急诊培训班课件：呼吸机在慢性阻塞性肺疾病患者中的应用

1、呼吸机在慢性阻塞性肺疾病呼吸机在慢性阻塞性肺疾病 患者中的应用患者中的应用 案例介绍案例介绍 患者，男性，患者，男性，71岁岁 病案号病案号545567 主因主因：反复咳嗽咳痰：反复咳嗽咳痰30年，加重伴昏迷年，加重伴昏迷3天。天。 查体查体：体温：体温36.9度，度， 呼吸呼吸35次次/分，血压分，血压130/85mmHg，神，神 志呈昏睡，双侧瞳孔等大等圆，球结膜水肿志呈昏睡，双侧瞳孔等大等圆，球结膜水肿,口唇紫绀，口唇紫绀， 气管居中，颈静脉怒张，呼吸表浅，叩诊呈过清音，双肺气管居中，颈静脉怒张，呼吸表浅，叩诊呈过清音，双肺 可闻及湿罗音及干鸣音，心率可闻及湿罗音及干鸣音，心率110次次

2、/分，剑突下可闻及吹分，剑突下可闻及吹 风样杂音，双下肢中度浮肿，双侧病理症阴性。风样杂音，双下肢中度浮肿，双侧病理症阴性。 案例介绍案例介绍 辅助检查辅助检查： WBC 14.310 9/L 、RBC4.51012/L、Po2 59mmHg， Pco2 90mmHg， PH7.21, K+ 3.06mmol/L,Na+ 124 mmol/L, Cl+ 95mmol/L 胸部胸部X片提示：双肺透光度增加，双下肺散在班片影，肺片提示：双肺透光度增加，双下肺散在班片影，肺 动脉段突出动脉段突出。 呼吸机使用呼吸机使用 人工呼吸道建立人工呼吸道建立 抗生素应用抗生素应用 平喘药物使用平喘药物使用 激

3、素应用激素应用 营养支持，气道保护剂应用营养支持，气道保护剂应用 治疗方案治疗方案 呼吸机参数设定 v 通气模式通气模式mode IPPV v 潮气量潮气量tidal volume 450ML v 呼吸频率呼吸频率 16次次/分分 v 吸气时间吸气时间inspiratory time 20% v 吸呼比吸呼比ratio 1:2 v 吸气氧浓度吸气氧浓度FiO2 40% v 吸气流速吸气流速 40L/min v 呼气末正压呼气末正压 5cmH2 O 机控呼吸的吸气时间机控呼吸的吸气时间 正压持续时间正压持续时间 机器测得的总呼吸循环的机器测得的总呼吸循环的 时间（时间（TCT） 机器测得的呼气时

4、间机器测得的呼气时间 病人实际的呼气时间病人实际的呼气时间 ： 机器测得的机器测得的I：E ： 病人实际的病人实际的I：E 治疗过程治疗过程 v 1小时后，血气分析提示PO245mmHg， PCO288mmHg 护士给予提高氧流量60%,查体： 血压100/55mmHg,脉搏130次/分,体温37度，患者 血气变化不大。你如何处理？ 治疗过程 治疗过程治疗过程 v2小时后患者血气分析提示 PO286mmHg,PCO260mmHg，患者出现烦躁不安 ，4小时后PO2下降为60mmHg, PCO2升为 66mmHg，患者BP维持于140/85mmHg，呼吸机显 示呼吸平台压及峰压无显著变化，查体患

5、者体温 38.5度，双肺呼吸音粗，偶可闻及干罗音。这时你 会如何处理？ 治疗过程治疗过程 治疗过程治疗过程 v接下来14个小时，患者指脉氧波动于92%-95%之 间，又过了4小时后，患者指脉氧维持于85-90% 之间。复查血气提示患者 PO260mmHg,PCO260mmHg,患者平台压较前升 高15cmH2O,查体患者体温37.5度，双肺呼吸音 粗，右下肺可闻及湿罗音。接下来你要做什么？ 治疗过程治疗过程 治疗过程治疗过程 v第三天患者体温正常，血气分析提示患者氧饱和 度维持于95%以上，二氧化碳分压波动于45- 50mmHg左右，患者分钟通气量在呼吸机辅助下 为11升/分，自主呼吸12次/

6、分，此时改用SIMV模 式，呼吸频率9次/分，PEEP仍为5cm水柱，氧浓 度45%，此时你觉的参数是否妥当？ 治疗过程治疗过程 v1小时后，患者呼吸自主呼吸频率达40次/分，人 机抵触明显。复查血气提示PO255cm H2O ， PCO276cmH2O。此时需提高呼吸频率，在SIMV 模式下调低频率时，如果PH值下降0.1，建议将 呼吸频率调回以前的呼吸频率。 治疗过程治疗过程 v第四天，患者生命体征平稳,复查血气 PO298,PCO238mmHg，PH7.46, 继续运用SIMV 模式，f逐渐降低到4次/分，同时给予患者一个压 力支持（IPS)7cm水柱，患者自主呼吸增加到14 次/分，但

7、患者间断有呼吸暂停现象，随后压力支 持提高到10cm水柱，复查血气患者PO250mmHg ，你会采取什么办法？ 治疗过程治疗过程 治疗过程治疗过程 v第五天，突然呼吸机提示患者呼吸峰压达54厘米 水柱，平台压32厘米水柱，查体患者双肺可闻及 干鸣音，即可给予平喘治疗，患者峰压降为46厘 米水柱，平台压无明显变化。此时你要采取何种 措施？ 治疗过程治疗过程 POPO2 2低或下降低或下降 01 02 03 04 05 06 增加FiO2 良好的肺顺应性 运用反比通气 足够的心输出量 维持合适的血 红蛋白含量 纠正碱中毒 如何改善换气功能如何改善换气功能 呼吸机的 使用 01 镇静剂的 使用，必

8、要时用肌 松剂 02 保持正常 的体温特殊 的 03 减低氧的需求减低氧的需求 PCOPCO2 2升高升高 原因： v患者原因：a、呼吸死腔的增加 b、CO2产生过多（高碳水化和物 ，发热，肌肉运动）。 v呼吸机的问题：泄漏（管道，湿化器，气管套管 ）堵塞 123456 增加心输出量抗血栓输脂肪乳 降低PEEP血管活性药物镇静治疗 PCOPCO2 2升高的处理策略升高的处理策略 人机抵抗人机抵抗 v1、检查血气，拍胸片 v2、用简易呼吸器代替呼吸机 v3、进行仔细的查体及听诊 v4、抽吸痰液，检查气管插管是否通畅。 v5、根据你所发现问题调整呼吸机 人机抵抗的原因人机抵抗的原因 v 1、败血症，寒颤 v 2、气管插管堵塞 v 3、肺部感染 v 4、支气管痉挛 v 5、肺栓塞 v 6、心力衰竭 v 7、插管移位 v 8、患者的需求（无法表达的要求） 感悟感悟 1、呼吸机只是一种肺功能的生理性支持手段，并不是治愈疾 病的手段，为肺功能的自我恢复争取时间。 2、呼吸机的使用