动脉粥样硬化性梗死分层病例课件

1、分层治疗病例分析分层治疗病例分析 大动脉粥样硬化性缺血性卒中大动脉粥样硬化性缺血性卒中 大动脉粥样硬化大动脉粥样硬化 心源性卒中心源性卒中 穿支动脉疾病穿支动脉疾病 缺血性卒中病因分型 其他原因其他原因 烟雾病烟雾病 夹层动脉瘤夹层动脉瘤 动脉炎动脉炎 等等 粥样斑块、血小板聚集粥样斑块、血小板聚集 血小板（血小板（+） 血脂（血脂（+） 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 50%50% 需强化抗血小板和强化他汀治疗病人需强化抗血小板和强化他汀治疗病人 Liu HM, et al. Stroke 1996; 27:6503. Huang YN et al. Neurology 1997; 48:

2、5245. Wong KS. Stroke 2000; 31:26417 脑卒中脑卒中/TIA/TIA二级预防中他汀药物的分层用药二级预防中他汀药物的分层用药 其它缺血性卒中或其它缺血性卒中或TIA （除外心源性）（除外心源性） 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，伴以下，伴以下 任一危险因素：任一危险因素： 颅内外动脉粥样硬化颅内外动脉粥样硬化 糖尿病糖尿病 冠心病冠心病 代谢综合征代谢综合征 持续吸烟持续吸烟 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA，属于以下，属于以下 任一种情况：任一种情况： 有动脉有动脉-动脉栓塞证据动脉栓塞证据 有脑动脉粥样硬化易损斑块证据有脑动脉粥样硬化易损斑块证据 临床描述临

3、床描述 强化降脂强化降脂 2.1mmol/L （80mg/dl） 极高危(II) 强化降脂强化降脂立即启动立即启动 标准降脂标准降脂 2.6mmol/L （100mg/dl） 高危 LDL-C 目标值目标值 他汀他汀 治疗方案治疗方案 启动他汀启动他汀 的的LDL-C 危险分层危险分层 极极 高高 危危 (I) 极极 高高 危危 (II) 高危高危 2.6mmol/L （100mg/dl） 或或 降低幅度降低幅度 30-40% 40% 他汀类药物防治缺血性卒中/短暂性脑缺血发作专家共识组.中华内科杂志;2008;47:873-875 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 或或 阿司匹林阿司匹林75-1

4、50mg/d 其它非心源性其它非心源性 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA， 1、动脉粥样硬化性、动脉粥样硬化性 2、伴有重要危险因素（既往、伴有重要危险因素（既往 卒中史、糖尿病、冠心病、卒中史、糖尿病、冠心病、 外周血管病）外周血管病） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴 1、脑动脉支架或其他成形术、脑动脉支架或其他成形术 2、不稳定性心绞痛、不稳定性心绞痛 3、无、无Q波心梗波心梗 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 极极 高高 危危 高危高危 中度高危中度高危 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或 氯吡格雷氯吡格雷7

5、5mg/d 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 或或 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 其它非心源性其它非心源性 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA 缺血性卒中或缺血性卒中或TIA， 1、动脉粥样硬化性、动脉粥样硬化性 2、伴有重要危险因素（既往、伴有重要危险因素（既往 卒中史、糖尿病、冠心病、卒中史、糖尿病、冠心病、 外周血管病）外周血管病） 缺血性卒中缺血性卒中/TIA，伴，伴 1、脑动脉支架或其他成形术、脑动脉支架或其他成形术 2、不稳定性心绞痛或无、不稳定性心绞痛或无Q波波 心梗心梗 3、动脉到动脉栓塞、动脉到动脉栓塞 氯吡格雷氯吡格雷 75mg/d 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 极

6、极 高高 危危 高危高危 中度高危中度高危 阿司匹林阿司匹林75-150mg/d 或或 氯吡格雷氯吡格雷75mg/d 颈内动脉系统极高危病例-1 男，男，7474岁岁 就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续就诊当天早晨出现发作性言语不清，持续 2-32-3分钟分钟 后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持后反复出现答非所问，右侧肢体无力，持 续续10-1510-15钟钟 至下午至下午4 4点共发生点共发生5 5次次 急诊查：急诊查：BP160/90mmHgBP160/90mmHg 有有HTHT病史，但未服用阿司匹林病史，但未服用阿司匹林 急诊头颅急诊头颅CTCT正常正常 TIA卒中风险评估 总评分总

7、评分5 5分分 7474岁，岁，1 1 160/90160/90，1 1 单肢，单肢，2 2 10-1510-15分，分，1 1 无，无，0 0 ABCD2评分 ABCD2ABCD2评分评分 缺血性卒中发生比率缺血性卒中发生比率% % 5 15 25 075 2 2天天-5%-5% 9090天天-12%-12% LMCA LMCA 狭窄狭窄Vs=251Vs=251Lsiphon Lsiphon 狭窄狭窄 Vs=247Vs=247 A B CD TCD监测到大量的微栓子信号 MES 卒中诊断和风险评估 病因诊断病因诊断 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性TIATIA 责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大

8、脑中动脉责任动脉：左侧颈内动脉虹吸和大脑中动脉 发病机制发病机制 动脉动脉- -动脉栓塞动脉栓塞 风险评估风险评估 临床风险评估临床风险评估 高危（高危（ABCD2=5ABCD2=5） 病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估 极高危（极高危（I I） MESMES（+ +） 治疗 急性期或早期二级预防急性期或早期二级预防： 强化抗血小板强化抗血小板 氯吡格雷氯吡格雷75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg100mg（用（用7 7天）天） 强化他汀强化他汀 立即启动，阿托伐他汀立即启动，阿托伐他汀40mg40mg（目标值（目标值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%） 远期二级预

9、防远期二级预防： 抗血小板：氯吡格雷抗血小板：氯吡格雷/ /阿司匹林，长期应用阿司匹林，长期应用 他汀：（目标值他汀：（目标值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%），长期应用），长期应用 结果 病人当天下午仍有一次发作，病人当天下午仍有一次发作， 次日以后未再有次日以后未再有TIATIA发作，发作， 已随访两年，未再有已随访两年，未再有TIATIA发生，亦未发发生，亦未发 生卒中生卒中 目前应用的药物：目前应用的药物： 波立维波立维75mg/75mg/日，立普妥日，立普妥20mg/20mg/日日 颅内动脉系统极高危病例-2 孙孙XXXX，女性，女性，5252岁，突发右侧肢体岁，突发右

10、侧肢体 无力伴言语障碍无力伴言语障碍2 2天；天； 既往有高血脂既往有高血脂2 2年，高血压年，高血压5 5年，否年，否 认认DMDM，不吸烟，不吸烟 无房颤或其他心脏病史无房颤或其他心脏病史 NIHSSNIHSS：1515分分 头颅头颅CT 左侧豆状核及左侧豆状核及 侧脑室旁脑梗塞侧脑室旁脑梗塞 非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS） 5252岁岁 0 有有1 无无0 无无 0 无无0 无无0 无无0 无无0 1 Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Even

11、ts. Stroke, 2009, 40:350-354. 卒中卒中 复合心血管事件复合心血管事件 事件率事件率/ /年年(%)(%) 12.0 6.0 4.0 0.0 01234566 ESRSESRS评分评分 1 66分，分，12%12% 3 3分，分，6%6% 4% Weimar C. Rother J. et al. J Neurol, 2007, 254 (11).1562-1568J. Neurol. Neurosurg. Psychiatry 2008;79;1339-1343; 15,60515,605例，随访一年例，随访一年 波立维优于阿司匹林波立维优于阿司匹林 左侧左侧 大

12、脑中动脉大脑中动脉 狭窄狭窄 TCD Vs=350cm/s 微栓子信号微栓子信号 （MESMES） LMCA 涡流涡流 卒中诊断和风险评估 病因诊断病因诊断 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制发病机制 动脉动脉-动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支动脉栓塞，载体动脉堵塞穿支 风险评估风险评估 临床风险评估临床风险评估 低危（低危（ESRS=1分）分） 病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估 极高危（极高危（I） MES（+） 责任动脉责任动脉 合并存在的合并存在的 无症状无症状 颅内动脉狭窄颅内动脉狭窄 CTCT有欠缺有欠缺 多发急性脑梗塞多发

13、急性脑梗塞 交界区和基底节交界区和基底节 左侧大脑中动脉左侧大脑中动脉 严重狭窄严重狭窄动脉狭窄动脉狭窄 微栓子信号微栓子信号 颈动脉彩超和超声心动正常颈动脉彩超和超声心动正常 TCD 病因诊断病因诊断 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 责任动脉：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制发病机制 动脉动脉- -动脉栓塞，载体动脉斑块或血栓堵塞动脉栓塞，载体动脉斑块或血栓堵塞 穿支，穿支， 风险评估风险评估 临床风险评估临床风险评估 低危（低危（ESRS=1ESRS=1分）分） 病理生理机制风险评估病理生理机制风险评估 极高危（极高危（I I） MESMES（+ +） 栓子清除下降栓子清

14、除下降 -DWI-DWI多发梗死灶多发梗死灶 阿司匹林阿司匹林 氯吡格雷氯吡格雷 治疗 急性期或早期二级预防：极高危（急性期或早期二级预防：极高危（I I） 强化抗血小板强化抗血小板 波立维波立维75mg+75mg+阿斯匹林阿斯匹林100mg 100mg （用（用7 7天）天） 强化他汀强化他汀 立即启动，立普妥立即启动，立普妥40mg40mg，（目标值，（目标值LDL-C80mg/dlLDL-C40%40%） 扩容扩容 远期二级预防：极高危（远期二级预防：极高危（IIII） 抗血小板：波立维抗血小板：波立维75mg/75mg/日，长期应用日，长期应用 强化他汀：立普妥强化他汀：立普妥20mg

15、/20mg/日日, , 长期应用长期应用 颈内动脉系统极高危病例-3 患者，男性，患者，男性，5656岁岁 反复发作性左侧肢体无力，持续反复发作性左侧肢体无力，持续1-21-2小时小时 急诊急诊BPBP：130/80mmHg130/80mmHg 头颅头颅CTCT未见异常未见异常 否认否认HTHT，否认，否认DMDM，否认房颤，但有高脂血，否认房颤，但有高脂血 症症 吸烟吸烟1515年年 有卒中家族史有卒中家族史 TIA临床卒中风险评估 总评分总评分4 4分分 5656岁，岁，0 0 130/80130/80，0 0 单肢，单肢，2 2 1-21-2小时，小时，2 2 无，无，0 0 ABCD2

16、评分 ABCD2ABCD2评分评分 缺血性卒中发生比率缺血性卒中发生比率% % 5 15 25 074 2 2天天-4%-4% 9090天天-7-8%-7-8% DWI 非房颤缺血性卒中风险评估（非房颤缺血性卒中风险评估（ESRS） 5656岁岁 0 无无0 无无0 无无 0 无无0 无无0 有有1 无无0 1 Christian Weimar, et al. The Essen Stroke Risk Score Predicts Recurrent Cardiovascular Events. Stroke, 2009, 40:350-354. 卒中卒中 复合心血管事件复合心血管事件 事件

17、率事件率/ /年年(%)(%) 12.0 6.0 4.0 0.0 01234566 ESRSESRS评分评分 1 66分，分，12%12% 3 3分，分，6%6% 66分分 极高危极高危 急性期病人：急性期病人：33分低危，分低危，3 3分高危分高危 R MCAL MCA depth 52-42mm L MCA depth 58mm Vs=330 cm/s Vs=80 cm/s Vs=80 cm/s 102102个个MES/30MES/30分钟分钟 MES MES TCDTCD 双深度探头双深度探头 卒中诊断和风险评估 脑梗死脑梗死 病因诊断病因诊断 大动脉粥样硬化性大动脉粥样硬化性 责任动脉

18、：左侧大脑中动脉责任动脉：左侧大脑中动脉 发病机制：混合机制（动脉发病机制：混合机制（动脉-动脉栓塞，栓动脉栓塞，栓 子清除下降）子清除下降） 风险评估风险评估 临床风险评估：低危（临床风险评估：低危（ESRS=1） 病理生理机制评估病理生理机制评估 极高危（极高危（I） DWI多发梗死灶多发梗死灶 MES（+） 治疗 应该应该 强化抗血小板强化抗血小板 强化他汀强化他汀 扩容扩容 20002000年，在香港时的病例年，在香港时的病例 随机到低分子肝素组，随机到低分子肝素组，1010天后阿斯匹林单用天后阿斯匹林单用 未用他汀未用他汀 160cm/s 100cm/s TCD MES MES 涡流

19、涡流 流速流速 流速流速 栓子雨栓子雨 大量栓子雨，无法计数大量栓子雨，无法计数 Day 3, Vs=330 cm/s, 100 MES Day 6, Vs=280cm/s, 60 MES Day 11, Vs=140cm/s, 25 MES Day 21, Vs=110cm/s, No MESMonth 3, Vs=180 cm/sec Month 7, Vs=280 cm/sec 随访第随访第3 3个月时再狭窄个月时再狭窄 0 20 40 60 80 100 120 346911 12 13 14 16 18 19 21 m3 m5 m6 m7 m9 Time after onset of

20、 ischemic symptom (day and month) The number of MES 0 50 100 150 200 250 300 350 Systolic flow velocity of LMCA (cm/sec) MES splatterMESVelocity 第三个月再狭窄 急性期：未强化抗血小板，未用他汀 二级预防：仅用阿司匹林，未用他汀 低分子肝素低分子肝素 阿司匹林阿司匹林 微栓子数目 血流速度 椎基底动脉系统极高危病例-1 患者，男性，患者，男性，8282岁岁 反复发作性头晕反复发作性头晕1010天天 颈动脉彩超：颈动脉彩超：LICAexLICAex严重狭窄严重狭窄 住血管外科拟行住血管外科拟行ICAICA内膜剥脱术内膜剥脱术 LICAex狭窄狭窄 RTICA狭窄狭窄 RVA闭塞闭塞 LVA狭窄狭窄 未行椎基底动脉系统造影未行椎基底动脉系统造影 TCD椎基底动