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文档简介

1、医疗机构设置可行性报告1、基本情况：申请人姓名 ，性别 ，年龄岁，医师级别 执业医师 ，职称 医师 ，执业类别： 口腔 ，专业 口腔科 。身份证号码：。选址：市街号。拟设机构名称 牙科诊所 ，服务方式 门诊服务 。2、拟设医疗机构法定代表人（负责人）个人专业履历：从2001年5月起在老年医院口腔科工作，现已辞去该医院工作，自行开办牙科诊所。3、所在地周围人口概况、医疗机构（医院、社区卫生服务机构、诊所）分布情况，医疗服务需要分析。所选地点周围住宅小区居民、外人人员等1.5万人，该址周围500米范围内无国有医院和社区卫生服务中心，100米内无社区卫生服务站，只有中医门诊部1家。居民口腔常见病，多

2、发病的诊疗半径较园。对开展口腔基本医疗及预防保健服务有较强烈的需求。本人认为在此开设一家口腔诊所是可行的。4、医疗机构功能、服务半径与周围其他医疗机构的关系和影响：本诊所开设后可为周围500米范围内的居民和流动人口提供基本的口腔医疗服务，可作为国有医疗机构、社区卫生服务机构诊疗工作的必要补充。5、拟设医疗机构仪器、设备配备情况：按医疗机构基本标准的要求及内科诊疗常规技术的要求配备：光固化灯、超声洁治器、空气净化设备、高压灭菌设备、氧气瓶、开口器等急救设备等。6、资金来源、投资方式、投资总额、注册资本及资信证明： 资金来源主要自筹，预计投入约8万元，其中固定资产（含房屋及装修）约5万元，流动资金

3、3万元。可提供银行出具的存款证明。7、拟设医疗机构人员情况（包括医师、护士、检验、药剂人员）：姓名性别专业类别科目资格毕业院校原执业单位女口腔口腔执业医师医院医院女护理护理执业护士学院医院设置单位（签章）：牙科诊所申请设置人：申请日期： 年 月 日医疗机构设置选址报告卫生局：本单位（本人）符合申办医疗机构设置的条件，根据医疗机构管理条例、医疗机构基本标准规定，现已选好执业地址，选址情况报告如下：拟设置医疗机构名称： 牙科诊所 ；拟设置医疗机构地址：街号。一、机构选址的依据： 医疗机构管理条例、医疗机构基本标准规定以及医疗机构设置条件的要求，符合医疗机构设置规划。 二、选址与所在地区的环境和公用设施情况：距离本地址500米内无国有医院和社区卫生服务中心，200米内无卫生院，100米内无社区卫生服务站。本诊所设置后可以作为公立医疗机构的补充，为周边居民提供基本的内科诊疗服务。 三、选址与周围托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位布局的关系：相邻25米内无托幼儿机构、中心学校、食品生产经营单位，符合卫生要求 四、选址建筑面积和使用面积：建筑面积75平方米，使用面积

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