预防接种表格资料

1、附件 1 预防接种卡（ 14 岁以下儿童）儿童编码：身份证号：出生证号：儿童姓名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时出生医院： 出生体重 : 千克 监护人姓名： 与儿童关系： 联系电话：家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道） 预防接种异常反应史：接种禁忌：传染病史 :迁入时间： 年 月 日 迁出时间： 年 月 日 迁出原因：建卡日期： 年 月 日 建卡人：疫苗与剂次接种 日期接种 部位疫苗 批号有效 日期生产 企业所用疫 苗电子 监管码接种 医生备注乙肝疫苗123卡介苗脊灰疫苗1234百白破疫苗1234白破疫苗麻风疫苗麻腮风疫苗12麻腮疫苗

2、麻疹疫苗12A 群流脑多 糖疫苗12疫苗与剂次种期 接日接种 部位疫苗 批号有效 日期生产 企业接种 医生备注A+C群流脑多 糖疫苗12乙脑减毒活疫 苗12乙脑灭活疫苗1234甲肝减毒活疫苗甲肝灭活疫苗12水痘疫苗12b 型流感嗜血 杆菌疫苗1234口服轮状病毒疫苗1234附件 2预防接种卡（ 14 岁以上使用）编 码：身份证号：姓 名： 性别： 出生日期： 年 月 日 时 家庭住址： 省 市 县 乡（镇、街道） 村（居委会）户籍地址： 省 市 县 乡（镇、街道） 预防接种异常反应史：接种禁忌：传染病史 :建卡日期： 年 月 日 建卡人：疫苗名 称剂次接种 日期接种 部位疫苗 批号有效 日期生

3、产 企业所用疫 苗电子 监管码接种 医生备注年月冷链设备温度记录表冷链设备名称 : 设备编码： 使用单位：记录日期记录 时间温度()记录 人记录日期记录 时间温度()记录 人冷藏冷冻冷藏冷冻1上午17上午下午下午2上午18上午下午下午3上午19上午下午下午4上午20上午下午下午5上午21上午下午下午6上午22上午下午下午7上午23上午下午下午8上午24上午下午下午9上午25上午下午下午10上午26上午下午下午11上午27上午下午下午12上午28上午下午下午13上午29上午下午下午14上午30上午下午下午15上午31上午下午下午16上午下午填写说明：每台冷链设备一张表，每天记录2次温度，间隔不少

4、于 6小时疫苗出入库登记表疫苗名称： 生产企业： 批号： 疫苗属性： 1 第一类 2 第二类 剂型： 1 液体 2 冻干 3 丸剂 4 其他 规格：剂 / 支或粒 有效日期： 年 月 日 批准文号：批签发合格证明编号： 进口通关单编号：日期出入库类型来源 / 去向单位出入库数 （ 支或粒 ）库存数（ 支或粒 ）对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：疫苗按品种、生产企业和批号管理；“出入库类型”：领取 /购进、下级退回、下发 /售出、报废、退回上级；“来源 /去向单位” ：入库为来源单位，出库为去向单 位；批号按疫苗标明的实际批号填写； 表格的具体形式可根据需要调整， 但应包含以上 内容。注射

5、器出入库登记表注射器类型： 1 自毁型 2 一次性 生产企业： 规格： ml/ 支批号： 有效日期： 年 月 日注射器属性： 1 第一类 2 第二类 批准文号：日期出入库类型来源 / 去向单位出入库数（支）库存数（支）对方单位经手人本单位经手人备注填写说明：注射器按类型、生产企业、规格和批号管理；“出入库类型” ：领取 / 购进、下级退回、下发 / 售出、报废、退回上级；“来源/ 去向单位”：入库为来源单位，出库为去向单位；表格的具体形式可根据需要调整，但应包含以上内容。疫苗运输记录表疫苗运输工具 ：冷藏车 疫苗运输车 其他 疫苗冷藏方式 ：冷藏车 车载冷藏箱 其他 运输疫苗情况 :疫苗名称生

6、产企业规格 （ 剂/ 支或粒 ）批号有效日期数量 （ 支或粒 ）运输温度记录日期 /时间疫苗储存温度冰排状态环境温度启运年月日时分途中年月日时分年月日时分年月日时分到达年月日时分启运至返回时行驶千米数 ： 送货单位 : 送货人签名 ： 收货单位 : 收货人签名 ： 填写说明：本表供各级发放 /购进疫苗运输时填写；运输超过 6小时需记录途中温度，每 天记录 2次，间隔不少于 6小时； 使用无自动温度显示的冰排保冷设备时，只在启运和到达时填写冰排状态（冻结、冰水混合物、完全融化） 。冷链设备档案表设备来源中央财政 省财政 市财政县财政 国际项目自购设备名称 ：冷藏车 疫苗运输车 普通冷库 低温冷库

7、 普通冰箱 冰衬冰箱低温冰箱 冷藏箱 备用冷库制冷机组 发电机设备编码 ：其他来源生产企业 ：出厂编号：到货日期 ： 年 月 日收货人签名 ：当前状态 ：正常 待修 报废 备用总 容 积：升启用日期 ：年月日设备型号 ：保管人签名 ：当前使用单位 ：维修记录 :损坏日期故障原因是否修复修复日期报废记录 :报废日期报废原因报废批准单位 （ 盖章）填写说明： 每个冷链设备填写一张冷链设备档案表， 设备的当前运转状态应根据变化 情况随时修改； 容积单位全部换算为升；冷藏包和冰排在 “冷链设备运转状况报表”中 每年汇总报告一次。疫苗日清月结盘点记录本疫苗名称规格单位生产企业效期批号账余额数实际库存数备注预防接种异常反应登记本编 号姓 名性 别出生 日期可疑 疫苗生产 企业疫苗 批号接种 日期反应 发生 日期主要症状临床 诊断联系人联系 电话信息 来源 *1