HIE临床管理新进展课件

1、HIE临床管理新进展1 An Update on Clinical Management of Hypoxic- ischaemic Encephalopathy HIE临床管理临床管理新新进展进展 周照文周照文 新生儿科顾问医生新生儿科顾问医生 英国皇家医学院英国皇家医学院 HIE临床管理新进展2 概述概述 缺血缺氧性脑病 (HIE) 脑功能监测 (CFM) HIE - 脑MRI改变 亚低温治疗 (TH) 不同国家亚低温治疗情况 其他潜在治疗方法 结论 挑战 HIE临床管理新进展3 HIE临床管理新进展4 HIE发生率发生率 发达国家：3-5例/1000例活产1,2 严重神经系统损伤：0.5

2、-1例/1000例活产1 约60%的HIE患者死亡3 25%存活者有显著的残疾3 1 Levene et al. Lancet. 1986;8472:67-69 2 Graham et al. Amer J Obstet 199(6):587-595 3 Vannucci et al. Pediatrics. 1999;85:961-968 HIE临床管理新进展5 HIE先关事件先关事件 产前因素20% 产时因素35% 产前产时35% 产后因素 10% Volpe J. Neurology of the Newborn. 3rd Edition. Saunders. p315 HIE临床管理新

3、进展6 HIE HIE是导致脑损伤的重要原因 导致胎儿慢/急性缺氧 产时正常的胎心宫缩图是可靠的,但异常胎心宫 缩图与预后的相关性差 脐血pH、酸中毒的预后性差 一些后期出现的脑瘫有正常的胎心宫缩图和脐 血pH HIE临床管理新进展7 HIE分级 (Sarnat 103(6 Pt 1):1263-71 HIE临床管理新进展30 足月儿aEEG aEEG的预测价值 1995年：47 例足月儿，生后6小时内 aEEG aEEG正常的有26例 ，其中25例预后正常 aEEG异常的有21例，其中18例死亡/严重脑瘫 Hellstrom-Westas et al. Arch Dis Child. 199

4、5.72(1):F34-8 HIE临床管理新进展31 足月儿 aEEG aEEG的预测价值 Al Naqueeb et al. Pediatrics. 1999.103:1263-71 Toet et al. Arch Dis Child. 1999. 81:F19-23 Shalak et al. Pediatrics. 2003. 111(2):351-7 Ter Horst et al. Pediatr Res. 2004. 55(6):1026-33 HIE临床管理新进展32 足月儿aEEG De Vries L, Hellstrom-Westas. Arch Dis Child. 2

5、005. 90:F201-7 异常背景活动（爆发-抑制、持续低电压、平坦波）在新生儿期和婴儿期 异常神经发育结果的预测价值 HIE临床管理新进展33 足月儿 aEEG 正常睡眠-清醒周期 HIE临床管理新进展34 足月儿 aEEG 中度异常 HIE临床管理新进展35 足月儿 aEEG 重度异常 HIE临床管理新进展36 足月儿 aEEG 用苯巴比妥后从中度异常到重度异常 HIE临床管理新进展37 足月儿 aEEG 正常振幅+癫痫发作 HIE临床管理新进展38 足月儿 aEEG 重度异常+等电位脑电图 HIE临床管理新进展39 足月儿 aEEG 频繁癫痫发作导致振幅很难确定 HIE临床管理新进展

6、40 概述概述 Coolcap研究建议低温疗法可能对中度aEEG异常的 HIE患者有益 Gluckman et al. Lancet. 2005.365(9460):663-70 CFM 可向重度、轻度HIE患者父母提供辅导 可早期发现中度异常患者并纳入TOBY试验 可作为与早产儿个体生长发育评估相关的潜在研 究工具 HIE临床管理新进展41 HIE的的MRI改变改变 HIE临床管理新进展42 HIE临床管理新进展43 HIE临床管理新进展44 HIE临床管理新进展45 HIE临床管理新进展46 HIE临床管理新进展47 亚低温治疗亚低温治疗 HIE临床管理新进展48 脑损伤机制脑损伤机制 H

7、IE临床管理新进展49 神经保护神经保护 脑血管功能障碍的预防 自由基损伤的预防 钙离子内流的预防 头部亚低温 HIE临床管理新进展50 亚低温治疗亚低温治疗 机制 减少脑代谢率 减轻自由基损伤 Karibe H. et al. Brain Research 1994 减少兴奋氨基酸/过氧化脂质的释放 Busto R. et al. Stroke 1989 HIE临床管理新进展51 亚低温治疗亚低温治疗 将神经受损伤的动物降低体温3-4 保存脑能量代谢 Thoresen M. et al. Pediatr. Res. 1995 减少细胞毒性水肿 改善组织学的预后 Gunn A.J. et al

8、. J. Clin. Invest. 1997 HIE临床管理新进展52 亚低温治疗亚低温治疗 将神经受神经损伤的动物降低体温3-4 改善行为预后 Coulbourne & Corbett. J. Neurosci. 1995 降低天冬氨酸蛋白水解酶3活性和减少细胞色 素C的移位 Zhu et al. Brain Research. 2004 HIE临床管理新进展53 亚低温治疗亚低温治疗 在人类的初步试验 选择性头部亚低温和全身亚低温都是安全和可 行的 Gunn A.G. et al. Pediatr. 1998 Azzopardi D. et al. Pediatr. 2000 HIE临床

9、管理新进展54 亚低温治疗亚低温治疗 潜在的副作用 血压上升，由低体温引起的心率下降 QT间期延长 - - 体温33oC时出现心律失常 HIE临床管理新进展55 HIE临床管理新进展56 HIE临床管理新进展57 死亡或残障比死亡或残障比 HIE临床管理新进展58 Meta-Analysis 14个研究试验被评估 7个入选，7个被排除 1214例中-重度HIE病例 轻度被排除 4个选用全身亚低温，3个选用选择性头部 亚低温 Tagin et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 HIE临床管理新进展59 预后总结预后总结 Tagin et al. Arch Pe

10、diatr Adolesc Med. 2012 HIE临床管理新进展60 具具正常神经功能的存活者正常神经功能的存活者 Tagin et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 HIE临床管理新进展61 中重度脑病中重度脑病的的比较比较 Tagin et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 HIE临床管理新进展62 全身亚低温与选择性头部亚低温全身亚低温与选择性头部亚低温的的比比较较 Tagin et al. Arch Pediatr Adolesc Med. 2012 HIE临床管理新进展63 亚低温疗法在不同国家的应用亚低温疗

11、法在不同国家的应用 HIE临床管理新进展64 英国和爱尔兰有英国和爱尔兰有68个低温治疗中心，个低温治疗中心，10个在伦敦个在伦敦 HIE临床管理新进展65 HIE临床管理新进展66 HIE临床管理新进展67 HIE临床管理新进展68 HIE临床管理新进展69 HIE临床管理新进展70 美国美国 2005年年10月调查了美国月调查了美国809个个NICU中的中的441个个 只有只有6.4%使用亚低温疗法使用亚低温疗法 64.3%选用全身亚低温，选用全身亚低温，25%用头部亚低温，用头部亚低温， 10.7%两者都用两者都用 HIE临床管理新进展71 美国美国 在不能提供低温治疗的中心有在不能提供

12、低温治疗的中心有29%转院婴儿转院婴儿到到有低有低 温疗法的单位温疗法的单位 能提供低温治疗的中心能提供低温治疗的中心76.9%是大学附属医院是大学附属医院 在美国低温疗法没有广泛开展在美国低温疗法没有广泛开展 存在多种不同操作方法存在多种不同操作方法 HIE临床管理新进展72 日本日本 56.2%的日本NICU不提供低温治疗 其中85.1%缺少资源 21.1%病例不足 89个中心提供低温治疗 其中88.8%用头部亚低温 11.2%用全身亚低温 目标温度不一 20.2%没有专用设备 14.6%没有持续的体温监测 Iwata et al. Acta Paeidatrica. 2012. 101(

13、5):e197-e202 HIE临床管理新进展73 一项亚低温治疗的随机对照研究应用冷凝胶的 方法 目标温度（直肠） 33-340C 用2-3个用布包的塑凝胶包放置在胸、腹、背 和腋窝 每个患儿完成低温疗法平均需要4个可塑凝胶 袋 印度印度 Bharadwaj SK & Bhat BV. J Trop Pediatrics. 2012 HIE临床管理新进展74 印度印度 Bharadwaj SK & Bhat BV. J Trop Pediatrics. 2012 72小时的低温治疗过程中的直肠温度 HIE临床管理新进展75 印度印度 Bharadwaj SK & Bhat BV. J Tro

14、p Pediatrics. 2012 6个月时的预后 HIE临床管理新进展76 关注点关注点 目标脑核心温度 缺少可靠的预后预测指标 抢救不能存活的婴儿而致严重残障 目前只有综合预后有统计学差异 长期预后？ HIE临床管理新进展77 其其它它的潜的潜在在疗法疗法 Erythropoietin 红细胞生成素 Allopurinol 别嘌呤醇 Xenon 氙气 HIE临床管理新进展78 红细胞生成素红细胞生成素 HIE临床管理新进展79 红细胞生成素红细胞生成素 HIE临床管理新进展80 红细胞生成素红细胞生成素 减少中度HIE的死亡率或残障率 1个研究提示轻-中度HIE患儿在6个月时发 育预后有改善 HIE临床管理新进展81 Allopurinol 别嘌呤醇 减少自由基产生 高剂量时作为自由基清除剂和铁螯合剂 HIE临床管理新进展82 Allopurinol 别嘌呤醇 Kaandorp JJ et al. Arch Dis Child Fetal & Neonatal Ed. 2012. 97:F162-F166 HIE临床管理新进展83 Xenon 氙气 普通麻醉剂 强效NMDA拮抗剂 在动物试验与亚