外科学教学课件：胆道疾病

1、 胆道解剖胆道解剖 肝内胆管肝内胆管 肝外胆管肝外胆管 l左右肝管左右肝管 l肝总管肝总管 l胆总管胆总管 l胆囊胆囊 胆道解剖胆道解剖 肝动脉肝动脉 门静脉门静脉 胆囊动脉胆囊动脉 胃十二指肠动脉胃十二指肠动脉 胰十二指肠上动脉胰十二指肠上动脉 胆道系统与周围组织解剖关系胆道系统与周围组织解剖关系 左右肝管 The left and right hepatic ducts 左：2.5-4cm, 右：1-3cm 肝总管 The common hepatic duct 长：2-4cm, 直径：0.4-0.6cm 副肝管： 胆总管（The common bile duct） 长：7-9cm，直径：

2、0.6-0.8cm， 1cm病理 分段：十二指肠上段、后段、 胰腺段、十二指肠壁内段 胆管、门静脉和肝动 脉的关系 CalotCalot三角解剖三角解剖 胆囊管变异胆囊管变异 胆囊的功能胆囊的功能 l胆汁的浓缩和贮存胆汁的浓缩和贮存 l分泌粘液分泌粘液 l收缩和排空收缩和排空 十二指肠乳头解剖十二指肠乳头解剖 十二指肠上段十二指肠上段 十二指肠后段十二指肠后段 胰腺段胰腺段 十二指肠壁内段十二指肠壁内段 OddiOddi括约肌括约肌 胆总管未端的胆总管未端的 环形肌环形肌 纵形肌纵形肌 胰管括约肌胰管括约肌 VaterVater壶腹壶腹 胆总管进入十二指肠前扩张胆总管进入十二指肠前扩张 胆道系

3、统与周围组织解剖关系胆道系统与周围组织解剖关系 lSheath of Glisson lPouch of Hartmann lPapilla of Vater lSphincter of Oddi 胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 l胆汁酸盐胆汁酸盐 l胆固醇胆固醇 l卵磷脂卵磷脂 l胆色素胆色素 l脂肪酸脂肪酸 l无机盐无机盐 胆汁的生成、成份、作用胆汁的生成、成份、作用 800-1200ml/ 日日 胆道系统的生理功能胆道系统的生理功能 胆固醇的溶解和运输胆固醇的溶解和运输 l胆汁酸胆汁酸- -卵磷脂胆固醇卵磷脂胆固醇 l构成的微胶粒构成的微胶粒 l胆固醇胆固醇- -磷脂非微胶粒磷脂非

4、微胶粒 胆道压力与排泄胆道压力与排泄 1.18kPa 0.98kPa 3.83kPa 0.79kPa 1.18kPa 胆汁的作用胆汁的作用 l肝代谢产物随胆汁排泄肝代谢产物随胆汁排泄 l乳化和水解脂肪乳化和水解脂肪 l刺激和激活胰脂肪酶刺激和激活胰脂肪酶 l促进胆固醇和脂溶性维生素吸收促进胆固醇和脂溶性维生素吸收 l中和胃酸中和胃酸 l刺激肠蠕动刺激肠蠕动 l抑止肠细菌生长繁殖抑止肠细菌生长繁殖 胆汁酸的肠肝循环胆汁酸的肠肝循环 l未端回肠的主动吸收：结未端回肠的主动吸收：结 合型胆汁酸合型胆汁酸 l回肠和结肠被动吸收：分回肠和结肠被动吸收：分 解后胆汁酸解后胆汁酸 l部分次级胆汁酸的吸收部分

5、次级胆汁酸的吸收 95%95%胆汁酸可以再吸胆汁酸可以再吸 收利用收利用 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 （腹部平片）（腹部平片） 钙化结石钙化结石15%，瓷化胆囊，胆道积气，瓷化胆囊，胆道积气 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 （超声）超声） l Gallbladder and Bile Ducts lNormal size of gallbladder: 79cm in length ; 34cm in width; Wall thickness : 23mm lNormal size of bile ducts : CBD:8mm =dilated right /left in

6、trahepatic duct just to proximal CHD: 2- 3mm 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 （超声）超声） 胆囊疾病胆囊疾病 胆囊结石胆囊结石 胆囊息肉胆囊息肉 胆囊炎胆囊炎 胆囊癌胆囊癌 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 （超声）超声） 肝内外胆管扩张肝内外胆管扩张 胆道梗阻部位胆道梗阻部位 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 （CT） 明确肝内外胆管扩张明确肝内外胆管扩张 范围、部位范围、部位 胆囊、胆管和胰腺肿块胆囊、胆管和胰腺肿块 胆结石的诊断低于超胆结石的诊断低于超 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 （CT） 胆道系统的诊断方法胆道系统的

7、诊断方法 （CT） 肝内胆管扩张肝内胆管扩张 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 （MRCP） 显示整个胆道系统显示整个胆道系统 无创、胆道成像完整无创、胆道成像完整 替代替代PTC和和ERCP 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 （MRCP） 胆总管结石的诊断胆总管结石的诊断 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 （MRCP） 明确阻塞性黄疸胆道梗阻部位明确阻塞性黄疸胆道梗阻部位 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 （MRCP） 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 （ERCP） 经内镜逆行性胰胆管造影经内镜逆行性胰胆管造影 Endoscopic retrograde cholangi

8、opancreatography ERCP 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 （ERCP） 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 （ERCP） 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 （ERCP） 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 ERCP l观察十二指肠有无占位观察十二指肠有无占位 l病理活检明确病变的性质病理活检明确病变的性质 l显示胰胆管梗阻的部位和性质显示胰胆管梗阻的部位和性质 l括约肌切开取石括约肌切开取石(EST) l胆道支撑减黄胆道支撑减黄 l诱发胆管炎和胰腺炎诱发胆管炎和胰腺炎 l切开不当导致十二指肠瘘切开不当导致十二指肠瘘 Advantages and Disadvan

9、tages of Various Modalities in Biliary Imaging Modality Advantages Disadvantages ERCP Permits simultaneous Invasive, may not be possible due to biopsy or Treatment altered anatomy following surgery MRCP Noninvasive, no radiation Prone to artifact, provides little exposure functional information, dif

10、ficult to diagnose calcification, difficult to perform in periampullary area US Noninvasive, easily available, Operator dependent, poor no radiation exposure demonstration of peripheral intrahepatic bile ducts, less consistent Multidetector CT cholangiography Information regarding biliary Radiation

11、exposure, side effects of kinetics and function available, the biliary agent, limited in patients high spatial resolution, with poor hepatic function short scanning time 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 经皮经肝胆道造影（经皮经肝胆道造影（PTC) 经皮经肝胆道引流经皮经肝胆道引流(PTCD) 经皮经肝胆道内支撑经皮经肝胆道内支撑(PTCDS) 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 l胆道系统的诊断方法 显示梗阻近段胆管显

12、示梗阻近段胆管 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 胆道内外引流胆道内外引流 解除胆道梗阻解除胆道梗阻 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 PTC和和PTCD l有创性检查有创性检查 l胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎 l急性胆管炎急性胆管炎 l胆道出血胆道出血 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 内镜超声检查内镜超声检查 l检查胆总管下段和壶腹部检查胆总管下段和壶腹部 l不受肠道气体影响不受肠道气体影响 l准确率高准确率高 l同时行病理检查同时行病理检查 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 (术中胆道镜术中胆道镜) 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 (术中胆道镜术中胆道镜) 胆道系统的诊

13、断方法胆道系统的诊断方法 （术中胆道镜术中胆道镜） 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 胆道镜检查胆道镜检查 术中检查术中检查 l观察胆管病变和性质观察胆管病变和性质 l检查结石残留检查结石残留 l取出胆总管下端嵌顿结石取出胆总管下端嵌顿结石 l取出肝内胆管结石取出肝内胆管结石 术后检查术后检查 l检查和取出胆总管残留结石检查和取出胆总管残留结石 胆道系统的诊断方法胆道系统的诊断方法 (腹腔镜胆道检查腹腔镜胆道检查) 术中经胆囊管造影术中经胆囊管造影 决定是否需要胆道探查决定是否需要胆道探查 术后术后T T管造影管造影 决定有无结石残留决定有无结石残留 先天性胆管囊状扩张症先天性胆管囊状扩张

14、症 先天性胆总管囊肿分型先天性胆总管囊肿分型 TYPEDESCRIPTION Most Common.80-90%.Dilation of whole or segment of extrahepatic/CBD.Saccular/fusiform Diverticula of bile duct Choledochele intraduodenal CBD IVA multiple cysts of intra + extrahepatic ducts IVB extrahepatic Caroli Disease biliary radicles dilation usually with

15、 strictures I II III IV V 先天性胆管囊状扩张症先天性胆管囊状扩张症 胆管囊肿全并结石胆管囊肿全并结石 先天性胆管囊状扩张症先天性胆管囊状扩张症 先天性胆管囊状扩张症先天性胆管囊状扩张症 先天性胆管囊状扩张症先天性胆管囊状扩张症 临床表现临床表现 Triad = abdominal pain + jaundice + RUQ mass 腹痛、黄疸、腹部包块腹痛、黄疸、腹部包块 Initial with Ultrasound Abdomen MRCP ERCP CT Cholangiography 先天性胆管囊状扩张症诊断先天性胆管囊状扩张症诊断 CT和和MRCP的比较的

16、比较 CT cholangiography MR cholangiography biliary tree 93% 100% choledochal cysts 91% 100% Intrahepatic stones 83% 67% common pancreatobiliary 64% 46%. channel 先天性胆总管囊肿的鉴别诊断先天性胆总管囊肿的鉴别诊断 胆囊结石胆囊结石Choledochal CystCholedochal Cyst 胆管癌胆管癌CholangiocarcinomaCholangiocarcinoma 胆管结石胆管结石CholedocholithiasisCho

17、ledocholithiasis 胆管炎胆管炎CholangitisCholangitis 其它部位的囊肿其它部位的囊肿Cyst arising from Cyst arising from gallbladder/liver/other organsgallbladder/liver/other organs 先天性胆总管囊肿手术必要性先天性胆总管囊肿手术必要性 90%胰胆管汇合胰液返流胰胆管汇合胰液返流 l囊肿癌变囊肿癌变(28%) l胆管炎胆管炎 l胰腺炎胰腺炎 l胆管结石胆管结石 l肝脓肿肝脓肿 l肝硬化肝硬化 手术方式（一）手术方式（一） 肝总管空肠肝总管空肠Roux-en-Y吻合术

18、吻合术 complete excision of the cyst with construction of a Roux-en-Y biliary-enteric anastomosis to restore biliary continuity 手术方式（二）手术方式（二） 囊肿切除加管引流囊肿切除加管引流 excised entirely, and the defect in the common bile duct can be closed primarily over a T-tube 手术方式（三）手术方式（三） 肝外胆管空肠吻合肝外胆管空肠吻合 肝内胆管去除结石肝内胆管去除结石

19、 extrahepatic duct completely excised, Roux-en-Y biliary-enteric anastomosis performed. No therapy specifically for intrahepatic ductal disease, except complications e.g stones 手术方式（四）手术方式（四） 肝叶或肝部分切除肝叶或肝部分切除 肝移植肝移植 If limited to single hepatic lobe, usually the left, the affected lobe is resected.

20、If bilobe then liver transplant 胆石症胆石症 cholelithiasis 胆石症的发病率胆石症的发病率 l美国胆囊结石患美国胆囊结石患 者者20million l每年胆囊切除每年胆囊切除700.000人人 l胆囊结石发病率随年龄增加胆囊结石发病率随年龄增加 l女性更为常见女性更为常见 l22.4% of Women aged 60-69 l11.5% of Men aged 60-69 l40岁后每十年新增胆囊结石岁后每十年新增胆囊结石3%. l胆囊结石多见于发达国家胆囊结石多见于发达国家 l胆色素结石多见于发展中国家胆色素结石多见于发展中国家 胆固醇结石胆固

21、醇结石 单发或多发单发或多发 球形或多面体形球形或多面体形 黄色或白色黄色或白色 胆色素结石胆色素结石 黑褐色黑褐色 呈块状或泥样呈块状或泥样 胆结石的分布胆结石的分布 l胆囊结石：胆囊结石： 多为胆固醇结石多为胆固醇结石 l肝外胆管结石：肝外胆管结石： 原发性（胆色素结石）原发性（胆色素结石） 继发性（胆固醇结石）继发性（胆固醇结石） l肝内胆管结石：肝内胆管结石： 胆色素结石胆色素结石 胆结石形成机制胆结石形成机制 Lithogenic Bile Nucleation Stasis GS Formation 胆固醇结石形成胆固醇结石形成 l胆固醇高分泌胆固醇高分泌 l胆汁酸分泌减少胆汁酸分

22、泌减少 l致核因素增多致核因素增多 l胆囊粘液分泌增多胆囊粘液分泌增多 l胆囊收缩功能减弱胆囊收缩功能减弱 Pathogenesis Cholesterol Stones Hepatic bile acid hyposecretion Loss of entero-hepatic circulation of bile acids Nucleation factors Cholesterol Gallstone Black Pigmented Stones Pigmented Gallstones 胆囊结石胆囊结石Clinical Manifestations l静止性胆囊结石静止性胆囊结石

23、l症状性胆囊结石症状性胆囊结石 l胆绞痛胆绞痛 Biliary Colic l急性胆囊炎急性胆囊炎Acute Cholecystitis l胆管结石胆管结石Choledocholithiasis l急性胆管炎急性胆管炎Acute Cholangitis l并发症并发症 无症状性胆囊结石无症状性胆囊结石 l大多数胆囊结石患者无临床症状大多数胆囊结石患者无临床症状 l患病患病25年后年后20%患者出现症状患者出现症状 l出现症状的危险性每年出现症状的危险性每年1-3% l并发症的危险性每年并发症的危险性每年0.1% l急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、急性胆囊炎、胆源性胰腺炎、 l急性胆管炎、急性化脓性梗

24、阻性胆管炎急性胆管炎、急性化脓性梗阻性胆管炎 胆囊结石胆囊结石 Cholecystolithiasis、Gall stone l结石性质结石性质 l发病年龄、性别发病年龄、性别 (4F: Forty, Female, Fatty, Fertility) l发病机制：发病机制： l胆汁胆固醇过饱和胆汁胆固醇过饱和 l促成核因子：均相成核、异相成核促成核因子：均相成核、异相成核 l胆囊功能胆囊功能 症状性胆囊结石症状性胆囊结石 l胆绞痛胆绞痛Biliary colic is the most common and specific symptom of cholelithiasis 结石阻塞胆囊管

25、结石阻塞胆囊管 l胃肠道胃肠道 症状症状 lMirizzi Mirizzi 综合征综合征 l胆囊积液胆囊积液 胆石症治疗胆石症治疗 手术方法手术方法 l开腹手术开腹手术(Open Cholecystectomy) l腹腔镜手术腹腔镜手术(Laparoscopic cholecystectomy) 胆管探查指征胆管探查指征 l术前术中发现胆管结石或其他病变术前术中发现胆管结石或其他病变 l有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现有黄疸或胆管炎、胰腺炎表现 l胆管扩张胆管扩张1.0cm laparoscopic cholecystectomy laparoscopic cholecystectomy 腹腔镜胆囊

26、切除术腹腔镜胆囊切除术 优点优点 l切口小切口小 l对腹腔脏器干扰小对腹腔脏器干扰小 l术后恢复快术后恢复快 l住院时间短住院时间短 并发症并发症 l血管损伤、出血、胆漏、胆管损伤血管损伤、出血、胆漏、胆管损伤 急性胆囊炎急性胆囊炎 胆囊壁增厚、水肿、纤维渗出、炎症细胞浸润胆囊壁增厚、水肿、纤维渗出、炎症细胞浸润 l 胆囊管阻塞（胆囊结石嵌胆囊管阻塞（胆囊结石嵌 ) l 胆囊粘膜损害胆囊粘膜损害 l 胆囊壁水肿、坏死胆囊壁水肿、坏死 l 非细菌性感染非细菌性感染 急性胆囊炎急性胆囊炎 急性胆囊炎急性胆囊炎 l 急性单纯性胆囊炎急性单纯性胆囊炎 l 急性化脓性胆囊炎急性化脓性胆囊炎 l 急性坏疽

27、性胆囊炎急性坏疽性胆囊炎 l 胆汁性腹膜炎胆汁性腹膜炎 l 胆囊周围脓肿胆囊周围脓肿 l 胆囊穿孔胆囊穿孔 l 并发胆管炎、胰腺炎、胆并发胆管炎、胰腺炎、胆 囊囊-肠内瘘、胆石性肠梗肠内瘘、胆石性肠梗 阻阻 急性胆囊炎急性胆囊炎 l持续性右上腹痛持续性右上腹痛 6 hours l右上腹压痛、肌卫、反跳痛右上腹压痛、肌卫、反跳痛 lMurphys 阳性阳性 l30% 可及肿大胆囊可及肿大胆囊 l消化道症状消化道症状 l白细胞升高白细胞升高 l药物治疗药物治疗2-3天缓解天缓解 急性胆囊炎的诊断急性胆囊炎的诊断 实验室检查实验室检查 血常规血常规 血生化（肝功能、淀粉酶）血生化（肝功能、淀粉酶）

28、超声超声 CT MRI和和MRCP 首选首选BUS 诊断率诊断率96%以上以上 强回声光团强回声光团+声影声影+移动性移动性 急性胆囊炎的鉴别诊断急性胆囊炎的鉴别诊断 l十二指肠穿孔十二指肠穿孔 l高位阑尾炎高位阑尾炎 l急性胰腺炎急性胰腺炎 l急性肺炎急性肺炎 l结肠肝曲肿瘤结肠肝曲肿瘤 急性胆囊炎的治疗急性胆囊炎的治疗 非手术治疗非手术治疗 l禁食禁食 l输液、维持内稳态输液、维持内稳态 l抗菌素的应用抗菌素的应用 l解痉止痛解痉止痛 l治疗合并症治疗合并症 l术前准备术前准备 急性胆囊炎的手术治疗急性胆囊炎的手术治疗 手术时机手术时机 l发病发病72小时内小时内 l非手术治疗无效且病情加

29、重非手术治疗无效且病情加重 l出现并发症：出现并发症： 胆囊穿孔胆囊穿孔 局限性或弥漫性腹膜炎局限性或弥漫性腹膜炎 化脓性胆管炎化脓性胆管炎 手术方法手术方法 l胆囊切除胆囊切除 l胆囊造瘘胆囊造瘘 取决于患者局部和全身状况以及术者技术取决于患者局部和全身状况以及术者技术 Mirizzi Mirizzi 综合征综合征 胆囊结石压迫胆总管或胆囊结石压迫胆总管或 嵌入肝总管引起胆管炎嵌入肝总管引起胆管炎 或黄疸或黄疸 Mirizzi Mirizzi 综合征的诊断综合征的诊断 Mirizzi Mirizzi 综合征的手术方法综合征的手术方法 胆道缺损修糕点胆道缺损修糕点 T管引流管引流 胆管结石胆管

30、结石 l原发性：胆色素或混合性结石原发性：胆色素或混合性结石 l继发性：胆固醇结石继发性：胆固醇结石 l肝外胆管结石：肝外胆管结石：CBD远端远端 l肝内胆管结石：左外叶、右后叶肝内胆管结石：左外叶、右后叶 多见多见 胆管结石胆管结石 l胆总管结石：胆总管结石： l经十二指肠乳头排出、无症状经十二指肠乳头排出、无症状 l无症状存在胆总管无症状存在胆总管 l阻塞胆总管引超胆总管扩张阻塞胆总管引超胆总管扩张 l胆总管结石并发症胆总管结石并发症 l急性胆管炎急性胆管炎 (gram negative bacteria) l胆源性胰腺炎（胆源性胰腺炎（Gallstone Pancreatitis） l慢

31、性肝损害（慢性肝损害（Chronic liver disease） 肝内胆管结石肝内胆管结石 成因成因: : l胆道寄生虫胆道寄生虫 l胆道感染胆道感染 l胆汁瘀积胆汁瘀积 l胆管变异胆管变异 l胆汁引流不畅胆汁引流不畅 胆石的核心为蛔虫残骸胆石的核心为蛔虫残骸 合并胆管狭窄合并胆管狭窄 左肝管多于右肝管左肝管多于右肝管 肝内胆管结石肝内胆管结石 肝内胆管结石肝内胆管结石 Hepatolithiasis Etiology l感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫感染、胆汁淤滞、胆道蛔虫 Pathology l部位：左叶、右后叶多见部位：左叶、右后叶多见 l肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张肝内胆管狭窄、狭窄近端扩张

32、 l胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性胆管炎：慢性增生、肉芽肿、化脓性 l肝胆管癌肝胆管癌 肝内胆管结石并发症肝内胆管结石并发症 l胆道感染胆道感染 l肝脓肿肝脓肿 l胆汁性肝硬化胆汁性肝硬化 l门静脉高压症门静脉高压症 l癌变癌变 肝内胆管结石的诊断肝内胆管结石的诊断 肝内胆管结石的诊断肝内胆管结石的诊断 肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗 l取净结石取净结石 l解除狭窄解除狭窄 l通畅引流通畅引流 l去除病灶去除病灶 高位胆管切开及取石术高位胆管切开及取石术 胆肠内引流术胆肠内引流术 肝叶切除术肝叶切除术 肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗 l胆囊切除胆囊切除 l胆总管切开取石胆总管切开

33、取石 l胆道镜取石胆道镜取石 l肝门部胆管成形肝门部胆管成形 l胆管空肠胆管空肠Roux-en-YRoux-en-Y吻合术吻合术 l病变肝脏切除病变肝脏切除 肝内胆管结石的治疗肝内胆管结石的治疗 肝外胆管结石肝外胆管结石 ：梗阻梗阻+感染感染 l胆管梗阻：不全性、完全性胆管梗阻：不全性、完全性 近端扩张、壁增厚、胆汁淤滞近端扩张、壁增厚、胆汁淤滞 l继发感染：组织充血、水肿、化脓、糜烂、溃继发感染：组织充血、水肿、化脓、糜烂、溃破破 、脓、脓毒症毒症 l肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化肝细胞坏死、胆源性肝脓肿、胆汁性肝硬化 l胆源性胰腺炎胆源性胰腺炎 肝外胆管结石肝外胆管结石 lChar

34、cot 三联症（三联症（Clinical triad of Charcot） l腹痛：腹痛：部位、性质部位、性质 l寒战高热：寒战高热： l黄疸：黄疸：间歇性、波动性间歇性、波动性 影响因素：梗阻程度、感染、有无胆囊影响因素：梗阻程度、感染、有无胆囊 l体征：胆囊肿大、腹膜刺激体征：胆囊肿大、腹膜刺激征征 lRaynolds Pentad 10% of cases lTriad + Hypotension and Mental Confusion 急性胆管炎急性胆管炎 Sepsis lE. Coli, Klebsiella pneumonia, Streptococcus pneumonia,

35、 Enterococci species lAnaerobes (15%) 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC) l胆道梗阻加感染胆道梗阻加感染 l胆道压胆道压30cmH30cmH2 20 0 细菌和毒素进入肝窦细菌和毒素进入肝窦 l易出现感受染性休克和多器官功能衰竭易出现感受染性休克和多器官功能衰竭 l胆道减压是首选方法胆道减压是首选方法 急性梗阻性化脓性胆管炎急性梗阻性化脓性胆管炎(AOSC) 胆道减压的方法胆道减压的方法 l内镜鼻胆管引流内镜鼻胆管引流ENBD)ENBD) l经皮经肝胆管穿刺引流经皮经肝胆管穿刺引流(PTCD)(PTCD) l胆总管切开胆总管切开 去除

36、结石去除结石 通畅引流通畅引流 l胆囊造口引流（难以达到充分减压）胆囊造口引流（难以达到充分减压） 胆道疾病常见并发症胆道疾病常见并发症 l胆源性肝脓肿胆源性肝脓肿 l胆肠瘘胆肠瘘 l胆囊十二指肠瘘胆囊十二指肠瘘 l胆囊结肠瘘胆囊结肠瘘 l胆石性肠梗阻胆石性肠梗阻 lMirizzis Syndrome lCystic duct stone leading to CBD obstruction l胆囊坏疽胆囊坏疽 l胆囊积脓胆囊积脓 l胆囊穿孔胆囊穿孔 l胆道出血胆道出血 Diagnostic Evaluation lLaboratory Evaluation lImaging lAbdomin

37、al radiographs lTrans-abdominal Ultrasound（首选）（首选） lMagnetic Resonance Imaging (MRC/MRCP) lEndoscopic Ultrasound (EUS) lEndoscopic Retrograde Cholangiopancreatography (ERCP) 实验室检查实验室检查 lInfection lWBC lBlood Cultures lHepatocyte inflammation and injury lAST/ALT lBiliary Obstruction and Cholangiocyte

38、 injury lTotal Bilirubin lAlkaline Phosphatase lGallstone Pancreatitis lAmylase (salivary, bowel) lLipase (more specific to pancreas) 实验室实验室 检查检查 lAcute Cholecystitis lWBC 15 lAST and ALT 2-3 xs normal lTotal Bilirubin 15 lSignificant AST/ALT elevation lTotal Bilirubin 4 lModest elevation Alk-Phos l

39、Choledocholithiasis lNormal labs unless stone impaction lWhen obstruction occurs labs reflect either cholangitis, pancreatitis or both lGallstone Pancreatitis lElevated WBC lElevated lipase and amylase lConcomitant biliary obstruction lBiliary Colic lNormal labs 超声检查超声检查 l首选诊断方法首选诊断方法 l95% sensitivi

40、ty for gallbladder stones 2 mm 95% specificity with the post-acoustic shadow l快速、无创、经济、准确快速、无创、经济、准确 l了解肝脏、胆囊和胆道解剖了解肝脏、胆囊和胆道解剖 l用于诊断胆石症、胆囊炎、胆管结石、用于诊断胆石症、胆囊炎、胆管结石、 胆管炎胆管炎 超声检查超声检查 超声检查超声检查 l急性胆囊炎（Acute Cholecystitis） lPericholecystic fluid and/or stranding lThickened gall bladder wall lIntramural gas

41、 lCholelithiasis and/or GB sludge lSonographic Murphys sign l胆管结石胆管结石Choledocholithiasis lExtrahepatic stone localization lSensitivity 50% - Common Bile Duct stones lSensitivity 75% - dilated CBD 7 mm intact gallbladder 11 mm post-cholecystectomy MRI (MRCP) lNon-invasive technique to visualize the b

42、iliary and pancreatic ductal systems lProvides anatomic information lLiver lGB and pancreas lExtrahepatic biliary anatomy lStones, Strictures, Ductal dilation 超声内镜超声内镜 lAdvantages lComparable accuracy to ERCP lless complications lless costly (diagnostically) lDisadvantages lno therapeutic capability

43、 lRecommended use: llow pretest probability of stones or need for therapeutic intervention lprior unsuccessful ERCP lcontraindications for ERCP Endoscopic Retrograde Cholangiopancreatography: ERCP lGold standard lCholedocholithiasis, unresolving cholangitis or gallstone pancreatitis lBoth diagnostic

44、 and therapeutic potential lSensitivity - 95% lSpecificity - 95% lSimilar data for PTC ERCP of Common Duct Stone 胆管结石胆管结石 lManagement of bile duct stones: lPre-operative stone removal lIntra-operative stone removal lPost-operative stone removal lFollowed by cholecystectomy 胆管结石胆管结石 lPre-operative lE

45、ndoscopic Retrograde Cholangiography (ERC), sphincterotomy and stone extraction lPercutaneous Trans-hepatic Cholangiography (PTC) and stone extraction lIntra-operative lLaparoscopic or open CBD exploration lmore invasive, increased mortality lstone clearance 70-80% lPost-operative lERC (stone cleara

46、nce 95%) 肝外胆管结石肝外胆管结石-手术方法手术方法 CBD切开取石切开取石+T管引流术管引流术 l适应症：胆管无狭窄适应症：胆管无狭窄 l术中检查：造影、术中检查：造影、BUS、胆道镜、胆道镜 l术后注意事项术后注意事项 l妥善固定妥善固定 l引流通畅引流通畅 l拔管指征拔管指征：时间、临床症状、引流情况、造影、夹：时间、临床症状、引流情况、造影、夹 管试验管试验 肝外胆管结石肝外胆管结石-手术方法手术方法 胆肠吻合术胆肠吻合术 l适应症：适应症：CBD扩张、远端狭窄、泥沙样结石扩张、远端狭窄、泥沙样结石 不易取尽不易取尽 lRoux-en-Y吻合术（吻合术（+抗返流措施）抗返流措施

47、） lCBD十二指肠吻合术十二指肠吻合术 Endoscopic Sphincterotomy lEndoscopic sphincterotomy lRecommended in the treatment of choledocholithiasis and its complications lEndoscopic sphincterotomy lNearly eliminates the risk of complications from the passage of additional bile duct stones lReasonable surgical candidates

48、 should undergo subsequent cholecystectomy . 肝外胆管结石肝外胆管结石-手术方法手术方法 Oddi 括约肌成型术：CBD扩张轻 经内镜下括约肌切开取石术： Conclusions lKey Pathophysiologic points lLithogenic bile lNucleation lStasis lKey Clinical Syndromes lAsymptomatic GS lBiliary Colic lCholecystitis lCholedocholithiasis lCholangitis Conclusions lDiag

49、nostic Imaging Evaluation lAbdominal Radiographs lU/S lHIDA scintigraphy lMRC/MRCP lEUS lERCP Conclusions lManagement lCholecystectomy lCBD exploration lEndoscopic sphincterotomy Carcinoma of Gallbladder 胆道系统常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的胆道系统常见的恶性肿瘤，占肝外胆道癌的25%， 胆囊切除的胆囊切除的1%左右左右 l女性多见，男：女女性多见，男：女=1:1.98 l发病高峰年龄发病高峰

50、年龄60-70岁岁 Etiology l70-98%合并胆囊结石合并胆囊结石 l腺瘤恶变腺瘤恶变 l腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊腺肌性增生、黄色肉芽肿性胆囊炎、瓷化胆囊 胆囊癌胆囊癌(gallbladder cancer) 5,000 to 7,000 per yr. in the US 6th decade 1:3, Male:Female Risk Factors: Gallstones and polyps 胆囊癌胆囊癌(gallbladder cancer) l胆囊结石合并胆囊壁钙化癌变率高胆囊结石合并胆囊壁钙化癌变率高 l短蒂腺瘤样腺肉癌变率高短蒂腺瘤样腺肉癌变率高( (

51、直径直径1.0cm)1.0cm) Differentiation of benign and malignant tumor 良性良性 恶性恶性 大小大小 小于小于1cm 大于大于1cm 增长速度增长速度 慢慢 快快 数目数目 多发多发 单发单发 形状形状 乳头状、蒂细长乳头状、蒂细长 不规则、基底宽不规则、基底宽 BUS 强回声强回声 低回声低回声 声像图特征为：1，呈球形、桑葚状或乳头状，有蒂或基底较窄；2， 一般多发，可见于胆囊任何部位；3，体积小，通常内径小于10mm，4，多为强 回声表现，不随体位而移动。 胆囊癌病理胆囊癌病理 胆囊结石愈大胆囊癌危险性愈高胆囊结石愈大胆囊癌危险性愈高

52、 腺瘤直径腺瘤直径1cm1cm易癌变易癌变 发生部位为胆囊底部、壶腹部和颈部发生部位为胆囊底部、壶腹部和颈部 转移方式：直接浸润和淋巴结转移转移方式：直接浸润和淋巴结转移 Cancer of the Gall Bladder 胆囊癌分期胆囊癌分期 I I期期 粘膜内原位癌粘膜内原位癌 IIII期期 侵犯粘膜和肌层侵犯粘膜和肌层 IIIIII期期 侵犯胆囊壁全层侵犯胆囊壁全层 IVIV期期 合并淋巴结转移合并淋巴结转移 V V期期 侵及肝或转移至其它脏器侵及肝或转移至其它脏器 Carcinoma of Gallbladder Classification of UICC I期：期： 侵犯粘膜或肌

53、层（侵犯粘膜或肌层（T1N0M0） II期：期： 侵犯囊壁全层（侵犯囊壁全层（T2N0M0） III期：期： 侵犯肝侵犯肝2cm（T4N0M0，TXN1M0） IVB期：远处淋巴或脏器转移（期：远处淋巴或脏器转移（TXN2M0，TXN0M1） Carcinoma of Gallbladder Clinical presentations and classification l早期：非浸润期，未穿透胆囊壁早期：非浸润期，未穿透胆囊壁 无特殊症状无特殊症状 l中期：早期浸润，侵犯浆膜或胆囊床可发生淋中期：早期浸润，侵犯浆膜或胆囊床可发生淋 巴结转移巴结转移 腹痛或放射痛腹痛或放射痛 l晚期：晚期

54、浸润，广泛转移晚期：晚期浸润，广泛转移 腹痛、黄疸、腹部包块、腹水腹痛、黄疸、腹部包块、腹水 胆囊癌胆囊癌 lDiscovered on path after a routine cholecystectomy. (T- 1a/b - invades muscularis) lCT/Chest and Abdomen, Quad phase CT of liver 胆囊癌的影像诊断胆囊癌的影像诊断 胆囊癌的影像诊断胆囊癌的影像诊断 胆囊癌（结节型）：胆囊癌（结节型）：CTCT增强扫描示腔增强扫描示腔 内明显强化的肿瘤结节内明显强化的肿瘤结节 胆囊癌（厚壁型）：胆囊癌（厚壁型）：CTCT增强示胆

55、囊壁广增强示胆囊壁广 泛不规则增厚泛不规则增厚 胆囊癌（肿块型）：胆囊癌（肿块型）：胆囊内不规胆囊内不规 则肿块，邻近肝脏受累则肿块，邻近肝脏受累 胆囊癌治疗胆囊癌治疗 胆囊切除（限于粘膜和粘膜下）胆囊切除（限于粘膜和粘膜下） 胆囊癌根治术（胆囊、肝门部淋巴结、肝方叶）胆囊癌根治术（胆囊、肝门部淋巴结、肝方叶） 胆道引流胆道引流 1年生存率年生存率89% 5年生存率年生存率5% Carcinoma of Gallbladder Treatment l手术为主，方法根据病期手术为主，方法根据病期 l单纯胆囊切除术：单纯胆囊切除术：Nevin I期、期、UICC I期期 l胆囊癌根治术：胆囊癌根治

56、术：Nevin II、III、IV期、期、UICC I 期局部肝切除期局部肝切除+淋巴清扫淋巴清扫 l扩大根治术：肝切除、胰十二指肠切除门静脉扩大根治术：肝切除、胰十二指肠切除门静脉 切除重建切除重建 l姑息性手术：晚期伴有黄疸者姑息性手术：晚期伴有黄疸者 Carcinoma of Gallbladder Prognosis l生存期：多数生存期：多数6个月，个月，1年生存期年生存期11.8%,五年五年 生存期为生存期为4.1% Precaution l早期胆囊切除早期胆囊切除 l中年以上、萎缩性胆囊炎、有症状的胆囊结石中年以上、萎缩性胆囊炎、有症状的胆囊结石 、结石较大、疑有恶变的胆囊息肉、

57、结石较大、疑有恶变的胆囊息肉 胆囊癌手术治疗胆囊癌手术治疗 Biliary Tumors Cholangiocarcinoma and Cancer of the Gall Bladder A.Extrahepatic tumor(Klatskins tumor -tumor located in the hepatic duct bifurcation) B. intrahepatic tumor resulting in biliary duct dilation. 胆管癌胆管癌 l发生在肝外胆管的恶性肿瘤发生在肝外胆管的恶性肿瘤 lA slow growing malignancy of

58、 the biliary tract which tend to infiltrate locally and metastasize late. lGall Bladder cancer = 6,900/yr lBile duct cancer = 3,000/yr lHepatocellular Ca = 15,000/yr 胆管癌胆管癌 l90% are extra-hepatic lM = F l60s and 70s lHighest incidence in Japan, Israel, and Native Americans lIncreased 3 fold in the l

59、ast 30yrs in the USA lM/F=3/2 Cholangiocarcinoma Extra-hepatic: Distribution lRight or left hepatic duct = 10% lBifurcation = 20% lProximal CBD = 30% lDistal CBD = 30% Carcinoma of Bile Duct Pathology l上上1/3占占50-75%，中，中1/3占占10-25%，下，下1/3占占 10-20% l大体形态：大体形态： l乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌乳头状癌、结节状癌、弥漫性癌 l组织学类型：腺癌（高

60、、中、低分化）、鳞状组织学类型：腺癌（高、中、低分化）、鳞状 Sclerosing type of Cholangiocarcinoma 大多为腺癌、分化好大多为腺癌、分化好 Klatskin tumor的分型的分型 The modified Bismuth-Corlette Classification Type I Type IVType IIIb Type IIIaType II Carcinoma of Bile Duct Clinical presentations and diagnosis l60岁以上多发岁以上多发 l黄疸：黄疸：90%以上病人，无痛性、进行性，少数呈以上病人，