了“左髋关节置换术”术后3小 时。 病人家属呼叫：护士，病人伤口很痛呀！ xx护士查看患者：你等一下，我去告诉医生。 xx护士：“xx医生，25床患者说伤口很痛，忍受不 了，你去看一下。” xx医生正在给病人打石膏：知道啦 xx护士继续去忙别的事情了 5分钟、10分钟、甚至半个小时过去了，25床家属 呼叫，病人伤口真的很疼，你们医生怎么不处理呀？ Xx护士再次催促xx医生，xx医生边吩咐边开医嘱： 给病人肌注一支曲马多吧！可怜的病人等呀等：等 医生开医嘱、等护士过医嘱、等配送送药、等护士 配药. 2医学技术 学习内容： 1、

2、疼痛的分类 2、疼痛的评估方法 3、术后病人疼痛的规范管理 4、讨论：护理记录怎样书写病人的疼痛 3医学技术 一、疼痛的定义 疼痛： 是指机体受到损伤时发生的不愉快感受 和不愉快的情绪体验，往往伴随现有的或 潜在的组织损伤。 疼痛是人类的第五大生命体征。 4医学技术 疼痛 1995年年 美国疼痛学会美国疼痛学会 2000年年 世界卫生组织世界卫生组织 2004年国际疼痛研究会年国际疼痛研究会 将疼痛列入继体温，脉搏，呼将疼痛列入继体温，脉搏，呼 吸，血压之后的第五生命体征吸，血压之后的第五生命体征 慢性疼痛是一种疾病慢性疼痛是一种疾病 每年每年10月月11日确定为世界镇痛日日确定为世界镇痛日

3、2004年中华医学会年中华医学会 每年每年10月第三周（月第三周（11-17日）日） 确定为世界镇痛日宣传周确定为世界镇痛日宣传周 5医学技术 疼痛分类 分类方法类别说明 按持续时间急性疼痛 慢性疼痛 疼痛持续时间3个月 疼痛持续时间3个月 按发生部位 深浅 浅表痛 深部痛 中枢痛 疼痛程度剧烈、定位准确疼痛多呈局部性 疼痛程度较轻，定位不准确，有时伴有牵涉痛， 可出现痛觉过敏区 中枢神经系统病变或功能失调。疼痛强烈、持久。 按疼痛原因炎性痛 神经病理性痛 癌性疼痛 精神心理性疼 痛 生物源性、化学源性炎症所致的疼痛。 6医学技术 病人术后疼痛是一种急性疼痛，据统 计，75%手术患者有比较明显

4、的术后疼 痛。 7医学技术 疼痛评估方法 一、视觉模拟评分法 二、数字评分法 三、面部表情疼痛量表 四、长海痛尺 五、语言描述评分法 六、老年痴呆患者疼痛评估表 七、儿童疼痛评估表 8医学技术 疼痛评估方法 1、视觉模拟评分法（VAS）： VAS基本的方法是使用一条游动标尺，正面是 无刻度10 cm长的滑道，0端和10端之间一个 可以滑动的标定物， 0表示无痛，10代表难以 忍受的最剧烈的疼痛，背面有010的刻度。临 床使用时，将有刻度的一面背向患者，患者根据 疼痛的强度滑动标定物至相应的位置，疼痛测量 尺的背面是有具体的刻度，根据标定物的位置可 以直接读出疼痛程度指数。 9医学技术 疼痛评估

5、方法 VAS简单易行、有效，客观敏感，较少受到其他 因素的影响，广泛用于临床和研究工作中。 注意：耐心的解释和说明，让患者建立起将感受 到的疼痛强度用线性图形正确表达出来的概念。 在老年人、儿童、精神错乱和服用镇静剂的患者， 以及晚期癌痛患者情绪不好时，一般难以完成 VAS评价。一般VAS方法用于8岁以上，能够正 确表达自己感受和身体状况的患者。 10医学技术 CM 11医学技术 疼痛评估方法 2、数字评分法（NRS） ： 是采用010之间的数字表示疼痛强度的方 法，其中“0”表示“无痛”，“10”表示“剧痛”， 让患者选出一个最能代表其疼痛程度的数字。其 优点是较VAS方法更为直观，患者易于

6、理解和表 达，明显减轻了医务人员的负担，是一种简单有 效和最为常用的评价方法，尤其适用于老年人和 文化程度较低的患者。 12医学技术 疼痛评估方法 数字评分法 | 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 VAS/NRS疼痛分级疼痛分级 疼痛级别VAS/NRS评分（分） 轻度疼痛13 中度疼痛47 重度疼痛810 13医学技术 疼痛评估方法 3、面部表情疼痛量表（FPS）：它是 在模拟评分方法的基础上发展起来的， 较为客观并且方便。它用6种不同的面 部表情，即从微笑到哭泣来表达疼痛 程度，由患者指出可表示其疼痛程度 的表情。FPS较直观，易于理解，适 合于任何年龄的患者，没有文化背景 或性

7、别要求。 14医学技术 15医学技术 疼痛评估方法 0 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 无无 痛痛 轻度疼痛轻度疼痛: 可忍受可忍受,能能 正常生活正常生活 睡眠睡眠 中度疼痛中度疼痛: 轻度影响轻度影响 睡眠睡眠,需需 用止通药用止通药 重度疼痛重度疼痛: 干扰睡眠干扰睡眠, 需用麻醉需用麻醉 止痛药止痛药 剧烈疼痛剧烈疼痛: 干扰睡眠干扰睡眠 较重较重,伴有伴有 其他症状其他症状 无法忍受无法忍受,严严 重干扰睡眠伴重干扰睡眠伴 有其他症状或有其他症状或 被动体位被动体位 4、长海痛尺：国内外首次将数字与语言结 合的新型痛尺 16医学技术 世界卫生组织疼痛分级 0 0级级 1 1

8、级级( (轻度疼痛轻度疼痛) 2) 2级级( (中度疼痛中度疼痛) 3) 3级级( (重度疼痛重度疼痛) ) 无痛无痛 有疼痛感有疼痛感 不严重不严重 可忍受可忍受 睡眠不受睡眠不受 影响影响 疼痛明显疼痛明显 不能忍受不能忍受 睡眠受干扰睡眠受干扰 要求用镇痛药要求用镇痛药 疼痛剧烈疼痛剧烈 不能忍受不能忍受 睡眠严重睡眠严重 受干扰受干扰 需要用镇痛药需要用镇痛药 17医学技术 三、术后疼痛管理 疼痛管理标准疼痛管理标准： 强调六方面的问题: 权力与伦理,即病人有权参与疼痛评估和管理。 对所有疼痛者都要进行疼痛评估；医疗机构 要制定有利于持续评估和跟踪观察疼痛评估结 果的程序，同时要通过培

9、训确保医务人员（包 括新职工）有能力胜任疼痛评估及管理工作。 18医学技术 术后疼痛管理 关怀疼痛者，即制定政策和程序来促进正确地 开立止痛药物。 教育和培训疼痛者，使其拥有正确知识或信息。 关怀的连续性，即在出院计划中应强调个体对 症状管理的需求。 把疼痛管理结合到医疗机构的成效及质量改进 项目中。要求医疗机构收集资料来监测疼痛管理 的正确性和有效性。 此标准为疼痛管理奠定发展基础，也为疼痛管理 的评价提供了依据。 19医学技术 术后疼痛管理 原则内容 选择合理评估对急性疼痛而言，疼痛评分方法需简单 尽早治疗疼痛提倡超前镇痛，即在伤害性刺激发生前给予镇痛治 疗 提倡多模式镇痛使用不同机制的药

10、物，充分发挥镇痛协调或相加作 用 注意个体化镇痛镇痛方法因人而异，以用最小剂量达到最佳镇痛效 果 重视健康教育加强对患者的健康教育和沟通，以取得患者的配合 术后疼痛处理原则术后疼痛处理原则 20医学技术 术后疼痛管理 一、评估：一、评估： 评估疼痛的部位、性质、程度、持续 时间、既往疼痛经历、心理社会因素、疼痛对病人 的影响 影响方面具体内容 生命体征患者可有血压升高、心率增快、呼吸浅促 功能锻炼患者因惧怕疼痛而拒绝或减少功能锻炼 并发症因患者活动减少而导致压疮、肺部感染、 关节僵硬、肌肉萎缩等并发症的发生率增 加 自主神经系 统 可引起内分泌功能紊乱、胃肠道反应、影 响患者睡眠质量等 疼痛对

11、病人的影响疼痛对病人的影响 21医学技术 术后疼痛管理 评估频率：评估频率： 常规评估：将疼痛作为第五项生命体征评估 术前评估:术前主管医生、护士、麻醉师应根据病人的手 术的部位、手术的大小、手术的种类、创伤程度、病人的 耐受力等提前进行预见性的评估 术后评估：术后患者清醒后、每次疼痛治疗干预后30分 钟1小时；患者疼痛评分3分，或者患者接受疼痛治疗 时，则至少24小时评估一次疼痛；如患者疼痛评分连续 2次评估4分，应立即通知医生处理。 方法的选择：急性疼痛评分方法需简单，根据病人情况综 合评估 22医学技术 术后疼痛管理 疼痛缓解效果分级疼痛缓解效果分级 完全缓解：疼痛完全消失 部分缓解：疼

12、痛明显减轻，睡眠基本不受 干扰， 能正常生活。 轻度缓解：疼痛有所减轻，但仍感明显疼痛，睡 眠生活仍受干扰。 无 效：疼痛无减轻感。 23医学技术 术后疼痛管理 二、术后尽早治疗疼痛二、术后尽早治疗疼痛 提倡超前镇痛，即在麻醉药尚未完全消 失时就应给病人使用镇痛药物 有研究表明，早期治疗疼痛可以有效缓 解随后发生长时间的疼痛，还可以促进病 人早日康复。 24医学技术 术后疼痛管理 三、提倡多模式镇痛（平衡镇痛）三、提倡多模式镇痛（平衡镇痛） 是指联合应用不同类型的镇痛模式和作用于 不同部位的药物，利用他们之间相加和协同的作 用来控制疼痛，其目的是以最小剂量来获得最理 想的镇痛效果，而副作用最小

13、。 WHO对手术引起的急性疼痛提出了三阶梯治疗方 案： 25医学技术 重度疼痛（重度疼痛（7-107-10分）分） III.III.强阿片类药强阿片类药 弱阿片类药弱阿片类药 辅助药辅助药 中度疼痛（中度疼痛（4-64-6分）分） .弱弱 阿阿 片片 类类 药药 非阿片类药非阿片类药 辅助药辅助药 轻度疼痛（轻度疼痛（1-31-3分）分） I.I.非阿片类药非阿片类药 辅助药辅助药 WHOWHO疼痛治疗用药疼痛治疗用药 三阶梯方案三阶梯方案 疼疼 痛痛 持持 续续 或或 加加 重重 药物疗法药物疗法 26医学技术 NSAIDs为疼痛治疗基础用药； 解热、止痛及抗炎作用； 无耐药性和依赖性； 有

14、剂量极限性（天花板效应）； 如出现天花板效应，应改用或合用阿片类药 物； 以阿司匹林为代表，其它有对乙酰氨基酚 (扑热息痛)、布洛芬、吲哚美辛(消炎痛)、 百服宁、和双氯芬酸等。 非阿片类止痛药（非甾体抗炎药非阿片类止痛药（非甾体抗炎药 NSAIDsNSAIDs） 27医学技术 非甾体抗炎药（非甾体抗炎药（NSAIDsNSAIDs） 常见不良反应 消化道溃疡、血小板功能异常、肾毒性、 肝功能障碍、过敏反应等。非甾体类抗炎 药的不良反应发生率及严重程度与用药剂 量密切相关。 28医学技术 临床分类：强阿片药物，弱阿片药物 弱阿片类：以可待因为代表，还有曲马多等 强阿片类：以吗啡为代表，还有芬太尼

15、、度 冷丁、地佐新等。 阿片类药物分类阿片类药物分类 29医学技术 阿片类药物常见副作用 （一）（一）呼吸抑制呼吸抑制 降低呼吸中枢对降低呼吸中枢对PCO2的敏感性，使呼的敏感性，使呼 吸缓慢，不规律。呼吸吸缓慢，不规律。呼吸10次次/min，可用吗啡拮抗剂纳洛，可用吗啡拮抗剂纳洛 酮解救。酮解救。 （二）（二）便秘便秘 使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率使肠道抑制肠蠕动并腺体分泌减少；发生率 为为80%100%，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类，且是不可耐受的，即持续存在于阿片类 药物的用药期。药物的用药期。 （三）（三）恶心、呕吐恶心、呕吐刺激大脑的中枢化学感受器，导致前刺激大脑的中

16、枢化学感受器，导致前 庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。庭敏感性增加，以及胃排空延缓所致。 发生率约发生率约30， 一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。一般发生在用药初期，多在用药一周后症状减轻。 （四）（四）尿潴留尿潴留 通常低于通常低于5。 （五）（五）嗜睡及过度镇静嗜睡及过度镇静 （六）（六）精神错乱精神错乱发生较为罕见，主要出现于老年人及肾发生较为罕见，主要出现于老年人及肾 功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。功能不全者或有高血钙症，使用精神药物者。 30医学技术 我科备用的止痛药物: 1、非甾体类：醋氯芬酸钠缓释片、泰勒宁、 西乐葆、芬必得胶囊 2、麻醉性镇痛药：曲马多缓

17、释片、曲马多注 射液 3、其他：罗通定注射液、舒乐安定 31医学技术 术后疼痛管理术后疼痛管理 四、注意个体化镇痛四、注意个体化镇痛 镇痛方法因人而异，以用最小剂量达到最佳镇痛 效果。 患者自控镇痛（PCA） 是一种新型止痛技术，即术后患者根据自己疼 痛需要自我控制给药时机和剂量。 给药途径：静脉、硬膜外、皮下 优点：给药准确性高，随个体差异给最小的剂量。 减少护士工作量、减轻病人的痛苦。 缺点：增加病人的费用 32医学技术 术后疼痛管理术后疼痛管理 使用PCA注意事项： 1、注意做好标识、区分PCA输注管道和静脉输液 管道 2、保持PCA管道通常、无扭曲、打折。 3、注意观察不良反应： （1

18、）恶心、呕吐 （2）皮肤瘙痒 （3）腹胀、尿潴留 （4）呼吸循环抑制 4、使用过程中不间断评价，未达到舒适目标或疼 痛评分超过中度（56）分，应报告麻醉师。 33医学技术 PCA通道 输液通道 34医学技术 术后疼痛管理术后疼痛管理 五、影响术后疼痛管理的因素 患者因素： 1、对镇痛药物的认识有误区，怕成瘾、怕副作用 2、患者不能准确表达疼痛程度，担心疼痛是病情 恶化的症状 3、担心治疗经费，不愿叙述自己的疼痛 35医学技术 术后疼痛管理术后疼痛管理 医护人员因素： 1、对疼痛评估不够重视、不准确、不及时 2、观念有误区，痛时才用药，不熟悉药物的作用 3、缺乏相关镇痛知识、评估方法有限 4、忽

19、略患者个体差异 5、疼痛评估缺乏常规性 6、担心病人对止痛药产生耐受性 ，担心止痛药的 副作用 36医学技术 术后疼痛管理术后疼痛管理 意大利意大利：Visentin等对904名医务人员进行疼痛知识 和态度调查，问卷总的正确率是61%，其中医生 65%，护士59%。 台湾台湾：Ger等对356名医生进行癌症止痛剂应用问卷 调查发现：影响癌痛管理的最大障碍来自医生自医生自 身身。 中国中国：Wang等对200名儿科医生和60名肿瘤科医生 进行了调查 ，发现只有42%的人在实践中应用标 准疼痛评估工具，42%的人担心病人用阿片类药 物会成瘾，53%的人用安慰剂控制癌痛。 37医学技术 术后疼痛管理

20、术后疼痛管理 麻醉药品的消耗：WHO把吗啡消耗量吗啡消耗量作为 衡量一个国家镇痛水平和疼痛病人生活质 量的重要指标。 根据各国吗啡消耗量数字大小分为高、中、 低三个档次： 高： 10/人（20个国家） 中：19/人（44） 低：1/人（54） 中国在118国中排名第102位，居相当靠后 的位置。 38医学技术 术后疼痛管理术后疼痛管理 美国美国：1236名护士9（疼痛知识和态度调查问卷） NKAS正确率是56% (Glajchen and Bookbinder, 2001) 台湾台湾：1900名护士NKAS正确率是50.5%（Lai Yeur-Hur et al. 2003) 中国中国：武汉市

21、411名护士NKAS的正确率仅为 38.9% （张春华等，2006） 39医学技术 术后疼痛管理术后疼痛管理 医院卫生管理体系因素： 1、医患、护患之间的沟通交流不足 2、疼痛管理未形成成熟体系，对止痛治疗重视不 够 3、医院没有疼痛管理专职人员，缺乏疼痛治疗、 评估的设施和条件 4、 止痛药管理的限制性政策 5、护士工作量大，无暇顾及每个患者。 40医学技术 术后病人疼痛管理不规范原因分析术后病人疼痛管理不规范原因分析 人人 物物 法法 医生 病人 科室药 物基数 缺乏急性疼痛应 急处理流程 镇痛知 识缺乏 担心治 疗经费 观念有误区 镇痛知识缺乏 护士 疼痛评估方法有误，缺乏常规性 忽略患

22、者 个体差异 缺乏疼痛相 关工具 被动的工 作模式 其他其他 医护人员 工作忙 配送药物 缺少疼痛 专科护士 怕麻烦 健康宣教 未落实 缺少培训 部门沟通、 协作 41医学技术 术后疼痛管理术后疼痛管理 六、改进措施： 1、加强对医护人员的培训：提高对镇痛药物、疼 痛评估和治疗重要性的认识。 无痛理念 无痛病房 无痛病房：“并非意味着患者在住院期间一点疼痛 都没有，也不是单纯地为了止痛而止痛，而是通 过规范化的疼痛管理流程、完善的疼痛评估体系， 为患者制定个体化的镇痛方案，尽量将疼痛控制 在微痛甚至无痛的范围内，使患者安全、平稳、 顺利、舒适的接收相关的治疗和积极配合功能锻 炼。 42医学技术 术后疼痛管理术后疼痛管理 疼痛的个体化护理 （1）药物的护理：根据药物的半衰期按时准 确给药、预防性给药；注意药物的服用方 法及副作用 （2）无痛护理