市政基础设施工程竣工验收表格

1、市政施管4市政基础设施工程竣 工 报 告工程名称： 承包单位： 填报日期： 市政基础设施工程竣 工 报 告第1页共2页 市政施管4工程名称工程地点建设规模结构类型建设单位开工日期年 月 日勘察单位完工日期年 月 日设计单位工期（日历天）合同承包单位实际监理单位工程造价（万元）合同监督机构实际竣工条件具备情况检查项目与内容检 查 情 况工程按设计和合同约定项目完成情况技术档案和施工管理资料编审情况主要材料、构配件和设备的进场试验报告（含监理见证、监督抽检资料）工程实体竣工质量检测和功能性试验资料工程施工安全评价资料工程款支付情况工程质量保修书市政工程（建设行政）主管部门及其监督机构责令整改问题的

2、执行情况市政施管5市政基础设施工程竣工验收证书工程名称： 工程地点： 建设单位： 验收日期： 市政基础设施工程竣 工 验 收 证 书第1页共2页 市政施管5工程名称工程地点建设规模结构类型建设单位开工日期年 月 日勘察单位竣工日期年 月 日设计单位工期 （日历天）承包单位合同造价 （万元）监理单位施工造价 （万元）监督机构安监机构验收范围及数量：存在问题及处理意见：市政基础设施工程施工图交底记录编号： 市政施管8工程名称承包单位交底单位交底人接收单位接收人交底部位交底日期交底内容：会签栏参加单位参加人员 复核人： 记录人： 年 月 日市政基础设施工程施工组织设计交底记录编号： 市政施管9工程名

3、称承包单位交底单位交底人接收单位接收人交底部位交底日期交底内容：会签栏参加单位（部门）参加人员 复核人： 记录人： 年 月 日市政基础设施工程设计变更通知单编号： 市政施管12工程名称原施工图编号变更部位变更设计图号变更原因变更设计内容设计单位： （盖章）项目负责人：审核人：审定人：年 月 日备注： 市政基础设施记录设计变更审查记录编号： 市政施管13工程名称主持单位原施工图号主持人设计变更通知单编号审查日期年 月 日序号设计变更项目（内容）审查意见参加审查单位及人员承包单位技术负责人勘察单位项目负责人设计单位项目负责人监理单位项目总监建设单位项目负责人邀请单位参加人员复核人： 记录人： 年

4、月 日市政基础设施工程测量交接桩记录编号： 市政施管16工程名称主持单位交接单位接桩单位主持人交接桩日期年 月 日交接桩类别交桩范围交接桩内容编号交方测量成果现场复测结果结论附图或说明交接桩意见会签栏主持单位交桩单位接桩单位监理单位市政施管17市政基础设施工程施 工 总 结工程名称： 承包单位： 项目经理： 项目技术负责人： 项目安全负责人： 审批人： 审批日期： 年 月 日市政基础设施工程施 工 总 结第1页共 页 市政施管17工程名称工程地点建设规模结构类型建设单位勘察单位设计单位监理单位质监机构安监机构承包单位（盖章）资质等级及证书号承包单位法人代表承包单位技术负责人开工日期年 月 日竣

5、工日期年 月 日合同工期日历天实际工期日历天合同造价万元竣工造价万元质量目标竣工质量安全目标安全评价项目主要负责人职务姓名技术职称岗位职务资格证书号 项目经理技术负责人施工管理负责人施工安全负责人质量检查员材料员施工员第2页共 页 续市政施管17施工总结市政基础设施工程工 程 测 量 记 录工程名称： 325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司 市政施2桩号中 心 位 置标 高备注设计值实测值偏差设计（m）实测（m）偏差（mm）xyxyxy技术负责人： 测量人： 年 月 日市政基础设施工程混凝土浇注记录市政施17工程名称： 325国道（金山路随洞工业园）公路 承

6、包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司浇注部位天气情况气温 设计坍落度（）设计强度等级混凝土来源商混供应商合同号供料强度等级设计配合比试验单编号自拌设计配合比试验单编号混凝土配合比材料名称规格产地每立方用量（kg）每盘用量（kg）材料含水量（kg）实际每盘用量（kg）水泥沙子石子水外掺剂混凝土浇注量（m3）混凝土入模温度开始时间h min完成时间h min实测坍落度（）浇注过程中出现的问题及处理情况试块留置数量（组）编 号无见证标养有见证标养同条件养护取样人签名见证人签名技术负责人： 质检员： 施工员： 年 月 日市政基础设施工程施 工 日 记 市政施28.1工程名称：承包单位：项目负责人：记录

7、时间： 年 月 日至 年 月 日市政基础设施工程施 工 日 记市政施28.2工程名称： 325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司星期 天气： 风力： 风向： 最高气温： 最低气温： 工作人数记录技术负责人： 年 月 日市政基础设施工程压实度检查评定汇总表工程名称： 325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司 市政质检1工程部位里程桩号代表工程数量材料/ 结构层种类取样标高（m）标准密度（g/cm3）设计或标准值（%）应检点数检测点数合格点数合格率（%）备注起点止点评定依据根据中华人民共和国行业标准城市道路路基工程施工及验收规范（

8、cjj44）、市政道路工程质量检验评定标准（cjj1）、市政桥梁工程质量检验评定标准（cjj2）、市政排水管渠工程质量检验评定标准（cjj3）。监理单位检查评定意见：监理工程师（签名）： 年 月 日技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日市政基础设施工程混凝土/砂浆试块强度检查汇总表市政质检2工程名称：325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司 工程部位试验类型设计强度（mpa）配合比设计报告编号构件编号养护方法龄期（天）试验结果（mpa）验试编号备 注技术负责人： 工 质检员： 填表人： 年 月 日市政基础设施工程混凝土试块抗压纺度检查评定表工程名称：32

9、5国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司 市政质检3工程部位设计强度fcu，k=统计组数n=平均值mfcu=标准差sfcu=合格判断系数最小值fcu，min=评定数值评定结果备注1=2=0.9 fcu，k=0.95 fcu，k=1.15 fcu，k=mfcu1sfcu=2fcu，k=评定依据中华人民共和国国家标准混凝土强度检验评定标准gbj107评定结论监理工程师（签名）： 年 月 日技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日市政基础设施工程混凝土试块抗折（弯拉）强度检查评定表工程名称：325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司

10、市政质检4工程部位设计计算强度s（mpa）统计组数n平均值评定合格系数k强度均方差s+k评定结果备注评定依据及评定公式依据中华人民共和国国家标准水泥混凝土路面施工及验收规范（gbj97）及中华人民共和国行业标准公路工程质量检验评定标准（jtj071）。评定结论监理工程师（签名）： 年 月 日技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日市政基础设施工程砌筑砂浆试块抗压强度检查评定表工程名称：325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司 市政质检8序号工程部位设计强度等级对应立方体抗压强度f2（mpa）统计试块组数（n）各组强度平均值f2，m（mpa）最小一组平均值f

11、2，m（mpa）0.75 f2评定结果备注评定依据中华人民共和国国家标准砌体工程施工质量验收规范（gb50203）评定结论监理工程师（签名）： 年 月 日技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日市政基础设施工程道路弯沉检查评定表工程名称：325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司 市政质检6材料 / 结构层名称里程桩号及位置测点数n平均值标准差s保证系数z温度修正系数kt季节修正系数ks代表弯沉 r=+ktkszs设计弯沉sz结论起点止点评定依据参照公路工程质量检验评定标准（jtj071）评定结果监理工程师（签名）： 年 月 日技术负责人： 质检员： 填表人

12、： 年 月 日市政基础设施工程单位工程质量检查评定表市政质检13工程名称：325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司工程地点工程规模序号部位（工序）名称合格率（%）质量等级备注平均合格率（%）承包单位评定意见和质量等级（盖章）项目经理：承包单位技术负责人：年 月 日监理单位评定意见和质量等级 （盖章）总监理工程师： 年 月 日项目技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日市政基础设施工程部位质量检查评定表 市政质检14工程名称：325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司部位名称主要工程数量序号工序名称合格率（%）质量等级备注平均

13、合格率（%）承包单位评定意见和质量等级项目负责人：年 月 日监理单位评定意见和质量等级 总监理工程师： 年 月 日项目技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日市政基础设施工程工序质量检查评定表 市政质检15.1工程名称：325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司 共 页第 页部位名称工序名称主要工程数量桩号、位置序号检 查 项 目质 量 要 求质 量 情 况1234质量保证资料质量保证资料必须满足相关管理法规和质量标准的要求序号实 测 项 目规定值或允许偏差实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （）应检点数合 格点 数合格率（%）123456789101112

14、1314151234567承包单位自评意见项目负责人： 年 月 日监理意见监理工程师： 年 月 日平均合格率（%）评定等级技术负责人： 质检员： 填表人 ： 年 月 日市政基础设施工程工序质量检查评定续表市政质检15.2工程名称：325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司 共 页第 页序号实测项目规定值或允许偏差实测量或实测偏差值应检点数合格点数合格率（%）123456789101112131415技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日市政基础设施工程 附图市政质检17工程名称：325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司施工

15、部位附图名称技术负责人： 制图人： 年 月 日市政基础设施工程路肩质量检查评定表 市政质检21工程名称：325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司 共 页第 页部位名称主要工程数量桩号、位置序号检 查 项 目质 量 要 求质 量 情 况1gjj1-90第3.4.1条肩线必须直顺，表面必须平整，不得有阻水现象。质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。序号实 测 项 目规定值或允许偏差（）实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （）应检查点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151617181压实度轻击90%2宽 度不小于设计3横 坡

16、+1%承包单位自评意见项目负责人： 年 月 日监理意见监理工程师： 年 月 日平均合格率（%）评定等级技术负责人： 质检员： 填表人 ： 年 月 日市政基础设施工程边沟、边坡质量检查评定表 市政质检22 工程名称：325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司 共 页第 页部位名称主要工程数量桩号、位置序号检 查 项 目质 量 要 求质 量 情 况1gjj1-90第3.5.1条边坡必须平整、坚实、稳定、严禁贴坡。2第3.5.2条边沟上口线应整齐、直顺、沟底应平整，边沟排水应畅顺。质 保 资 料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。序号实 测 项 目规定值或允许偏差（

17、）实 测 值 或 实 测 偏 差 值 （）应检查点数合格点数合格率（%）1234567891011121314151617181边坡坡度不小于设计2沟底高程0；303沟 底 宽不小于设计承包单位自评意见项目负责人： 年 月 日监理意见监理工程师： 年 月 日平均合格率（%）评定等级技术负责人： 质检员： 填表人 ： 年 月 日市政基础设施工程水泥混凝土面层质量检查评定表市政质检23工程名称：325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司 共 页第 页部位名称桩号、位置主要工程数量序号检查项目cjj1-90质 量 要 求质量情况1第5.1.1条模板必须支立牢固，不得倾

18、倒、漏浆。2第5.1.2条板面边角应整齐，不得有大于0.3mm的裂缝。并不得有石子外露和浮浆、脱皮、印痕、积水等现象。3第5.1.3条伸缩缝必须垂直，缝内不得有杂物。伸缩必须全部贯通，传力杆必须与缝面垂直。4第5.1.4条切缝直线段应线直，曲线段应弯顺，不得有夹缝，灌缝不得漏缝。质保资料必须符合相关管理法规和质量标准的要求。序号实测项目规定值或允许偏差（）实 测 值 或 实 测 值 偏 差（）应检点数合格点数合格率%123456789101支模直顺度52高程+53水泥混凝土抗压强度不低于设计4抗折强度不低于设计5厚 度+20；56平 整 度57相邻板高差38宽 度209中线高程+2010横 坡+10且不大于+0.3%11纵缝直顺1012横缝直顺1013蜂窝麻面面积2%14井框与路面高差3承包单位自评意见项目负责人：年 月 日监理意见监理工程师：年 月 日平均合格率（%）评定等级技术负责人： 质检员： 填表人： 年 月 日市政基础设施工程侧石、缘石、质量检查评定表市政质检25 工程名称：325国道（金山路随洞工业园）公路 承包单位： 阳江市第一建筑集团有限公司 共 页第 页部位名称主要工程数量桩号、位置序号检 查 项 目质 量 要