导管感染最终版[医学技术]

1、 血管内导管 动脉导管静脉导管 外周导管外周中心导管中间导管中心静脉导管 主要相关指南 1.美国感染协会：血管内导管相关感染诊断和管理指南 2009更新（2009） 2.美国CDC：预防血管内导管相关感染指南 （2011） 3.英国肾病协会：临床实践指南-血透血管通路（2011） 4.澳大利亚肾病协会：血透导管感染的治疗 （ 2012） 5.欧洲最佳指南： EBPG在诊断、预防、治疗CRBSI 的 立场声明 （2010） 6.美国放射协会：预防血管内导管相关感染指南 静脉 导管置入和维持放射学有关部分 （2012） 7.美国肾病护理协会：血透导管护理-目前北美护理实践 建议 （2010） 8.

2、美国肾病基金会： KIDGO临床实践与建议-血管通路 （2006） 9.加拿大肾病协会：血液透析临床实践指南 （2006） 凝固酶阴性葡萄球菌 金葡菌 肠球菌 革兰氏阴性杆菌 肠杆菌属 铜绿假单胞菌 肺炎杆菌 大肠杆菌 念珠菌 37% 13% 13% 5% 4% 3% 2% 8% 常见CRI 病原体构成 不同机构菌谱 有差异 CRBSI微生物来源排序 第2.污染的接头： 自身：皮肤寄生菌； 外源：医护人员手。 第1.皮肤: 外源：医护人员手； 污染的消毒液。 第四.远处感染灶血源传播 第3.污染的注射液： 外源：输液、药物 内源：生产商 第四.未知 ERBP-2010 CRBSI治疗 ERBP

3、推荐： D.2.1 试图拯救导管时，应该 同时运用抗生素封管和全身性 抗感染治疗。 D.2.2 金葡菌感染的导管只有 在其拆除和更换有问题时才挽 救性治疗。 D.2.3 尿激酶和其他溶栓剂封 管不推荐。CRBSI时单独使用 肝素封管不鼓励。 ERBP-2010 CRI治疗 表2. 封管液抗生素浓度 a 抗生素 万古霉素 庆大霉素 妥布霉素 米诺环素 头孢唑林 头孢他啶 浓度（mg/ml)） 2.5-25 4-40 b 5 3 10 10 a: 可以1:1或1:2与枸橼酸钠或者肝素混合。 b: 4mg/ml为最佳浓度，因为外泄有毒性。 导管感染治疗-KDOQI 2006 7.4 感染导管/穿刺盒

4、的治疗应该基于感染类型和程度。 7.4.1所有导管相关性感染，除了出口感染，要强调按怀疑的微生 物静脉给予适当的抗生素治疗（A）。 7.4.2 抗生素选择应基于微生物学。 7.4.3大多数病人在抗生素治疗后72小时内尽早更换导管，而且 这种更换不需要等待血培养阴性（B），停止抗生素治疗1周后要 做血培养追踪。 7.4.4 穿刺盒感染要全身性抗感染和冲洗，结合生厂商的建议。 导管拔出后，根据临床表现延迟植入新导管、或经导丝更换换管。 血管通路选择有限的患者，给予全身性抗感染与抗生素封管结合 治疗挽救导管。 多学科合作，按照指南建议，可以降低CRI. 2012澳洲 临床建议（基于III极IV极水平

5、证据）： CRI发生时拔管为第一考虑。 2009 美国感染协会指南 头号 CRI危险因素： 置管前、插管处皮肤细菌过多 皮肤是防御微生物第一道 防线； 皮肤微生物群： 80%定 居在皮肤表皮层头五层上 皮； 3. 棘层 1.角质层 2.颗粒层 4.基底层 5.真皮层 当皮肤被穿破：完整性被 破坏，感染风险增加。 增加操作成功率 减少皮肤创伤-超声波引导 洗必泰搓擦 核心手段:皮肤清洁和消毒 皮肤菌群 防止导管周围细菌进入皮肤 导管插入点皮肤消毒方式 洗必泰/酒精：30秒搓擦/ 30秒干燥 消毒剂效果 2011CDC指南: 2与3之间，哪一 种更优秀是未决 问题。 1. 70%酒精：立刻杀菌。

6、2. 10%聚丙烯吡咯酮碘：用后必须等 待2-3分钟完全干燥；遇有机物立刻灭 活。 3. 洗必泰/酒精：酒精立刻杀菌，洗必 泰浓度大于0.5%维持抑菌效果48小时。 美国CDC 2011-皮肤准备 1. 2. 3. 4. 5. 外周静脉导管插管前：用抑菌剂清洁皮肤（70%酒 精、碘酒、含酒精的洗必泰）（IB） 。 CVC和动脉导管插入前、换敷料中：用 0.5% 洗 必泰，有洗必泰禁忌的可换碘酒、70%酒精（IA）。 洗必泰与碘伏在皮肤准备上无对照研究。未决问题。 洗必泰对小于2月的婴儿的安全性和有效性无结论。 未决问题。 放置导管前根据消毒剂厂家要求让皮肤消毒剂先干 燥。（IB） 插管术野准备

7、：消毒屏障最大化 帽子、口罩、手术 衣、手套、手术单 （Maximal Barrier Precautions， MBP） 插管消毒范围： 以穿刺点为中心，直径30cm，由内向外30 秒，用力涂抹，重复三次；待干；再插管。 插管手术消毒范围 澳大利亚卫生感染监测预防 51:233-241 2. James MT, Conley J, Tonelli M et al. Meta-analysis: Antibiotics for prophylaxis against hemodilaysis catheter related infections. Ann Intem Med 2008; 14

8、8:596-605 预防性抗生素封管 英国肾病协会-2011 5.4为降低导管相关性 菌血症和其他感染，建 议使用抗生素或抗菌封 管液。 (2B) 澳洲2013指南不主张抗菌素封管，因为对 药物毒性及抗生素耐药的关注。 美国CDC-抗生素封管、抑菌剂冲洗导管或 预防性封管：采用最大屏障预防措施后依然 反复发生CRBSI者可以抗生素预防性封管。 (II) 预防性抗生素封管 导管出口护理 患者清洁导管出口敷料 出口抗菌药膏使用 （如前讨论） 导管出口护理 一、患者清洁：病人每日用2%洗必泰清洁 皮肤。（II） 二、导管出口敷料种类和更换事项 导管出口敷料 1. 2. 3. 4. 5. 消毒纱布、或

9、消毒透明胶布、半透明胶布覆盖 穿刺点。（IA） 如果病人出汗、伤口出血、渗出，用纱布敷料， 直到情况消失。（IB） 如果敷料潮湿、松弛、肮脏，更换。(IB) 除血透导管外，不要在伤口处涂抹抗生素药膏 和乳剂，因为它们潜在导致霉菌生长和耐药菌 生长。(IB) 插管处不要寖水；采取预防细菌进入导管的措 施后沐、淋浴是许可的。（例如，淋浴中导管 及连接装置用不渗水敷料覆盖）（Ib） 导管出口敷料 6. 短期CVC导管的纱布2天更换一次。（II） 7. 愈合好的卡夫导管出口包扎必要性没有建议。 未决问题。 8. 确认导管处护理与导管材料兼容（IB）。 9. 肺动脉导管用无菌手套（IB） 。 10.短期

10、CVC导管透明胶布最低7天更换。除了儿科 患者，移动导管的风险或许比换药更重要。（IB） 11.带隧道或置入的CVC所用的透明胶布更换不要超 过每周一次（除非敷料肮脏或松弛），直到插入 点愈合。（II） 导管出口敷料 12、临时导管：大于2月龄病人在使用基本措施依然不 能减少导管相关败血症时，用洗必泰侵泡的海绵包扎 出口。包括洗必泰消毒皮肤、最大化消毒范围（IB） 。 13、没有其他类型的洗必泰敷料。未决问题。 14、监控插管处：目测或手指触感，如果病人有局部触 痛、不明原因发热、或其他局部和血液感染的表现时， 打开敷料做彻底检查（IB） 。 15、如果病人有新的不适，鼓励其向院方报告。（II

11、） USA-CDC: 全身预防性使用抗生素：不主张导管术前、 术中预防性全身使用抗生素（IB）。 抗凝剂：不在普通人群常规使用抗凝剂治 疗降低感染发生率。（II） CDC-CVCs、PICCs、和血透导管更换 1. 2. 不常规更换导管预防CVCs、PICCs、和血透导管感 染。（IB） 仅有发热时不拔管。要临床判定是否有其他非感染性 发热原因。（II） 3.临时导管不用导丝法更换导管来预防导管感染。（IB） 4.临时导管被怀疑感染时不用导丝法更换导管。 （IB） 5.临时导管功能不良又无感染证据时用导丝法更换导管。 （IB） 6.更换导管时用新无菌手套。 预防 集束化预防-USA CDC 1、国立卫生安全网监测和反馈（月）。 2、医护人员手卫生检