OPCAB围手术期心血管药物的应用课件

1、OPCAB围手术期心血管药物的应 用1 OPCAB围手术期围手术期 常用心血管药物的应用常用心血管药物的应用 瑞金医院麻醉科瑞金医院麻醉科 张富军张富军 OPCAB围手术期心血管药物的应 用2 概论概论 n计算输注速率： 药量 浓度 速率 mcg/minmcg/ml ml/min n常用药物起始用量： 多巴胺、多巴酚丁胺 5mcg/kg/min 硝酸甘油 0.5mcg/kg/min 肾上腺素、去甲、异丙 0.05mcg/kg/min OPCAB围手术期心血管药物的应 用3 肾上腺能受体药理学肾上腺能受体药理学 n受体活性： n受体部位的药物浓度受组织灌注、药物的蛋白 结合、脂溶性、离子状态、弥

2、散特性和局部代 谢等因素的影响。 n受体数量：上调（受体数增加）如长期应用- 受体阻滞药；下调（受体数减少）长期过度的 受体刺激，如抗哮喘治疗。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用4 肾上腺能受体药理学肾上腺能受体药理学 n药物-受体的亲和力与效应 n受体激活是某一药物通过细胞内的生物化学变化完成 的。如 受体激活可能打开钙离子进入平滑肌细胞的 通道。受体激活可增加平滑肌细胞腺苷环化酶活性， 增加cAMP水平。 n细胞反应，例如增加细胞内钙离子可导致平滑肌细胞 收缩。相反，增加cAMP则使平滑肌松弛。 n许多因素可以改变受体激活带来的细胞反应。如酸中 毒、低氧可以减少许多组织对受体刺激后的反

3、应性。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用5 肾上腺能受体药理学肾上腺能受体药理学 n某些临床意义 n-blocker剂量必须个体化，因为病人具有不 同的血中儿茶酚胺水平、组织受体数量以及不 同的细胞反应性。 n-blocker停药综合征，长期用药后突然停药 导致高肾上腺能状态，表现为心动过速和高血 压。导致心肌缺血或梗死。因此，应持续用至 术前或逐渐减量。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用6 肾上腺能受体药理学肾上腺能受体药理学 n肾上腺素能受体亚型 n1突触后受体。介导外周血管收缩（动脉和静 脉），心脏1受体导致正性肌力同时减慢心率。 n2受体，突触前2受体减少去甲肾上腺素的释 放，

4、中枢2受体激活产生降压和镇静作用；突 触后2受体作用介导血管平滑肌收缩，类似于 1受体的作用。但可能不是神经支配的。同时 刺激2和1受体则血管收缩更显著。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用7 肾上腺能受体药理学肾上腺能受体药理学 n1突触后受体激活心脏而增加心率、收缩力、 房室结传导和自律性；也导致脂肪分解和肾素 释放增加。 n2受体，突触后受体介导外周血管扩张，钾摄 取、胰岛素释放、支气管扩张、子宫松弛这些 受体在心肌上也存在。 n突触前受体增加交感神经末梢去甲的释放。 n多巴胺受体介导肾和肠系膜血管扩张、增 加肾盐的排出和减少胃肠运动。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用8 -受体阻

5、滞药受体阻滞药 n作用： nHR 下降 n收缩力 下降（LVEDP上升） nBP 下降 nSVR 升高（除非有内在交感活性） n房室传导 下降 n心房不应期 增加 n自律性 降低 OPCAB围手术期心血管药物的应 用9 -受体阻滞药受体阻滞药 n优点 n降低心肌氧耗（HR和收缩力） n增加舒张期充盈时间，对心肌氧供非常重要。 n与硝酸甘油合用对心肌缺血的治疗具有协同作用。 n具有抗心律失常作用，特别是房性心律失常；对儿茶 酚胺引起的室性心律失常也有效。 n减低左室射血速率（对室间隔肥厚或主动脉夹层有 益）。 n具有抗高血压作用。 n围术期应维持用药，口服至术日晨，术中及术后静脉 用药（口服量的

6、十分之一或更少） OPCAB围手术期心血管药物的应 用10 -受体阻滞药受体阻滞药 n缺点 n严重的心动过缓 n心脏传导阻滞（I、II、III度，尤其先前有传导异常或 静脉同时给予-受体阻滞药和钙通道阻滞药）。 n支气管痉挛。 n充血性心衰加重。 n掩盖低血糖征象（除外出汗） n2-扩血管作用受抑导致SVR升高；合并外周血管疾病 者用药应谨慎。 n通过 缩血管作用出现冠脉痉挛（仅发现疑似病例）。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用11 -受体阻滞药受体阻滞药 n临床应用 n总是从低剂量开始，缓慢增加直至出现效应。 nPropranolol静注0.5-1mg的递增量，间隔2-5min。 监测E

7、CG、PCWP、BP和肺呼吸音。最大量约 0.1mg/kg。 n如果是患有支气管痉挛疾病者，应选用1-受体阻滞药 （倍他乐克）同时给予舒喘灵吸入。 n中毒的处理， -受体激动剂（如大剂量异丙肾）是主 力药。心脏起搏、钙剂、氨力农、高血糖素可能有效， 因其不经-受体起作用。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用12 -受体阻滞药受体阻滞药 n-受体阻滞的评价。如果临床阻滞足够，则病人 不应再行运动试验增加HR来验证。 n受体被阻滞患者应用或-激动剂时，由于 缩血管作用血压会显著升高，不能被2扩血管作 用解除。已增加的后负荷伴随很小的CO增加就 会产生有害的血流动力学后果。 n艾司洛尔可静脉注射负

8、荷量，随之持续输注.它 的超短效加选择性1阻断和缺乏内在拟交感活性 对哮喘、心衰等病人需要阻滞药治疗时的必然 选择。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用13 -受体阻滞药受体阻滞药 n拉贝洛尔、拮抗剂（：=1：7），扩 血管而无反射性心动过速。其作用时间长 更适合于术后或单次给药。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用14 升压药和强心药升压药和强心药 n治疗低心排： n目标：改善心肌功能和器官灌注 增加CO增加SV、HR。 使心肌O2供最大化增加动脉舒张压、舒张期灌注 时间和血O2含量；降低LVEDP）同时提供足够的 MAP以利于其他器官灌注。 减少心肌O2需避免过度心动过速和收缩期LV壁

9、 张力 n内源性心衰的治疗： 合适的心率、节律。 适宜的前负荷 OPCAB围手术期心血管药物的应 用15 升压药和强心药升压药和强心药 降低后负荷 增加心肌收缩力，采用下列方法之一： 激动1受体 PDE抑制剂 Ca剂 洋地黄 1和2激动剂（继发） n监测。良好的监测有助于治疗。 ECG、ABP、PA、CO、SVO2、PCWP或LAP 以及计算出的SVR、PVR。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用16 升压药和强心药升压药和强心药 n拟交感药物： n共性： 1激动效应：HR 上升 收缩力 增加 传导速度 加快 房室传导阻滞 减少 自律性 增加 心律失常风险 增加 舒张期心室功能障碍：心脏受体

10、激活加强了心室舒张，这是 主动、耗能过程，而缺血心肌可能发生异常舒张（室壁僵 硬）。通过增加舒张期的舒张、激活来降低LVEDP和 LVEDV，改善舒张期灌注，减少LAP和改善心肌O2供需比。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用17 升压药和强心药升压药和强心药 收缩期心室功能障碍：更彻底的心室射血将会减少 LVESV。减少LV收缩期室壁张力和降低O2耗。 心肌缺血。利弊难确定(就心肌O2供需方面而言 受体激动的净效应是多因素的且难以预测）。 低容量应在给药前纠正。 容量过荷可能导致心肌缺血，主要由于后负荷增加 （较大的LVEDV）或心内膜下灌注受限。治疗包 括强心、硝苷、起搏和利尿。 药物注

11、射应选深静脉为宜。以免导致局部坏死。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用18 升压药和强心药升压药和强心药 n拟交感药物的个性： 外周血管效应（、2、多巴胺能受体活性） 代谢：MAO、COMT、神经原摄取、组织摄取） 心动过速，诱发反射作用。 直接和间接作用机制：直接刺激受体，间接作用释放储存的 NE。当储存的NE耗竭时间接作用则失效（长期强心或应用 利血平）。 n药物相互作用 MAO抑制剂的相互作用:MAO是一种灭活（去氨基）NE、多 巴胺和5-羟色胺的酶。MAOI则增加神经元和受体周围的儿 茶酚胺浓度。给予肾上腺能激动剂与MAOI会产生致命的高 血压危象。 OPCAB围手术期心血管药物的

12、应 用19 升压药和强心药升压药和强心药 诱导高肾上腺能状态的最大危险是合用间接作用的 拟交感药物诸如麻黄素、间羟胺和苯丙胺。由于它 们可使已增大的神经原内NE的贮池释放而导致高 血压。多巴胺也有此种间接作用，应用时需极度小 心。 最佳药物是纯粹的直接作用药物：如肾上腺素、去 甲肾上腺素、异丙肾上腺素、苯肾和多巴酚丁胺。 它们不会使MAO作用剧增而致间接释放NE。MAO 受抑病人中所有升压药都应小心，必须从小剂量开 始并监测血压和ECG（心律失常）。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用20 升压药和强心药升压药和强心药 与利血平的相互作用。利血平是耗尽神经原内的 NE。长期应用会出现“去神经

13、的高敏感性”状态 （可能是节后受体上调）。间接作用药物效应减弱， 而直接作用药物效应放大。同样，应用时宜小剂量， 并监测血压。 与三环抗抑郁药或可卡因的相互作用。此类药物 （包括四环类药物）通过阻断节前神经原儿茶酚胺 再摄取而增加受体部位的儿茶酚胺浓度。与拟交感 药物相互作用的效应比MAO抑制剂更严重。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用21 升压药和强心药升压药和强心药 拟交感相互作用性高血压的处理： 阻断：酚妥拉明、拉贝洛尔。 直接扩张血管：硝普钠、肼屈嗪、樟磺咪芬。 神经节阻断：樟磺咪芬（trimethaphan) n多巴酚丁胺（dobutrex） 作用：直接激动1，具有较少的的2和1

14、的作用。没有2或 多巴胺能活性。 HR 增加 收缩力 增加 CO 增加 BP 不确定 LVEDP 下降 SVR 下降（小剂量时轻度增加） PVR 下降 OPCAB围手术期心血管药物的应 用22 升压药和强心药升压药和强心药 n多巴胺： 存在于神经末梢和肾上腺髓质，是NE和肾上腺素的前体。 作用： 直接作用：1、1、2和DA1激动剂 间接作用：诱导神经原NE的释放。 剂量 受体 效应 1-3 多巴胺 增加肾血流和肠系膜血流 3-10 1+2(+ DA1) HR、收缩力和CO ； SVR ；PVR可能增加； 缩 血管作用开始出现 10 (+DA1) SVR、PVR ；肾血流； HR 、心律失常；增

15、加后 负荷可能导致CO下降 OPCAB围手术期心血管药物的应 用23 升压药和强心药升压药和强心药 消除：神经末梢摄取加MAO和COMT。 优点：增加肾灌注尿量；比异丙肾心动过速少；血 压反应呈剂量相关性（强心和缩血管） 缺点：有明显的间接作用；药效会因神经原NE耗 竭而减弱；快速心律失常可能发生；强心作用次于 肾上腺素和异丙肾；漏至血管外可能局部坏死；肾 血管扩张效应被大剂量（10ug）时介导的血管 收缩所消除。随之而来的是肾、内脏和皮肤缺血坏 死的危险；MVO2增加，以及心肌可能发生缺血。 适应症：低CO或低SVR所致的低血压；肾衰或肾 功能不全；低血容量的暂时治疗直至血容量恢复。 OPC

16、AB围手术期心血管药物的应 用24 升压药和强心药升压药和强心药 nDopexamine:dobutamine一类的。 n麻黄素：是一种植物中的非儿茶酚胺物质。 作用：轻度直接作用、1、2；主要是间接的促进神经原的 NE 释放。 HR 轻度增快 收缩力 增加 CO 增加 BP 增加 SVR 轻度升高 前负荷 增加（静脉收缩效应） 消除：5-10min，不经MAO和COMT代谢；经肾消除。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用25 升压药和强心药升压药和强心药 n肾上腺素：产生于肾上腺髓质。 作用：直接激动1、2、1、2受体 剂量（ug/min）激活受体 SVR 1-2 可能降低 2-10 和

17、不定 10 和 增加 收缩力、HR任何剂量均增加。 CO 通常增加，但在大剂量下作用使后负 荷剧烈升高导致SV下降。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用26 升压药和强心药升压药和强心药 消除：通过神经原和组织摄取以及MAO和COMT的代谢。 优点：、效应强于多巴胺、多巴酚丁胺 强有力的可调节的强心药-效应。 心室舒张速率增强-效应。 最有效的支气管扩张剂和肥大细胞稳定剂（过敏） 缺点：心动过速、心律失常；组织缺血；肺血管收缩； 心肌缺血；血糖乳酸增高。 适应症：心跳骤停，电机械分离；过敏；心源性休克； 支气管痉挛。 注意：过多使用应监测SVR，尿量，指脉波幅度，肢体 灌注。血管扩张药有助于

18、维持组织灌注。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用27 升压药和强心药升压药和强心药 n异丙肾上腺素：是一种合成儿茶酚胺 作用：直接激动1+2：没有作用 HR 明显增加（直接和反射作用） 收缩力 增加 CO 增加 BP 多数降低，也可增加 SVR 明显降低；所有血管床扩张；呈剂量相关。 PVR 下降 消除：快（半衰期2min）；经肝摄取、结合，60%原形排 出；经MAO和COMT代谢。 优点：最强的激动剂；增加CO；扩张支气管。 缺点：不是升压药；可能导致心肌缺血对CAD不利；心律失 常；预激发作； OPCAB围手术期心血管药物的应 用28 升压药和强心药升压药和强心药 适应症：心动过缓阿托

19、品无效，且无起搏器；低心排（固定 SV，去神经的心脏）；肺高压或右心衰；AVB；哮喘持续状 态。 n去甲肾上腺素：是主要的生理性节后交感神经递质； 也可由肾上腺释放。 作用：直接激动1、2和1受体；无2扩血管效应。 HR 不定 收缩力 增加 CO 增加或降低（取决于SVR） BP 增加 SVR 显著增加； 前负荷 增加（静脉收缩） 消除：神经原摄取和MAO、COMT代谢。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用29 升压药和强心药升压药和强心药 优点：直接激动肾上腺能受体。1效应等于肾上腺素；血流 再分布至大脑和心脏，而其他血管均收缩；引起强烈1、2 血管收缩，苯肾无效时的替代药； 缺点：器官灌

20、注减少肾、皮、肝、肠 心肌可能缺血；增加后负荷、HR、收缩力。 冠脉痉挛？ 心律失常 肺血管收缩 毛细血管后静脉的收缩导致液体向组织转移。 临床剂量：0.05-0.3ug/kg/min 适应症：外周血管虚脱；提升SVR；与PGE1合用治疗严重的 右心衰。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用30 升压药和强心药升压药和强心药 n苯肾上腺素：合成的非儿茶酚胺类物质。 作用：直接刺激1受体。 HR 下降（反射性） 收缩力 微小的增加 CO 下降或不变 BP 明显增加 SVR 明显增加 前负荷 轻度增加（静脉收缩） 消除：经MAO快速代谢；COMT不参与 适应症：低SVR的低BP；低血容量的过渡疗法

21、；SVT 临床应用：10-500ug/min；或20-200ug/次 合用硝苷以减少前负荷的增加。 如果效果不佳可选用阿拉明或去甲。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用31 升压药和强心药升压药和强心药 n氨力农：双吡啶类化合物，抑制PDE III导致cAMP在 心肌中上升（强心）和血管平滑肌中升高（血管扩张） 作用：具有强心和扩血管作用 HR 不变 MAP 不定（SVR降低和CO增加） CO 增加 LAP 降低 SVR 降低 PVR 降低 MVO2 变化小或降低（CO增加被室壁张力降低抵消） 消除：半衰期2.5-4h；肝脏结合，30%原形经肾排出。 n米力农基本同上，消除半衰期0.5-1h。 OPCAB围手术期心血管药物的应 用32 升压药和强心药升压药和强心药 n其他强心药：钙剂、地高辛、GLUCAGON、 T3等 OPCAB围手术期心血管药物的应 用33 扩血管药