北京名仕医院室壁瘤讲课件

1、北京名仕医院室壁瘤讲1 室室 壁壁 瘤瘤 北京名仕医院 北京名仕医院室壁瘤讲2 什么是室壁瘤？什么是室壁瘤？ l室壁瘤的形成是由于大面积心肌梗死后，梗死区域出现室壁扩张、 变薄、心肌全层坏死，坏死的心肌逐渐被纤维疤痕组织所替代， 病变区薄层的心室壁向外膨出，心脏收缩时丧失活动能力或呈现 反常运动，形成室壁瘤。室壁瘤常见于左心室。在对患有室壁瘤 患者进行心脏触诊时可以感觉到到双重搏动，可以对室壁瘤进行 辅助检查。 l室壁瘤的病因90以上与冠状动脉硬化性心脏病有关，其他少见 原因包括创伤性室壁瘤、Sarcoidosis病、先天性室壁瘤、Chagas 病等。 l室壁瘤的危害：室壁瘤的危害：室壁瘤严重

2、影响心脏功能，不积极治疗，患者最 终会因心力衰竭等原因死亡。 北京名仕医院室壁瘤讲3 室壁瘤的分类室壁瘤的分类 l室壁瘤分为真性室壁瘤和假性室壁瘤。 真性室壁瘤是心肌全层病变而形成的室 壁瘤，假性室壁瘤是指左心室缓慢破裂 后由周围心包组织包裹形成的瘤样结构。 两者都可能是心肌梗死的严重并发症， 在处理原则和方法上也有一些相似之处。 北京名仕医院室壁瘤讲4 广义真性室壁瘤广义真性室壁瘤 l广义的真性室壁瘤在影像学检查上可以分为无运动型、 运动不良型和反常运动型三种，其中反常运动型与狭 义的室壁瘤的病理改变比较符合。无运动型或运动不 良型室壁瘤大多是坏死心肌与存活心肌并存的结果， 主要特征是室壁变

3、薄不明显和缺乏明确纤维化的瘤样 膨大区域。存活心肌中有的是以冬眠心肌的形式存在， 有的是缺血造成心肌顿抑的结果。 北京名仕医院室壁瘤讲5 狭义真性室壁瘤狭义真性室壁瘤 l狭义的真性室壁瘤是透壁心肌梗死后遗留的机 械并发症之一，其特点是室壁明显变薄和形成 明确纤维化的瘤样膨大区域，其形成过程常常 是在心肌梗死后8周的时间内，典型的过程常 常分为两个病理阶段。 北京名仕医院室壁瘤讲6 一、早期扩张阶段一、早期扩张阶段 l指心肌坏死开始时至心肌梗死后2周内。一般有如下病理特点： l1前壁梗死最多见，其次（右冠状动脉阻塞）下壁梗死； l2发生透壁性心肌梗死； l3冠脉缺乏侧支循环，短期内没形成新侧支循

4、环和其他形式再灌 注； l450室壁瘤在梗死后48小时内形成，其余多在2周内形成； l5冠状动脉急性闭塞后20分钟就有心肌细胞发生死亡，6小时后 透壁心肌坏死，几天后心室肌变薄，有的区域开始纤维化，发生 腔内血栓的比例达50。 北京名仕医院室壁瘤讲7 二、晚期塑形阶段二、晚期塑形阶段 l心肌梗死后24周进入塑形阶段。68周后 坏死的心肌细胞完全被纤维组织代替，心室壁 厚度降低，标志着塑形阶段的完成。不少病变 合并存在腔内血栓。还有些病变在室壁瘤边缘 区域形成心肌内部的折返传导通路，诱发室性 心律失常。 北京名仕医院室壁瘤讲8 室壁瘤临床特点室壁瘤临床特点 l室壁瘤的发生率可占到心肌梗死的103

5、5。目前 随着溶栓治疗和早期再血管化的开展，室壁瘤的发生 有减少趋势。在常规冠状动脉造影中，约有7.6的 患者可以发现室壁瘤。 l无症状的室壁瘤经内科保守治疗10年生存率可以达到 90，而有症状的室壁瘤内科治疗的5年生存率为47 70。 l死亡的主要原因包括心律失常、心功能衰竭和再发心 肌梗死等。 北京名仕医院室壁瘤讲9 室壁瘤的症状室壁瘤的症状 l室壁瘤最常见的症状是心绞痛。室壁瘤本身可能增加心肌耗氧， 减少氧供，引起心绞痛。另外室壁瘤患者合并三支病变占到60 以上，心绞痛更是普遍存在。 l其次是呼吸困难，多是在收缩功能和舒张功能都受损时引起的心 衰表现。 l心律失常，可导致心悸、晕厥、猝死

6、、心绞痛加重和呼吸困难， 有的可能发生致命性心律失常。 l血栓栓塞，可引起脑卒中、再发心肌梗死以及肢体或脏器的缺血 症状，故在房颤和大室壁瘤患者中如果发现附壁血栓应引起重视， 需要长期抗凝治疗和超声随访。 北京名仕医院室壁瘤讲10 室壁瘤的诊断检查室壁瘤的诊断检查 l心电图常见病理性Q波，并有胸前导联的持续性ST-T抬高，应与急性 心肌梗死鉴别。 l胸部X线提示左心室扩张和心脏肥大，但无法特异地显示室壁瘤。 l超声心动图不仅可以观察室壁运动障碍，还有助于发现腔内血栓和二 尖瓣反流，对于鉴别真假室壁瘤更有优势，敏感性和特异性都很好。 l左心室造影是最重要的诊断标准。通常在前间隔和心尖部可以发现大

7、 片心室节段运动异常，偶尔也能证实附壁血栓的存在。造影还可以分 为无运动型、运动不良型和反常运动型，对治疗方案的选择有指导意 义。 l核素扫描和正电子断层扫描（PET）检查，对于鉴别心梗早期真性室 壁瘤和功能可恢复的冬眠心肌有重要意义。 l最近采用的磁共振检查（MRI）可以精确地探查室壁瘤，对于探查血 栓也是一个比较可靠的方法。 l术前室颤和室性心动过速患者应进行电生理检查，以决定术中是否进 行治疗。对于心肌梗死后6周内发生多源性室速的患者，电生理检查可 能没有帮助。 北京名仕医院室壁瘤讲11 室壁瘤的治疗室壁瘤的治疗 l外科手术切除室壁瘤是最积极有效的治疗措施， 但室壁瘤手术难度大、风险大、

8、死亡率和并发 症发生率高，对术者及其团队水平要求高，是 世界性难题。目前国内只有为数不多的几家心 脏中心的少数医生能够开展这种手术，技术水 平和手术效果参差不齐。 北京名仕医院室壁瘤讲12 室壁瘤的手术指征室壁瘤的手术指征 l无运动型和运动不良型并没有解剖形态上瘤样膨大的室壁薄弱和纤维 化，因此这类室壁瘤多不需要手术处理，但左室巨大扩张的可选择左 室减容手术。由于存在冬眠心肌，因此单纯的再血管化手术常常是适 应证。然而中远期效果有待于进一步评价。 l无症状的小室壁瘤保守治疗效果好，因此不用手术治疗。对于有症状 的或直径大于5cm的室壁瘤患者，手术治疗明显比内科治疗效果好， 属于手术指征。存在破

9、裂可能的假性室壁瘤患者即使没有症状也应积 极手术治疗。合并附壁血栓、反复发生血栓者需要积极手术治疗。对 于巨大室壁瘤和存在不断扩张趋势的室壁瘤，在没有引起症状时更多 的学者主张积极采用手术治疗。 北京名仕医院室壁瘤讲13 室壁瘤手术禁忌证室壁瘤手术禁忌证 l室壁瘤切除手术的相对禁忌证包括：非透壁心肌梗死 （冬眠心肌）造成的没有明确界限的室壁瘤，残余心 室功能的严重损害，严重的二尖瓣反流和全身情况太 差难以耐受麻醉者。射血分数的高低不是决定手术与 否的因素。对于残余心室功能严重不全者可以考虑心 脏移植。 l对于存在手术禁忌证的室壁瘤患者，是否采用介入治 疗进行再血管化存在争议。 北京名仕医院室壁

10、瘤讲14 室壁瘤手术效果室壁瘤手术效果 l一、早期结果 l早年室壁瘤手术的死亡率高达10左右。近年来随着 对左心室成形的概念越来越重视，死亡率有所改善， 平均约为 5。住院死亡中最常见的原因是左心室衰 竭和恶性心律失常。死亡的相关危险因素包括年龄、 不完全的再血管化、术前心衰程度重、女性、急诊手 术、射血分数小于30和同期二尖瓣替换术等。 北京名仕医院室壁瘤讲15 二、晚期结果二、晚期结果 l近来报道的5年生存率为58%80%，10年生存率为34%。 远期死亡中大多数是新发生的心肌梗死。随机临床试验显 示，只有在三支病变合并室壁瘤的患者中，外科治疗比内 科治疗有明显优势，其他情况下两种治疗方法的远期生存