华北石化公司“2010.4.25”窒息事故

1、life is like a cup of tea. it will not suffer for a lifetime, but it will always suffer for a while.模板参考（页眉可删）华北石化公司“2010.4.25”窒息事故 2010年4月25日14时30分，华北石化公司二联合工区聚丙烯装置氮气洗涤塔t502停工检查时，发生一起氮气窒息事故。事故造成1人死亡。一、事故装置简介华北石化公司聚丙烯装置原设计生产能力为6万t/a，2001年投产，2005年扩建到10万t/a。装置生产均聚物、无规共聚物和三元共聚物，用于注塑、热成型、bopp膜和纤维等制品。聚丙烯

2、装置工艺流程：从油品工区储罐送来的丙烯经丙烯精制单元（700单元）脱除水、氧、硫等杂质后，与催化剂单元（100单元）配置计量好的催化剂、助催化剂、氢气等一起进入反应单元（200单元）的环管反应器，反应生成聚丙烯粉料。聚丙烯粉料和未反应完的丙烯一起进入丙烯回收单元（300单元）进行分离，回收丙烯。聚丙烯物料进入汽蒸干燥单元（500单元）进行汽蒸、干燥后，送入造粒单元（800单元）进行造粒。造粒出的聚丙烯粒料送入成品单元（900单元）包装计量出厂。流化床干燥器d502主要负责将300单元送来的聚丙烯物料进行干燥。聚合物靠重力由汽蒸器d501送到流化床干燥器d502干燥。干燥是通过热氮不断地在干燥器

3、中循环，以带走聚合物中的水分。干燥后的聚合物在料位控制下靠重力进入到气动输送料斗。氮气从d502顶部去洗涤塔t502进行洗涤。洗涤塔t502介质为从d502来的氮气，氮气从洗涤塔底部进入，气流向上走，与冷却水接触，将氮气中的水分冷凝下来，同时也将氮气夹带的粉末洗下来。氮气由t502顶进入气体鼓风机c502a/b/c，通过一个压力控制阀补充氮气到鼓风机入口。氮气经加热器e503将氮气从40加热到110。热氮气回到干燥器d502以带走聚合物中的水分，然后热氮气又返回t502进行洗涤，如此进行循环干燥。二、事故经过2010年4月24日，华北石化公司生产运行处二联合工区聚丙烯装置正常检修后开工。二联合

4、工区在开工过程中发现罐d502系统出料不畅，反复查找原因没有明确结果。工区经请示值班调度主任，装置低负荷（78t/h）维持运行，计划到25日上午停工检查。4月25日5时，装置停催化剂停工。工区制定了罐d502的检查方案（安全预案），施工单位制定了罐d502系统施工技术安全方案，方案中包括加装盲板隔离、通风置换、采样分析等风险消减措施，经公司生产、机动、安全等部门负责人依次审核，公司主管生产副总经理批准后开始实施。按照工区要求，施工单位加装了氮气进、出罐d502盲板（dn400）2块，罐d502进料调节阀处加盲板（dn200），出料调节阀拆除，并打开罐d502人孔。工区安排操作人员在人孔处用两根

5、胶管通风。10时左右，工区开始检查罐d502系统，与仪表自控科有关人员一起校验了下料阀lv5301，从外部查看了分布板及导流筒，未发现异常。11时28分，工区主任范某安排装置工程师李某、设备工程师韩某下午对聚丙烯装置氮气水洗塔t502进一步检查。11时30分，李某和工区工艺技术员虞某到塔t502现场商议工艺处置措施。两人商量后，李某立刻安排操作工莫某在塔t502底部塔底抽出线快速接头（dn25）处接工业风线（0.65mpa），在塔顶氮气至循环风机（c502）入口管线导淋阀处（dn25）放空，对塔t502进行置换。工业风从塔t502塔底水洗水出口进入塔底，经过塔底部的挡液板降液管（1689200

6、0）进入塔内。11时35分，韩某打电话告知施工队伍负责人缪某：下午拆塔t502封头、除沫器、检查塔，需要吊车。缪某说知道了。13时，施工负责人缪某安排三名施工人员到塔t502拆除封头。封头拆完后，三名施工人员坐在平台休息。13时45分，韩某、李某先后上塔并一起查看顶部一、二层塔板未发现异常。二人商量后，决定继续进行通风置换，并准备办理有限空间作业票进塔检查，此时虞某来到塔顶平台。李某通过对讲机要求内操通知化验人员采样，内操用电话通知安全工程师巢某到现场。13时50分，巢某到现场察看后，骑车到聚丙烯外操室去取有限空间作业票，发现未落实安全措施的作业票上措施落实人一栏虞某已经签字，随后拿着作业票到

7、现场。13时52分，因换热器e503的蒸汽疏水器堵塞，李某从塔t502下到地面带领施工人员去进行处理。13时55分，工区设备技术员张某来到塔t502顶部检查，准备做安全预案。14时，化验人员到达现场，李某安排操作工对塔t502和罐d502采样分析。采样后，施工人员听到三人商量拆滤网，也看到张某站在平台上、韩某站在塔内露出半截身子，判断是虞某在下面拆滤网，韩某、张某依次将拆下的滤网转移到平台上。14时30分，施工人员听到韩某呼喊虞某，发现韩某站在从上面往下数东侧第三层塔盘上。张某迅速跑下平台去拿拆塔盘的扳手和长管呼吸器。当班班长王某听到呼救声后，立即赶到平台。王某戴长管呼吸器进塔拆除塔内的通道板

8、，韩某、张某及三名施工人员协助往外运塔盘。拆除完塔内的通道板后，王某及其他救援人员看到虞某头朝东斜坐在塔下部挡板上。15时17分45秒，救援人员将虞某从塔内救出。救援人员轮流在平台上对其进行心肺复苏。15时20分，专业医护人员上平台对虞某采取吸氧等措施。15时35分，现场人员使用吊车将虞某转移至地面，救护车将虞某送医院急救中心抢救。18时30分，虞某经抢救无效死亡。三、事故原因1.直接原因受限空间塔t502内氧气含量不足（化验分析结果：塔t502氧含量为15.63%），导致进入塔内作业的虞某氮气窒息死亡。2.间接原因（1）虞某、韩某在未办理有限空间作业票的情况下，进入塔t502作业，违反了中国

9、石油天然气集团公司反违章禁令第三条规定：严禁无票证从事危险作业；同时违反了华北石化公司进入有限空间作业安全管理规定第二章第五条规定：进入有限空间作业，必须办理有限空间作业票。（2）虞某在未落实安全措施的有限空间作业票面措施落实人一栏中签字，违反了华北石化公司进入有限空间作业安全管理规定第二章第六条规定：作业工区项目负责人、施工单位现场负责人和监护人共同确认安全措施合格后，在安全措施落实栏内签字。（3）设备工程师韩某电话告知施工队伍进行塔t502检修工作，没有下发书面联络单。违反了华北石化公司装置静设备检修管理办法中单体装置检维修作业必须办理装置检修单项工程开工审批表要求。（4）施工队伍在没有任

10、何手续及施工方案情况下，进行塔t502拆除封头作业，派工人员韩某未到现场指导作业。违反了华北石化公司生产维修项目管理办法第八章第二十二条规定：机动设备处组织施工单位编制施工方案、安全技术措施，同时作好施工机具及人员的准备工作；同时违反了生产现场检维修安全管理规定第二章第十二条规定：施工单位要制定安全施工方案和hse作业计划书，报公司主管职能部门和主管生产安全副总经理审批。（5）张某在作业现场共同参与违章作业，违反了华北石化公司低老坏处罚管理规定第四条规定：同意、默许他人违章作业。（6）针对塔t502检修工作，工区装置工程师李某和工艺技术员虞某商议工艺处置措施，作业前无工区人员针对作业环境向检维

11、修人员进行安全交底。违反了华北石化公司生产现场检维修安全管理规定第二章第九条规定：生产运行处和工区应向检维修人员进行安全交底。（7）范某安排装置工程师李某、设备工程师韩某下午对聚丙烯装置氮气水洗塔t502进行检查，未及时组织施工方案和安全预案的制定和审批。违反了华北石化公司反违章禁令实施办法第五条规定：施工及检维修作业未进行危害识别的或未进行审批、消项的。（8）工区安全工程师巢某对塔t502检修作业现场监督不力。违反了华北石化公司安全生产监督暂行规定第九条规定：对有限空间作业票和抢修作业等执行情况及现场安全措施落实情况进行监督。3.管理原因（1）制度执行有盲区。公司已建立了较为全面的管理制度，

12、而且上午的d502作业执行的较好，下午对同一系统的t502作业就忽视了各项相关制度的规定。（2）安全教育没有使规章制度入脑入心。本次大检修前，工区组织进行了有针对性的检维修安全教育，包括工业动火、进入有限空间作业等的安全要求，进行的专题考试事故责任人也都答对了有关有限空间作业要求的题目，作业时却都忘在了脑后。（3）公司在选人用人上存在缺陷。需要提高关键重要岗位人员的素质要求，真正让胜任的人到关键岗位，以做到安全管理上的以人为本。四、责任者处理1.工区工艺技术员虞某，在未办理有限空间作业票的情况下，冒险进入塔t502作业，对本次事故应负有直接责任和主要责任。鉴于其在事故中死亡，免于追究责任。2.

13、工区设备工程师韩某，在未办理有限空间作业票的情况下，未进行危害识别，未制定施工方案和安全预案，未对施工人员进行安全交底，冒险进入塔t502作业，对本次事故负有直接管理责任和主要责任。依据公司事故管理办法第二十九条规定，给予解除劳动合同处分。3.工区设备技术员张某，在作业现场共同参与违章作业，对本次事故负有直接责任。依据公司事故管理办法第二十九条规定，给予留厂察看两年处分。4.工区主任范某，安排组织塔t502检修作业，未及时组织施工方案和安全预案的制定和审批，对本次事故应负有领导责任。依据公司事故管理办法第二十九条规定，给予降职处分。5.工区装置工程师李某，针对塔t502检修工作未及时制定安全预

14、案，未进行安全交底，对本次事故负有间接责任。依据公司事故管理办法第二十九条规定，给予撤职处分。6.工区安全工程师巢某，对塔t502检修作业现场监督不力，对本次事故负有间接责任。依据公司事故管理办法第二十九条规定，给予撤职处分。7.依据公司事故管理办法第二十九条规定，对机动设备处主管副处长孙某给予警告处分。8.依据公司事故管理办法第二十九条规定，对安全处主管副处长高某给予警告处分。9.依据公司事故管理办法第二十九条规定，对生产运行处处长张某给予通报批评。10.依据公司事故管理办法第二十九条规定，对机动设备处处长宋某给予通报批评。11.依据公司事故管理办法第二十九条规定，对安全处处长张某给予通报批

15、评。12.依据公司事故管理办法第二十九条规定，对二联合工区书记陆某（副处级）给予记大过处分。五、防范措施1.开展全员事故反思和企业文化大讨论活动。事故单位有关人员在全公司大会上做深刻检查。围绕居安思危（风险意识）等主题开展企业安全文化大讨论，领导带头参与，教育员工增强风险意识，确保自身生命和公司生产安全。2.做好全员教育培训工作。各单位继续加强岗位危害识别活动，搜集整理安全事故案例，开展全员事故案例教育培训，编制事故案例题库，在事故日实施案例警示教育，加强反三违教育，在基层月度统一考试中加大安全规章、安全知识比例，进一步增强全员安全意识。加强管理制度的学习培训，完善管理制度题库、岗位责任制题库，命题覆盖公司所有管理制度、工作岗位职责条款，逐步对全员进行管理制度、岗位责任制考试，增强全员遵章守纪的自觉性。3.全面落实安全生产责任制。组织生产处室开展规章制度和管理业务流程的梳理，结合集团公司新的15项规范和制度，梳理完善危险作业管理制度和程序接口，做到各项管理程序可控，制度执行到位。进一步完善劳动合同、上岗协议，细化岗位安全合同，对不同岗位明确其技术要求、岗位危险危害特点。4.组织开展全员反三违和安全经验分享活动，全面实施停止作业卡制度，加强检维修和施工现场的全方位管理和监督。各级管理人员深入现场，按照安全观察与沟通管理制度的要求，通过人与人的观察和交流，引导员工